陳志飛　王斌全　張春明

[摘要] 喉癌（Laryngeal carcinoma）是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中聲門(mén)型喉癌所占比例最高，近年來(lái)有發(fā)病率逐漸增高的趨勢(shì)。喉癌的治療方式是以外科手術(shù)為主的綜合治療。喉功能保全術(shù)是喉外科發(fā)展的主要趨勢(shì)，保證生存率的同時(shí)能有效提高患者的生存質(zhì)量。喉垂直部分切除術(shù)（Vertical partial laryngectomy）作為一種喉功能保全手術(shù)，是治療聲門(mén)型喉癌的主要術(shù)式。術(shù)后喉功能的修復(fù)與重建方式會(huì)影響喉功能的恢復(fù)，本文就該手術(shù)方式中喉功能的修復(fù)與重建方法做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 喉癌；喉垂直部分切除術(shù)；喉功能；修復(fù)；重建

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.65 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0159-03

喉癌是臨床上最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一，人群的患病率約占全身各種惡性腫瘤的5.7%～7.6%，其中聲門(mén)型喉癌在喉癌中所占比重超過(guò)50%，近年來(lái)喉癌的發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)[1]。喉癌的治療中以手術(shù)為主的綜合治療擔(dān)當(dāng)著重要角色。喉癌的外科治療已經(jīng)有150多年的歷史，隨著人類(lèi)對(duì)喉的解剖、病理的深入研究及喉外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，喉功能保全手術(shù)因其能夠保全喉的吞咽、呼吸和發(fā)聲功能成為了喉癌外科手術(shù)治療的主要趨勢(shì)[2]。喉垂直部分切除術(shù)作為一種喉功能保全手術(shù)，是治療聲門(mén)型喉癌的有效術(shù)式。喉垂直部分切除術(shù)在徹底切除腫瘤的前提下，盡量保留患者正常組織，修復(fù)和重建喉的部分或全部生理功能，從而提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量，符合喉癌外科發(fā)展的趨勢(shì)，這一理念也符合當(dāng)今國(guó)際外科學(xué)關(guān)于微創(chuàng)治療原則及保留基本功能的宗旨[3]。

1 喉垂直部分切除術(shù)

喉垂直部分切除術(shù)是臨床上治療聲門(mén)型喉癌的有效術(shù)式之一，在根除病變的基礎(chǔ)上盡量保留喉的吞咽、呼吸及發(fā)音功能。近年來(lái)支撐喉鏡下CO2激光聲帶部分切除手術(shù)的廣泛開(kāi)展，使喉部分切除術(shù)的應(yīng)用減少[4]，但喉垂直部分切除手術(shù)不可被完全取代，因此須把握好手術(shù)適應(yīng)證，其中患者的意愿和期望值也是重要影響因素。喉垂直部分切除術(shù)適應(yīng)證為：一側(cè)聲帶癌向前累及前聯(lián)合而聲帶活動(dòng)正常者，或向上侵及喉室、室?guī)?，或向下累及聲門(mén)下區(qū)不超過(guò)聲帶下緣下方1.0 cm，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟拚摺Ｊ中g(shù)切除范圍包括患側(cè)甲狀軟骨板前1/3或1/2，健側(cè)甲狀軟骨前0.5 cm，患側(cè)聲帶、喉室、室?guī)?、聲門(mén)下區(qū)、前連合和（或）對(duì)側(cè)聲帶前0.5 cm。若癌腫累及一側(cè)聲帶全長(zhǎng)，向后累及聲帶突，在前者切除范圍的基礎(chǔ)同時(shí)切除前聯(lián)合及患側(cè)的杓狀軟骨，即喉擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)[5]。大量臨床研究已證實(shí)T2聲門(mén)型喉癌的治療，目前采用喉垂直部分切除術(shù)取得比較滿意的效果，5年生存率可以達(dá)90%，拔管率保持在80%～100%，發(fā)聲功能大多滿意[6]。張金花等[7]應(yīng)用改良垂直半喉切除術(shù)治療喉癌，療效滿意，認(rèn)為改良術(shù)式可以較早拔管，患者的依從性也較好。張浩亮等[8]報(bào)道了保留喉軟骨框架的喉垂直部分切除術(shù)，在保證完全切除病灶的同時(shí)盡量保留喉腔，喉功能恢復(fù)效果良好。

2 喉功能的修復(fù)與重建

喉的主要功能是呼吸、發(fā)聲、保護(hù)和吞咽，此外還包括喉的循環(huán)反射系統(tǒng)和情緒表達(dá)作用[9]?；颊咝g(shù)后能否拔管、有無(wú)誤吸及發(fā)聲情況是評(píng)價(jià)喉功能的重要指標(biāo)[10]。喉垂直部分切除術(shù)喪失了一側(cè)聲帶，術(shù)后患者發(fā)音質(zhì)量下降，為提高發(fā)音質(zhì)量，臨床上開(kāi)展了眾多重建新聲帶的方法，雖然組織材料移植能夠修復(fù)喉缺損，但新建的聲帶其重量、體積以及張力與原有正常聲帶組織有著本質(zhì)的不同，發(fā)音時(shí)其表面黏膜也不會(huì)像正常聲帶黏膜的振動(dòng)，必然會(huì)影響聲音質(zhì)量[11]。另一方面，該術(shù)式切除范圍相對(duì)較少，會(huì)厭功能一般完整，基本保留健側(cè)聲帶和甲狀軟骨，喉的軟骨支架結(jié)構(gòu)仍在，術(shù)后呼吸、吞咽功能恢復(fù)比較滿意。因此在術(shù)后喉腔修復(fù)問(wèn)題上尚無(wú)統(tǒng)一定論，有學(xué)者主張不修復(fù)；在修復(fù)方法上也沒(méi)有統(tǒng)一模式，各種方法均有報(bào)道。柳斌等[12]不主張應(yīng)用皮瓣、肌皮瓣或舌骨肌瓣等方法重建聲門(mén)，認(rèn)為因修復(fù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致聲門(mén)狹窄而不能拔管，長(zhǎng)期帶管將嚴(yán)重影響患者日常工作和生活，對(duì)其身心造成非常不利影響。目前喉垂直部分或擴(kuò)大垂直部分切除術(shù)后殘喉修復(fù)材料及方法眾多，喉功能恢復(fù)時(shí)間及效果不盡相同[13]，主要有創(chuàng)面直接對(duì)合、局部組織修復(fù)、甲狀軟骨外膜、胸骨舌骨肌筋膜、雙蒂雙肌瓣、頸前皮瓣等。各種方法的應(yīng)用臨床上均有報(bào)道，且各具特點(diǎn)，總之修復(fù)方法應(yīng)遵循取材方便、操作簡(jiǎn)單、易于成活、喉功能恢復(fù)效果好的原則[14]。下面將臨床常用的修復(fù)方法及其效果總結(jié)如下。

2.1 甲狀軟骨外膜

甲狀軟骨外膜具有質(zhì)地較韌、鄰近術(shù)野、抗感染、易成活、喉空間影響小、易固定的特點(diǎn)，是聲門(mén)癌垂直喉切除術(shù)修復(fù)的理想材料。取材時(shí)與手術(shù)視野在同一區(qū)域，操作簡(jiǎn)便；有利于拔管，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間；患者呼吸順暢、吞咽順利、發(fā)聲效果較滿意，并發(fā)癥的發(fā)生率低。謝朝峰[15]對(duì)126例行喉垂直部分切除術(shù)患者使用該法修復(fù)喉腔，平均拔管時(shí)間6.7 d，拔管率100%，無(wú)咽漏發(fā)生，平均拔除胃管時(shí)間為8.5 d。馮華君等[16]采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室?guī)乱频姆椒ㄐ迯?fù)并重建喉功能，全部患者恢復(fù)吞咽功能、發(fā)聲功能，拔管率為97.5%（39/40）。劉荷珍[17]認(rèn)為聲門(mén)型喉癌行喉部分切除術(shù)時(shí)，對(duì)于至少保留了一側(cè)2/3以上甲狀軟骨的患者使用甲狀軟骨膜進(jìn)行喉功能重建損傷小、恢復(fù)快、效果滿意。

2.2 創(chuàng)面直接對(duì)合或局部組織修復(fù)

利用局部組織修復(fù)殘喉，重建喉功能，取材方便，操作簡(jiǎn)單，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快，且避免因過(guò)度修復(fù)導(dǎo)致的不良影響。柳斌等[12]利用局部組織修復(fù)了87例切除杓狀軟骨的喉垂直部分切除術(shù)后的喉腔，所有患者均未行填充物加高患側(cè)杓區(qū)或利用皮瓣等材料重建聲門(mén)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重誤咽，發(fā)音效果良好、拔管率為98.9%。

2.3 肌筋膜瓣

肌筋膜瓣重塑性較好，抗感染能力強(qiáng)，術(shù)中可以按照喉腔缺損程度設(shè)計(jì)成單蒂或雙蒂筋膜瓣來(lái)修復(fù)喉腔。筋膜面作為新喉腔的內(nèi)襯面，創(chuàng)面愈合后平整光滑，而且?guī)У俳钅ぐ瓯４嬉粋?cè)血供，植入喉腔后存活高，可獲得良好的吞咽、呼吸和發(fā)音功能。其中胸骨舌骨肌筋膜和頸闊肌筋膜瓣是臨床常用的修復(fù)材料。

頸闊肌筋膜瓣厚薄適宜、質(zhì)地較堅(jiān)韌，分離制作時(shí)避免損傷筋膜或蒂部血管，否則會(huì)造成肌筋膜瓣感染、壞死，導(dǎo)致喉腔黏膜粘連及聲門(mén)狹窄。Apostolopoulos K等[18]應(yīng)用喉垂直部分切除術(shù)治療T1～T2聲帶癌患者42例，術(shù)中采用頸筋膜修復(fù)缺損并重建聲門(mén)，全部恢復(fù)吞咽及發(fā)音功能，拔管率為95%。肖志勇等[19]報(bào)道了30例采用頸闊肌肌筋膜瓣修復(fù)術(shù)后缺損并聲帶重建，27例于術(shù)后30～60 d拔除氣管套管，拔管率為90%。Dursun等[20]采用該法修復(fù)15例，術(shù)后進(jìn)行嗓音分析，術(shù)后與術(shù)前聲音無(wú)顯著性差異，認(rèn)為制作肌筋膜時(shí)術(shù)中需注意對(duì)肌筋膜的保護(hù)，若切除范圍較大的時(shí)候可考慮聯(lián)合修復(fù)。

胸骨舌骨肌肌筋膜瓣作為修復(fù)材料，在喉垂直部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用報(bào)道較多。因筋膜瓣面積較大，實(shí)施中可以靈活修剪和轉(zhuǎn)移以適應(yīng)病變?nèi)睋p，采取單純或聯(lián)合修復(fù)。付玉貴等[21]認(rèn)為應(yīng)用全厚皮片能縮短拔管時(shí)間（平均6.8 d），拔管率100.0%，并能顯著減少喉腔肉芽的生長(zhǎng)。馬超武等[22]采用雙蒂的胸骨舌骨肌肌瓣，翻入喉腔內(nèi)重建聲門(mén)，獲得良好效果，拔管率為96.0%，平均拔管時(shí)間14～25 d。常明章等[23]應(yīng)用改良胸骨舌骨肌筋膜瓣修復(fù)并重建聲門(mén)，拔管率高達(dá)96.4%，拔管時(shí)間2～4周，但部分患者發(fā)音質(zhì)量不夠理想。

2.4 帶狀肌瓣

頸前帶狀肌包括胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌等。帶狀肌瓣就是將帶狀肌設(shè)計(jì)成帶有完整筋膜瓣的肌瓣，分為單蒂和雙蒂。該方法取材范圍廣，主要用于大范圍缺損的修復(fù)。陸建斌等[24]采用該法修復(fù)T2、T3聲門(mén)癌116例，術(shù)后拔管率達(dá)93.8%，拔胃管時(shí)間平均9～15 d；發(fā)音質(zhì)量良好?；艏t[25]報(bào)道了行喉垂直部分切除術(shù)治療聲門(mén)癌56 例，術(shù)后采用胸骨舌骨肌瓣和接力肌甲狀軟骨膜瓣修復(fù)喉腔，均在術(shù)后 14 d拔除氣管套管，拔管率為100.0%，認(rèn)為本法在制作雙蒂肌瓣時(shí)宜保持肌筋膜之完整，分離肌瓣宜足夠長(zhǎng)，便于向內(nèi)牽拉覆蓋喉腔。但對(duì)T1病例喉內(nèi)缺損一般可用直接松解、下拉室?guī)Эp合，比雙蒂雙肌瓣更為簡(jiǎn)便，不宜采用該項(xiàng)技術(shù)。薛源等[26]對(duì)胸骨舌骨肌瓣進(jìn)行改良，即單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復(fù)，拔管率94.6%，同時(shí)認(rèn)為其最大修復(fù)區(qū)域不應(yīng)超過(guò)對(duì)側(cè)聲帶切除超過(guò)一半的喉缺損，不然由于喉支架缺失、肌瓣面積不夠?qū)е潞愍M窄而使拔管困難。

2.5 頸部皮瓣

皮瓣取材豐富，血循環(huán)好，成活率較高，主要用于修復(fù)晚期喉癌術(shù)后大范圍缺損。垂直部分切除術(shù)中該法應(yīng)用較少，甚至有學(xué)者不主張使用，認(rèn)為翻入喉內(nèi)的皮瓣會(huì)導(dǎo)致咽癢、刺激性咳嗽等不良后果，而且修復(fù)臃腫會(huì)導(dǎo)致拔管困難，故近年來(lái)基本不用。陶樹(shù)東等[27]對(duì)單側(cè)T2～T3期喉聲門(mén)型癌21例行喉垂直部分切除術(shù)，全部選擇頸前矩形皮瓣修復(fù)喉缺損，報(bào)道的拔管率為90.5%，平均 10～14 d 拔除胃管；發(fā)音效果良好。謝景華等[28]報(bào)道用該法修復(fù)喉缺損78例，全部皮瓣均存活，拔管率為 97.0%，2周內(nèi)恢復(fù)正常飲食，發(fā)聲效果較滿意。

3 總結(jié)與展望

喉垂直部分切除術(shù)后如何修復(fù)喉缺損對(duì)患者喉功能的恢復(fù)有重要影響?；颊咝g(shù)后有無(wú)誤咽、能否拔管及發(fā)聲情況是評(píng)估喉功能恢復(fù)效果的重要指標(biāo)。不同修復(fù)方法對(duì)喉功能恢復(fù)效果不同，重建的新聲帶可不同程度地改善術(shù)后發(fā)音質(zhì)量，但修復(fù)不當(dāng)或失敗會(huì)導(dǎo)致喉狹窄而影響拔管。術(shù)后能否拔管是患者擔(dān)心的主要問(wèn)題，長(zhǎng)期帶管?chē)?yán)重影響患者工作和生活，甚至對(duì)精神心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。喉垂直部分切除術(shù)后，應(yīng)優(yōu)先保證吞咽功能和呼吸功能的順利恢復(fù)，其次再追求發(fā)音質(zhì)量的改善，術(shù)中采取最簡(jiǎn)便、最直接的修復(fù)方法獲得滿意的手術(shù)效果。我們期待進(jìn)一步探討更微創(chuàng)的切除方式和更成熟的喉功能重建技術(shù)，不斷提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，為患者帶來(lái)更大益處。

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（收稿日期：2016-08-01）