戴一?！≮w玲玲　章敏　洪汝蛟　周成

[摘要] 目的 探討女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的相關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)問題并采取應(yīng)對措施，以提高導(dǎo)尿成功率，降低導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)。 方法 采用質(zhì)性研究的內(nèi)容分析法，通過訪談并現(xiàn)場檢視護(hù)士對女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿操作過程，形成文字資料并進(jìn)行分析、歸納，查找導(dǎo)尿過程中的臨床風(fēng)險(xiǎn)問題，制定護(hù)理對策，比較實(shí)施護(hù)理對策前后患兒導(dǎo)尿成功率和相關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生情況。 結(jié)果 實(shí)施新護(hù)理對策后，患兒首次導(dǎo)尿成功率由83.2%提高到91.5%（χ2=4.190，P=0.041）；未發(fā)生導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題。 結(jié)論 進(jìn)行導(dǎo)尿的一體化培訓(xùn)和導(dǎo)尿操作實(shí)踐的風(fēng)險(xiǎn)管理是提高導(dǎo)尿成功率，降低導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)的保證。

[關(guān)鍵詞] 女性嬰幼兒；氣囊導(dǎo)尿管；導(dǎo)尿；風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0140-04

氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿是常用護(hù)理操作技術(shù)，因其操作簡單、易于固定等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐[1]。但由于氣囊導(dǎo)尿管結(jié)構(gòu)的特殊，導(dǎo)尿操作中仍然會(huì)存在一些風(fēng)險(xiǎn)[2]。女性嬰幼兒由于尿道解剖生理特點(diǎn)及導(dǎo)尿時(shí)不易配合等[3]，導(dǎo)尿過程中會(huì)遇到更多臨床風(fēng)險(xiǎn)問題[4]。本文采用質(zhì)性研究的內(nèi)容分析法[5]，通過訪談并現(xiàn)場檢視護(hù)士對女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿操作，深入了解導(dǎo)尿過程中的臨床風(fēng)險(xiǎn)問題，采取有效措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究以達(dá)到質(zhì)性資料飽和為原則，確定我科9名護(hù)士作為導(dǎo)尿操作人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作3年及以上；（2）經(jīng)嚴(yán)格導(dǎo)尿操作培訓(xùn)并考核合格；（3）導(dǎo)尿操作熟練并有應(yīng)急應(yīng)對能力的護(hù)士；（3）自愿參加本研究。其中護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師各3名；年齡23～35歲；均為女性；工作年限3～14年。病例選擇：分別選取2014年1～12月及2015年1～12月在我科住院的尿路感染需膀胱逆行造影行氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的女性嬰幼兒125例（對照組）、141例（研究組），年齡1個(gè)月～3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有導(dǎo)尿指征并有導(dǎo)尿醫(yī)囑；（2）無導(dǎo)尿禁忌證；（3）患兒家長自愿參與并簽署知情同意書；（4）除外尿道或外陰畸形影響研究結(jié)果者。兩組病例年齡、病情基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 質(zhì)性研究方法

采用質(zhì)性研究的內(nèi)容分析法，向?qū)虿僮髯o(hù)士說明目的和意義，征得同意，檢視其導(dǎo)尿操作全過程，操作完畢選擇安靜的房間，在自然情景下，根據(jù)預(yù)先擬定的提綱進(jìn)行開放式提問[6]：（1）此次導(dǎo)尿操作的感受；（2）導(dǎo)尿操作順利的程度；（3）遇到的困難和可能的原因；（4）進(jìn)行了哪些處理及結(jié)果，然后適時(shí)予以追問，隨時(shí)記錄或錄音，形成文字文件，對所獲得的資料進(jìn)行歸納和分析，9名護(hù)士反映的問題相似：尿道口查找困難、誤入陰道、導(dǎo)尿時(shí)難以準(zhǔn)確判斷氣囊完全進(jìn)入膀胱、意外拔管、肢體損傷是女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿常見的風(fēng)險(xiǎn)問題；對女性嬰幼兒尿道解剖生理特點(diǎn)不熟悉、導(dǎo)尿理論與實(shí)踐脫節(jié)，導(dǎo)尿操作培訓(xùn)不到位及嬰幼兒導(dǎo)尿時(shí)不能很好配合是主要影響因素。鑒于上述問題采取護(hù)理對策，比較實(shí)施護(hù)理對策前后患兒導(dǎo)尿成功率和相關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生情況。

1.3 護(hù)理對策

1.3.1 改變導(dǎo)尿培訓(xùn)方式方法，進(jìn)行導(dǎo)尿的一體化培訓(xùn) 改變以往直接導(dǎo)尿操作帶教的方式，即進(jìn)行理論培訓(xùn)、導(dǎo)尿操作觀摩、模擬練習(xí)、考核、獨(dú)立導(dǎo)尿操作前跟進(jìn)等一體化培訓(xùn)。（1）理論培訓(xùn)：①由護(hù)士長或科室總帶教老師統(tǒng)一進(jìn)行理論授課，在常規(guī)理論講解基礎(chǔ)上，加用圖示強(qiáng)調(diào)女性嬰幼兒外陰結(jié)構(gòu)、尿道特點(diǎn)、尿道外口正確位置及與陰道解剖關(guān)系、可能的異常；②展示氣囊導(dǎo)尿管特殊結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)和存在的風(fēng)險(xiǎn)；③由護(hù)士長統(tǒng)一擬定測評試卷，測評結(jié)果納入季度考核。（2）導(dǎo)尿操作培訓(xùn)：①導(dǎo)尿操作觀摩：改變單方面給護(hù)士灌輸操作規(guī)程和要求，即在示范操作的同時(shí)采取讓護(hù)士參與討論導(dǎo)尿操作過程、分解導(dǎo)尿操作步驟、分析操作風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并自提防范措施的“互動(dòng)”模式[7]；②模擬練習(xí)：設(shè)立互助學(xué)習(xí)小組，利用導(dǎo)尿模具一一練習(xí)，安排組長收集問題，并進(jìn)行直面問題的小組間討論，擬定最好的操作方法；設(shè)置導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)情景模擬[8]，有意識進(jìn)行導(dǎo)尿技能訓(xùn)練；③首次導(dǎo)尿操作跟進(jìn)與鞏固：護(hù)士首次導(dǎo)尿操作，帶教老師跟進(jìn)操作全過程，觀察其操作熟練程度，給予指導(dǎo)、把關(guān)，有目的地向其提問導(dǎo)尿操作中意外情況的處理，通過答話測試其導(dǎo)尿技巧掌握程度[9]，同時(shí)要求護(hù)士提出疑問，由帶教老師回答并講解。經(jīng)反復(fù)提問、講解、示范及操作實(shí)踐，直至能熟練掌握導(dǎo)尿技術(shù)并考核合格。

1.3.2 導(dǎo)尿操作實(shí)踐的風(fēng)險(xiǎn)管理 （1）導(dǎo)尿操作前預(yù)檢與評估 檢查患兒外陰形狀，注意是否存在外陰畸形、小陰唇粘連等致導(dǎo)尿插管困難的因素，并試找尿道口，對存在難點(diǎn)、疑點(diǎn)病例大家提前商討，做好特殊準(zhǔn)備；評估患兒配合能力，予溝通、安撫；在導(dǎo)尿工作準(zhǔn)備就緒后，再讓患兒取臥位，避免過久臥床引起緊張，對配合能力差的患兒安排護(hù)士協(xié)助固定肢體。（2）導(dǎo)尿操作風(fēng)險(xiǎn)排查與應(yīng)對 根據(jù)收集的問題，以點(diǎn)帶面，利用典型導(dǎo)尿失敗案例，結(jié)合女性嬰幼兒尿道特點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)尿操作風(fēng)險(xiǎn)排查與應(yīng)對。①尿道口查找困難：女性嬰兒存在的處女膜傘，個(gè)別患兒外陰肥厚等致尿道口難以辨認(rèn)，另外尿道口上方存在的淺窩易被誤認(rèn)為尿道口等均增加尿道口查找難度，致首次導(dǎo)尿失敗、重插。由此，提出準(zhǔn)確查找尿道口的技巧：將小陰唇向兩側(cè)外上方向分開，充分暴露陰道前庭，根據(jù)尿道解剖生理特征[10]，借助消毒棉球下拉的力量使尿道口分開并減慢速度有意辨認(rèn)查找尿道口[11]；按壓膀胱，觀察尿液流出處即尿道口位置所在；對于存在處女膜傘的患兒用導(dǎo)尿管撥開處女膜，從處女膜傘上方試探找準(zhǔn)尿道口[12]；小陰唇粘連患兒尿道口查找技巧[13]：部分粘連的患兒，可以持導(dǎo)尿管直接從粘連的縫隙入口繞道進(jìn)入尿道口，或進(jìn)行適當(dāng)手法分離，即先用消毒液浸濕再用蚊式鉗將小陰唇分離以暴露尿道口再導(dǎo)尿插管；對小陰唇完全粘連致陰道前庭全部被遮蓋的患兒，需外科手術(shù)分離暴露尿道口后再進(jìn)行導(dǎo)尿操作。②誤入陰道：1周歲以下的女嬰尿道口較隱蔽，而且與陰道口距離接近[14]，再加上患兒躁動(dòng)，導(dǎo)尿時(shí)易誤入陰道。建議：導(dǎo)尿插管前必須找準(zhǔn)尿道口，根據(jù)平臥位尿道外口至膀胱的方向是向下向后[15]，因此，導(dǎo)尿插管時(shí)鎖定尿道外口位置，握筆式持尿管，保證尿管頭端先向下呈90°對準(zhǔn)尿道口置入后再平行滑入膀胱；持導(dǎo)尿管時(shí)保持頭端長度合適，避免太長彎曲滑入陰道；以陰道為標(biāo)志即先找到陰道口，由助手持無菌棉簽輕輕堵住陰道口，操作者持導(dǎo)尿管在棉簽上方找準(zhǔn)尿道口插入。這樣，以棉簽作為陰道標(biāo)志，方便尿道口查找，又可以避免導(dǎo)尿管誤入陰道。③導(dǎo)尿時(shí)難以準(zhǔn)確判斷氣囊完全進(jìn)入膀胱：鑒于氣囊導(dǎo)尿管的特點(diǎn)，氣囊一般位于距離導(dǎo)尿管前端 3～5 cm 處[16]，因此，見尿再插入5 cm[17]，是判斷氣囊完全進(jìn)入膀胱的標(biāo)準(zhǔn)，但導(dǎo)尿時(shí)常因外陰消毒刺激或哭鬧等引起排尿，大部分嬰幼兒導(dǎo)尿時(shí)不能立即見到尿液排出，而且目前導(dǎo)尿管沒有刻度標(biāo)注，致無法準(zhǔn)確判斷導(dǎo)尿管插入深度，常規(guī)方法是經(jīng)驗(yàn)性地插入較長尿管[18]，氣囊注水后往外牽拉尿管直至有阻力[19]。但嬰幼兒膀胱容積小，特別對于存在輸尿管擴(kuò)張或反流等尿路畸形的患兒，盲目插入尿管過長，易致尿管進(jìn)入輸尿管或腎盂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。由此提醒：必須根據(jù)女性嬰幼兒尿道長度參數(shù)特點(diǎn)[20]，用目測法插入合適長度，抬高患兒肩背部稍等片刻，見尿再插入5 cm，保證安全。④意外拔管：患兒好動(dòng)、活動(dòng)度大，導(dǎo)尿后躁動(dòng)或?qū)蚬芄潭ú煌?，致意外拔管。因此，予加固?dǎo)尿管固定方法即在常規(guī)方法固定的同時(shí)加用寬膠帶將導(dǎo)尿管在大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行二次固定[21]；導(dǎo)尿后指導(dǎo)家長看護(hù)患兒、保護(hù)管道的方法，對躁動(dòng)不安，存在自行拔管隱患的患兒予適當(dāng)約束。⑤肢體損傷：女性導(dǎo)尿體位常規(guī)是仰臥兩腿屈膝外展[22]，由于患兒不能很好配合，需采取強(qiáng)迫體位，外力強(qiáng)行按壓使雙大腿屈曲外展，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)或肢體損傷。由此提示：女性嬰幼兒導(dǎo)尿宜取自然仰臥雙下肢外展，不建議屈膝。

1.4 觀察指標(biāo)

以首次導(dǎo)尿成功率和導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生率為觀察指標(biāo)[23]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fishers確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒導(dǎo)尿成功率比較

采取干預(yù)措施后患兒首次導(dǎo)尿成功率由83.2%（104/125）提高到91.5%（129/141），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.190，P=0.041）。

2.2 兩組患兒導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題比較

研究組未出現(xiàn)導(dǎo)尿相關(guān)問題病例，對照組出現(xiàn)導(dǎo)尿相關(guān)問題6例（P=0.01，F(xiàn)isher確切概率法），其中導(dǎo)尿時(shí)誤入陰道3例，誤入腎盂2例，自行拔管1例。

3 討論

導(dǎo)尿是一種侵入性操作，氣囊導(dǎo)尿管由于其結(jié)構(gòu)特殊，操作過程中會(huì)出現(xiàn)更多臨床風(fēng)險(xiǎn)問題，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證導(dǎo)尿安全是本文研究的宗旨。質(zhì)性研究是通過分析研究對象的原始資料發(fā)現(xiàn)問題的共性和內(nèi)涵[24]、找出問題癥結(jié)并解決的一種方法。本文利用質(zhì)性研究的內(nèi)容分析法，通過非結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合現(xiàn)場檢視護(hù)士對女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿操作的每個(gè)環(huán)節(jié)，深入剖析、總結(jié)導(dǎo)尿中的實(shí)質(zhì)性臨床風(fēng)險(xiǎn)問題及影響因素，為采取切實(shí)可行的措施提供依據(jù)。

結(jié)果顯示：采取干預(yù)措施后患兒首次導(dǎo)尿成功率由83.2%提高到91.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.190，P=0.041），未發(fā)生導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題，證明新的干預(yù)措施有效。導(dǎo)尿操作前的預(yù)檢、評估，特別是對存在導(dǎo)尿困難史或尿道口異常等特殊患兒的集體討論，可以事先擬定對策，為針對性選擇導(dǎo)尿管和操作人員、操作方法和幫助操作者對導(dǎo)尿插管技巧的把握提供依據(jù)，以最佳狀態(tài)完成導(dǎo)尿操作，保證導(dǎo)尿成功；導(dǎo)尿操作的一體化培訓(xùn)和導(dǎo)尿操作實(shí)踐的風(fēng)險(xiǎn)管理，特別是在有一定導(dǎo)尿?qū)嶋H操作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行圖文并茂的集中理論知識授課，讓大家不僅鞏固了理論，也理清了導(dǎo)尿思路，真正使理論實(shí)踐融為一體，保證護(hù)士導(dǎo)尿操作更熟練、準(zhǔn)確；導(dǎo)尿操作中風(fēng)險(xiǎn)排查與應(yīng)對、自提防范措施的“互動(dòng)”導(dǎo)尿操作觀摩及導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)仿真模擬情景的設(shè)置，使導(dǎo)尿操作更加形象、生動(dòng)，便于記憶，過程中大家還可以相互對照、取長補(bǔ)短，提高了護(hù)士對氣囊導(dǎo)尿管結(jié)構(gòu)的認(rèn)識、導(dǎo)尿操作技能[25]、導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識和能力，保證護(hù)士在今后的導(dǎo)尿操作中自覺堅(jiān)持規(guī)范每個(gè)操作動(dòng)作，預(yù)防為主，靈活應(yīng)對，有效提高導(dǎo)尿成功率，減少導(dǎo)尿相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。

質(zhì)性研究給我們的啟示：注重人人之間相互影響和自然的現(xiàn)場情景及“透過現(xiàn)象看本質(zhì)”即質(zhì)性研究本身的內(nèi)涵所在。因此，研究者必須身臨其境，仔細(xì)傾聽，準(zhǔn)確收集、記錄原始資料，捕捉最能表達(dá)的關(guān)鍵點(diǎn)，得出正確結(jié)果，保證質(zhì)性數(shù)據(jù)精準(zhǔn)；本文集質(zhì)性研究和風(fēng)險(xiǎn)管理于一體，利用質(zhì)性研究直面原因的特點(diǎn)，挖掘女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿相關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)問題，尋找個(gè)人及管理架構(gòu)存在的問題，預(yù)見高危因素，尋找最安全方法，避免或杜絕風(fēng)險(xiǎn)再現(xiàn)，使質(zhì)性研究和風(fēng)險(xiǎn)管理有機(jī)結(jié)合；另外，在質(zhì)性研究時(shí)必須及時(shí)跟進(jìn)，采取的措施既要結(jié)合實(shí)際，基于循證的安全，又要融入創(chuàng)新思維，使質(zhì)性研究得到升華。

本文對女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿相關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行了闡述，使我們進(jìn)一步意識到：氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿是集解剖生理、技術(shù)操作、臨床及心理護(hù)理等多種知識為一體的綜合性護(hù)理工作，臨床護(hù)理人員不僅需具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟知女性嬰幼兒尿道特點(diǎn)及氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)和使用注意事項(xiàng)，正確辨認(rèn)、找準(zhǔn)尿道口保證首次導(dǎo)尿成功，還必須學(xué)會(huì)能結(jié)合實(shí)例進(jìn)行科學(xué)分析，建立女性嬰幼兒尿道解剖的空間結(jié)構(gòu)和立體思維，善于應(yīng)對各種特殊和異常案例，識別潛在的風(fēng)險(xiǎn)，做到技巧、精準(zhǔn)導(dǎo)尿，縮短導(dǎo)尿時(shí)間，減少患兒痛苦，做到真正意義上的“舒適”導(dǎo)尿；本文提出的導(dǎo)尿時(shí)采取仰臥雙下肢自然外展不屈膝，能很好地避免導(dǎo)尿時(shí)患兒不配合外力強(qiáng)壓造成的損傷，是女性嬰幼兒導(dǎo)尿值得借鑒的臨床經(jīng)驗(yàn)；在不能確定氣囊位置時(shí)根據(jù)嬰幼兒尿道長度特點(diǎn)的目測法導(dǎo)尿置管，更是對常規(guī)方法：導(dǎo)尿置管原則上寧長勿短[26]的挑戰(zhàn)，減少臨床上常見的嬰幼兒導(dǎo)尿置管深度的盲目性，減少醫(yī)源性損傷，保證導(dǎo)尿安全，可以為制定“嬰幼兒導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)及指南”提供理論依據(jù)，給醫(yī)療器械公司生產(chǎn)針對不同年齡階段兒童不同長度的特色導(dǎo)尿管及給導(dǎo)尿管刻度標(biāo)注提出啟示；另外，在氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿過程中隨時(shí)還會(huì)出現(xiàn)一些新的不同的風(fēng)險(xiǎn)問題甚至嚴(yán)重并發(fā)癥，大部分年輕護(hù)士還不能很好地進(jìn)行應(yīng)對處理，仍需要系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)和實(shí)踐作后盾，定期收集、分享臨床導(dǎo)尿操作中典型案例及成功與失敗經(jīng)驗(yàn)，整理歸類作為教育的典范或納入總培訓(xùn)內(nèi)容，更好地預(yù)警導(dǎo)尿操作中各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步規(guī)范氣囊導(dǎo)尿管應(yīng)用，使女性嬰幼兒氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿的相關(guān)臨床風(fēng)險(xiǎn)問題持續(xù)降低。

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（收稿日期：2016-05-12）