韓栓柱　王世明　張雁鵬

[摘要] 隨著老齡化進(jìn)程的發(fā)展，老年急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的研究不斷受到關(guān)注。ABP具有起病隱匿、病因復(fù)雜、病死率高等特點(diǎn)，由于常合并多種基礎(chǔ)疾病，治療風(fēng)險(xiǎn)大，目前臨床上針對(duì)老年人群的治療觀念仍不一致，在治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面仍存在爭(zhēng)議。本文就近來(lái)有關(guān)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究作一綜述，為老年ABP臨床治療提供參考和依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 老年；急性膽源性胰腺炎；治療方式；手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）31-0165-04

隨著衛(wèi)生條件和醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及保健意識(shí)的增強(qiáng)，人類(lèi)壽命普遍延長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)2014 年老齡人口比例達(dá)到 9.18%，已進(jìn)入老齡化社會(huì)。老年急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的研究和治療不斷受到關(guān)注，國(guó)內(nèi)膽源性胰腺炎發(fā)病率占胰腺炎總體發(fā)病率的50%以上[1]，由于老年人機(jī)體器官功能退化，常合并多種基礎(chǔ)疾病，并發(fā)癥多，治療風(fēng)險(xiǎn)大，重癥患者病死率達(dá)20%～40%[2]，面對(duì)各種治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇常難以抉擇。目前針對(duì)老年急性膽源性胰腺炎患者尚無(wú)明確的指南推薦，現(xiàn)有老年膽源性胰腺炎診治依據(jù)較少，本文就老年膽源性胰腺炎診治的相關(guān)研究作一綜述。

1 發(fā)病因素

因膽道因素引起的胰腺炎稱(chēng)為急性膽源性胰腺炎，其中以膽道結(jié)石居多。通常老年人合并代謝及心腦血管等疾病，飲食多忌油膩而以清淡為主，膽道系統(tǒng)利用率差，許多長(zhǎng)期口服藥物需通過(guò)膽道代謝，導(dǎo)致老年人膽石癥的發(fā)病率提高，而且與年齡呈正相關(guān)[3]。有研究認(rèn)為90%的膽源性胰腺炎患者糞便中有膽石存在，而無(wú)膽石癥的胰腺炎患者中僅10%左右患者糞便中發(fā)現(xiàn)膽石存在[4]，膽道結(jié)石的多發(fā)及持續(xù)存在增加老年人患病的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明相比直徑較大的結(jié)石，微小結(jié)石在排出過(guò)程中引起膽管或壺腹部一過(guò)性阻塞，造成胰液的排出受阻而誘發(fā)胰腺炎更多見(jiàn)，更好地解釋一些老年人特發(fā)性胰腺炎的病因。除膽石癥外，老年ABP病因還可見(jiàn)于膽管系統(tǒng)感染、蛔蟲(chóng)、息肉及膽管和壺腹部腫瘤等病變，老年人發(fā)病因素的多樣性也增加了我們臨床診治的困難。

2診斷方法

人口老齡化使心腦血管、老年癡呆等疾病的發(fā)病率增加，膽源性胰腺炎也同樣隨之增多。老年ABP患者發(fā)病時(shí)由于機(jī)體疼痛敏感性及反應(yīng)性下降，常起病隱匿、臨床癥狀不典型、病情進(jìn)展快，給診斷和治療帶來(lái)極大困難，因此需要快速作出正確診斷和病情評(píng)估，尤其對(duì)于重癥患者。在影像學(xué)檢查方面，腹腔由于炎性刺激常常發(fā)生腸蠕動(dòng)減慢而產(chǎn)生腸道積氣，減弱腹部彩超、腹部CT的準(zhǔn)確性，特別是在發(fā)病的48 h內(nèi)，不能及時(shí)作出診斷和治療時(shí)機(jī)的判斷，增加診治的難度。在治療中及時(shí)了解有無(wú)膽道梗阻至關(guān)重要，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)胰腺炎指南推薦MRCP不僅可以無(wú)創(chuàng)顯示胰膽管的病理改變，而且可以顯示膽道解剖變異，為后續(xù)手術(shù)提供參照，可廣泛應(yīng)用于老年ABP患者。ERCP作為檢查手段在ABP診斷中使用率不斷下降，但在馬躍虎等[5]研究中發(fā)現(xiàn)，在了解梗阻水平及病因時(shí)，MRCP的診斷率明顯高于N-MSCTCP，但對(duì)于膽道微小結(jié)石如直徑<3 mm時(shí)常難以顯示，結(jié)合T1WI檢出率達(dá)91.1%，同時(shí)對(duì)于腫瘤性病變引起的梗阻及腫瘤轉(zhuǎn)移情況的了解存在不足。當(dāng)然對(duì)于條件具備的地區(qū)可使用超聲內(nèi)鏡，它的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)的同時(shí)對(duì)5 mm以下微小結(jié)石敏感性更高[6]，可作為MRCP無(wú)法判斷時(shí)的補(bǔ)充。研究表明高齡、ALT、HTG升高是膽源性胰腺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于對(duì)病情進(jìn)行早期評(píng)估[7]。但也存在白細(xì)胞計(jì)數(shù)反應(yīng)低下、血淀粉酶和尿淀粉酶指標(biāo)與病情不呈正相關(guān)等問(wèn)題，現(xiàn)有手段在老年ABP中常常受到一定的限制，因此我們?cè)谠\斷中應(yīng)選擇無(wú)創(chuàng)、敏感性高、特異性好的方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，采取多種措施提高診斷率，對(duì)不同階段的病情作出準(zhǔn)確判斷。

3內(nèi)鏡治療

老年ABP患者入院后常為危急重癥，加之基礎(chǔ)病多、手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥和病死率高等特點(diǎn)極易造成家屬放棄手術(shù)治療[8]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究主張對(duì)重癥老年人群進(jìn)行逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及在其基礎(chǔ)之上的十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流、膽道支架植入、鏡下取石及碎石等治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、迅速解除癥狀等優(yōu)勢(shì)，在膽道或胰腺疾病治療中已成為優(yōu)選方法[9]。從發(fā)病機(jī)制上講，該病治療重點(diǎn)在于解除膽道梗阻，研究表明[10]膽源性胰腺炎嚴(yán)重程度與梗阻時(shí)間呈正相關(guān)，超過(guò)48 h胰腺病變將發(fā)生不可逆改變。老年ABP的內(nèi)鏡治療既能迅速取出膽道結(jié)石，通暢引流，阻斷病情的重癥化，減少手術(shù)帶來(lái)的雙重打擊，也能在治療中對(duì)合并膽總管結(jié)石、膽道狹窄、晚期膽胰管腫瘤者進(jìn)行相應(yīng)處理。倪幫高等[11]對(duì)比41例老年ABP早期（72 h內(nèi)）行ERCP及EST與非內(nèi)鏡治療結(jié)果：輕型ABP內(nèi)鏡組平均住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（10.3±2.3）d及6.5%，明顯低于非內(nèi)鏡組（15.4±2.2）d及12.2%；重型ABP觀察組腹痛緩解天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率分別為（4.5±0.8）d及10.5%，明顯低于非內(nèi)鏡組的（8.4±1.6）d及34.5%，同時(shí)內(nèi)鏡組未發(fā)生與內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥。

自ERCP應(yīng)用于膽源性胰腺炎以來(lái)就因操作本身的并發(fā)癥而受到質(zhì)疑，在胰腺炎早期，腸道處于炎性水腫期，容易發(fā)生穿孔，操作中氣體壓力過(guò)高或?qū)Ыz誤入胰管誘發(fā)或加重胰腺炎，除此之外還有心律失常、腎功能不全、誤吸等老年人特有的并發(fā)癥發(fā)生。雖然研究證實(shí)ERCP可以在老年甚至高齡人群中安全有效進(jìn)行，但死亡率及并發(fā)癥不容忽視。Ukkonen等[12]對(duì)480例老年患者（65～97歲）進(jìn)行連續(xù)5年的前瞻性研究，對(duì)研究期間行531次ERCP治療過(guò)程中并發(fā)癥等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，其中包括胰腺炎、膽道出血、十二指腸穿孔，內(nèi)鏡相關(guān)死亡率為0。國(guó)內(nèi)劉煉煉等[10]報(bào)道80例（年齡>80歲）ABP患者進(jìn)行ERCP+EST+ENBD或膽道支架植入治療，結(jié)果顯示內(nèi)鏡成功率為95%，4例因無(wú)法找到乳頭開(kāi)口選擇手術(shù)治療，平均住院時(shí)間8.37 d，其中各有3例發(fā)生一過(guò)性胰腺炎和心律失常，1例因重癥膽管炎并發(fā)肺部感染死亡，認(rèn)為內(nèi)鏡在高齡中應(yīng)用安全有效。內(nèi)鏡治療雖然費(fèi)用昂貴，但這一理念在臨床中越來(lái)越得到接受，在老年患者中使用仍需謹(jǐn)慎，做好術(shù)中及術(shù)后檢測(cè)和預(yù)防并發(fā)癥。

4介入穿刺引流治療

在放射或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝行膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）主要應(yīng)用于高齡急性重癥膽囊炎，逐漸被引用到膽源性胰腺炎，是目前高危重癥患者治療方法的補(bǔ)充，可以迅速緩解病情，并為后續(xù)手術(shù)及其他操作提供治療時(shí)機(jī)。沈光貴等[13]回顧連續(xù)3年收治的23例重癥急性膽源性胰腺炎行PTGBD治療的資料，對(duì)比穿刺前及置管第3日相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況，AMY、CRP、PCT、WBC、APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)改善明顯，其中穿刺失敗及引流不暢發(fā)生率為9.5%，膽漏發(fā)生率為4.8%，無(wú)腸道損傷發(fā)生。曹建華等[14]將63例老年ABP患者在中西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上根據(jù)是否采用PTGBD分為兩組，穿刺組在癥狀緩解、胃腸功能恢復(fù)、生化指標(biāo)恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)于醫(yī)療基礎(chǔ)條件差的地方或不能耐受其他治療方式的老年危重癥患者不失為一種迅速緩解病情的選擇[15]。

5 膽囊切除的必要性

1909年Opie等[16]提出膽管和胰管“共同通道”學(xué)說(shuō)，隨后又有人提出“膽石游走”及“腸胰反流”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為結(jié)石排出過(guò)程中的Vater壺腹嵌頓、膽汁反流、感染等因素誘發(fā)急性胰腺炎，但是缺乏臨床和試驗(yàn)證據(jù)。合并膽囊結(jié)石患者行膽囊切除不僅可以減少ABP復(fù)發(fā)，同時(shí)也降低老年人膽囊癌發(fā)生率[17]。針對(duì)輕度膽源性胰腺炎，荷蘭23家醫(yī)院的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明早期膽囊切除使膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)率從16.9%降低至4.7%，如果不及時(shí)行膽囊切除不僅造成疾病進(jìn)一步加重，而且加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。

6 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

由于老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，耐受性差，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是許多學(xué)者爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，目前許多報(bào)道認(rèn)為早期解除病因，能阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。如最近一項(xiàng)Meta分析顯示對(duì)于輕度ABP早期（48 h內(nèi)）進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全有效[19]，并發(fā)癥發(fā)生率與延遲膽囊切除術(shù)相同[20]。余碩等[21]將60名老年ABP患者根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為兩組，24～48 h內(nèi)手術(shù)的患者為觀察組，把入院后先行保守治療待病情穩(wěn)定后2～4周內(nèi)行手術(shù)治療作為對(duì)照組，研究結(jié)果顯示與對(duì)照組相比觀察組住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也顯著降低；而陳哲等[22]回顧88例老年ABP患者治療結(jié)果資料，認(rèn)為老年ABP病情初期多可采取保守治療，對(duì)于明顯膽道梗阻者通常先引流，待病情平穩(wěn)后及時(shí)手術(shù)。老年ABP患者采取延期手術(shù)可能提高臨床安全性，但是我們不能保證延期手術(shù)的效果，可能會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)該以安全為前提，給予積極對(duì)癥支持治療，提高耐受性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以早期解除病因?yàn)樵瓌t，適時(shí)選擇個(gè)體化的手術(shù)時(shí)機(jī)。

7手術(shù)方式的選擇

由于老年ABP 病因及發(fā)病機(jī)制有其本身的特殊性，治療上亦不同于一般的胰腺炎。傳統(tǒng)手術(shù)如開(kāi)腹行膽囊切除、膽道探查、膽囊造瘺、胰腺包膜切開(kāi)減壓等在臨床中仍占有一定的比例，而且是許多復(fù)雜病例治愈的最后屏障。但隨著腹腔鏡技術(shù)在老年膽石癥患者中的廣泛應(yīng)用及其安全性和優(yōu)勢(shì)的肯定，逐步應(yīng)用于膽源性胰腺炎患者，并且聯(lián)合十二指腸鏡或膽道鏡實(shí)現(xiàn)兩鏡或三鏡的結(jié)合，最大程度發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，更加符合現(xiàn)代膽源性胰腺炎病因治療和防止復(fù)發(fā)的觀念。何沙等[23]報(bào)道通過(guò)對(duì)比腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合十二指腸鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療118例急性膽源性胰腺炎效果，內(nèi)鏡組治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)低，值得臨床推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)老年ABP手術(shù)治療原則應(yīng)盡量選擇操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的術(shù)式。ABP診治觀念的不斷更新，在兼顧胰腺炎病情輕重及膽道梗阻的同時(shí)，將ABP分為四型：輕型梗阻型、輕型非梗阻型、重型梗阻型、重型非梗阻型[24]，這也為手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。對(duì)于輕型膽源性胰腺炎可早期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)或同時(shí)行膽道鏡探查取石膽管引流術(shù)，對(duì)于老年重型梗阻型ABP而言，可采用序貫治療即在早期行ERCP+EST或其他微創(chuàng)方式，早期解除病因，待病情平穩(wěn)后行腹腔鏡膽囊切除或膽道探查術(shù)。

8小結(jié)與展望

老年ABP病因多樣，病情危重復(fù)雜，診斷上更加注重?zé)o創(chuàng)性、病因判斷和病情評(píng)估，內(nèi)鏡和微創(chuàng)治療早期解除病因的觀念在老年ABP中逐漸得到認(rèn)可，在適合內(nèi)鏡治療的人群選擇及并發(fā)癥方面仍需要進(jìn)一步的臨床研究。由于各地醫(yī)療水平不同，手術(shù)方式及時(shí)機(jī)選擇方面仍存在較大差異，不僅關(guān)系到患者的預(yù)后，也關(guān)系到能否降低住院周期、復(fù)發(fā)率、醫(yī)療費(fèi)用、贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題[25]。輕型膽源性胰腺炎選擇早期行腹腔鏡及相關(guān)微創(chuàng)治療已達(dá)成臨床共識(shí)，對(duì)于重型患者的研究仍存在不足，如老年重癥ABP治療中未進(jìn)行分型研究，手術(shù)方式及治療時(shí)機(jī)研究可比性差。隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和廣泛應(yīng)用，在胰腺炎基礎(chǔ)治療和護(hù)理水平提高的前提下，老年急性膽源性胰腺炎的診療必將逐步規(guī)范和完善。

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（收稿日期：2016-08-31）