徐立++林小雷++蔡銘智

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.017

[摘要] 目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌頸側區(qū)淋巴結轉移的檢查方法、危險因素及手術方法。方法 方便選取該院2009年1月—2016年6月收治的81例次行頸側區(qū)淋巴結清掃的甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行回顧性病例分析。分析該81例次患者頸側區(qū)淋巴結轉移情況及臨床資料的相關性。結果 超聲對頸側區(qū)淋巴結轉移的敏感性約為88.8%、特異性約為56.5%。有被膜浸潤的病灶49例次中轉移31例次，無被膜浸潤的病灶32例次中轉移19例次，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。對于單灶病變，位于上極的病灶22例次中轉移17例次，位于中下極的病灶41例次中轉移16例次，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。多灶癌18例次中轉移7例次，單灶癌轉移63例次中轉移33例次，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.313）。男性25例次中轉移15例次，女性56例次中轉移25例次，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.202）。年齡<45歲46例次中轉移26例次，年齡≥45歲35例次中轉移14例次，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.141）。59例次采用頸根部衣領式切口，22例次采用傳統(tǒng)的L形切口，前者同樣能很好的清掃頸側區(qū)淋巴結，不增加手術并發(fā)癥，在外觀滿意度及頸肩部活動度方面均優(yōu)于后者。 結論 甲狀腺微小乳頭狀癌頸側區(qū)淋巴結轉移的問題不容忽視，術前超聲等檢查可以提供較好的敏感性，但特異性不足。癌灶浸潤甲狀腺被膜及位于上極可能是甲狀腺微小乳頭狀癌頸側區(qū)淋巴結轉移的危險因素。

[關鍵詞] 甲狀腺微小乳頭狀癌；頸側區(qū)；淋巴結清掃；危險因素

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（b）-0017-03

Clinical Analysis of 81 Cases of Lateral Neck Lymph Node Dissection in Papillary Thyroid Microcarcinoma

XU Li ，LIN，Xiao-lei ，CAI Ming-zhi

Zhangzhou City， Fujian Hospital General Surgery Second Department， Zhangzhou， Fujian Province，363000 China

[Abstract] Objective To investigate the check method， risk factor and operation method of the lymph node metastasis in lateral neck of papillary thyroid microcarcinoma.Methods Convenient selection retrospective case analysis was performed on 81 cases from January 2009 to June 2016 with papillary thyroid microcarcinoma which had underwent lateral neck lymph node dissection.To analyze the correlation between the lateral neck lymph node metastasis and the clinical data in these cases.Results The sensitivity of ultrasound to the lymph node metastasis of lateral neck was about 88.8%， and the specificity was about 56.5%.31 caess had metastasis in 49 cases of extracapsular invasion， and 9 caess had metastasis in 32 cases of no extracapsular invasion.The difference was statistically significant （P=0.002）.To single lesion cases，7 caess had metastasis in 22 cases located in the upper third of the thyroid lobe，and 16 cases had metastasis in 41 cases located in the middle and lower third of the thyroid lobe.The difference was statistically significant （P=0.004）.There was no significant difference between the 7 cases had metastasis in 18 cases with multiple lesions and 33 cases had metastasis in 63 cases with a single lesion （P=0.313）.15 cases had metastasis in 25 cases of male，and 25 cases had metastasis in 56 cases of female，the difference was not statistically significant （P=0.202）.26 cases had metastasis in 46 cases of age < 45 years， 14 cases had metastasis in 35 cases of age≥ 45 years ， there was no statistically significant difference （P=0.141）.59 cases with neck root collar incision， 22 cases with traditional L-shaped incision. The former can also very good cleaning the lateral neck lymph node， not increase complications， in appearance satisfaction and neck and shoulder activity degree are superior to those of the latter.Conclusion The problem of lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma can not be ignored. Preoperative ultrasonography can provide a good sensitivity， but the specificity is not enough. Tumor extracapsular invasion and loction in the upper third of the thyroid lobe may be the most likely risk factors for lymph node metastasis in lateral neck of papillary thyroid microcarcinoma.

[Key words] Papillary thyroid microcarcinoma； Lateral neck region； Lymph node dissection； Risk factors

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）指的是病灶最長徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。絕大多數(shù)PTMC起病隱匿，無癥狀，以前常因合并其他甲狀腺疾病手術時意外發(fā)現(xiàn)，其生物學行為較好，生長緩慢，部分患者終生攜帶病灶并無疾病進展。但PTMC不等于低危癌，仍有少數(shù)PTMC的生物學行為具有不低的侵襲性，容易出現(xiàn)頸部淋巴結甚至遠處轉移。PTMC的手術方式特別是淋巴結清掃的范圍一直有爭議。該研究對2009年1月—2016年6月收治的81例次行頸側區(qū)淋巴結清掃的甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行回顧性病例分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析經(jīng)過病理確診為PTMC且行頸側區(qū)淋巴結清掃的病例，共81例次。淋巴結分區(qū)參照國際頸部6區(qū)分區(qū)法[2]，見圖1。

圖1 國際頸部6區(qū)分區(qū)法

1.2 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件版本分析數(shù)據(jù)，結果采用χ2檢驗，用（n）表示，進行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

側頸淋巴結轉移情況與臨床資料相關性分析，見表1所示。有被膜浸潤的病灶49例次（31例次頸側區(qū)淋巴結轉移，18例次無轉移），無被膜浸潤的病灶32例次（9例次頸側區(qū)淋巴結轉移，23例次無轉移），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。對于單灶病變，位于上極的病灶22例次（17例次頸側區(qū)淋巴結轉移，5例次無轉移），位于中下極的病灶41例次（16例次頸側區(qū)淋巴結轉移，25例次無轉移），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。多灶性、性別、年齡（<45歲，≥45歲）在頸側區(qū)淋巴結轉移率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。采用頸根部衣領式切口清掃頸側區(qū)淋巴結59例次，采用傳統(tǒng)的L形切口22例次；兩種術式術后大部分患者均出現(xiàn)頸側方疼通感，一般不超過2周，服用止痛藥可緩解；術后2～4周頸部腫脹及緊縮感常比較明顯，之后一般逐步緩解。隨訪2個月～6年。前組淋巴漏1例（保守治療10天后好轉），頸肩部活動較受限者1例（拿頭頂以上的物品有困難），頸肩部受麻木困擾者1例。后組頸部血腫1例（頸橫動脈出血，再次手術清除血腫后好轉），頸肩部受麻木困擾1例、頸肩部疤痕攣縮1例。前組在外觀滿意度及頸肩部活動度方面均優(yōu)于后組。

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌的手術方式，尤其是頸側區(qū)淋巴結清掃的必要性和范圍，一直是困擾外科醫(yī)生的問題。目前不同國家及地區(qū)對此仍有爭議。美國的側頸淋巴結清掃適應癥相對保守，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）不主張行預防性側頸淋巴結清掃而中國指南相對積極[3-4]。大部分學者認為正常淋巴結的最小徑應該≤5 mm，II區(qū)淋巴結最大橫徑>10 mm，頸側其他區(qū)淋巴結最大橫徑>8 mm應該考慮轉移，同時淋巴結縱橫比越趨于1.0，淋巴結轉移的可能性增大。若想提高敏感性，可以將>5 mm作為診斷淋巴結轉移的標準。超聲篩查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺頸側區(qū)淋巴結轉移的重要檢查方法之一，甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的超聲特征主要有：淋巴結內(nèi)微小鈣化、淋巴門結構消失、縱橫比<2、高回聲、囊內(nèi)壞死等，除了微小鈣化，其他特征的特異性都不夠高。超聲對頸側區(qū)淋巴結轉移的檢出有較高的敏感性，但特異性不強[5-6]。

該組超聲對頸側區(qū)淋巴結轉移的敏感性約為88.8%、特異性約為56.5%。PTMC頸側方淋巴結轉隱匿性移率并不低，可達30%[7]，該組cN0的PTMC頸側區(qū)淋巴結轉移率亦達23%，但可能均是因為納入的病例多含有轉移的危險因素。有研究學者認為，在微小癌或術前無確切證據(jù)證明頸淋巴結轉移的患者中，亦有較高的頸淋巴結轉移率[8]。而甲狀腺被膜侵犯常備認為是淋巴結轉移的獨立危險因素，PTC具有侵犯周圍組織的生長傾向，一旦腫瘤細胞突破甲狀腺被膜，就容易沿被膜周圍豐富的淋巴組織向周圍淋巴結轉移。該研究中有被膜浸潤的病灶49例次中轉移31例次，無被膜浸潤的病灶32例次中轉移19例次，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。腫瘤位于上極亦被認為是甲狀腺癌頸側區(qū)淋巴結轉移的危險因素[9-10]。該研究中位于上極的病灶22例次中轉移17例次，位于中下極的病灶41例次中轉移16例次，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。而該研究中多灶性、性別、年齡（<45歲，≥45歲）在頸側區(qū)淋巴結轉移率方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

該研究中59例次采用頸根部衣領式切口，位于鎖骨上約1～2 cm與鎖骨平行，頸根部衣領式切口避免了側頸部的豎切口，順皮膚紋理切開，愈合后疤痕小，不容易疤痕攣縮，且位置低，較隱蔽，具有較好的美容效果及舒適度，且不增加手術并發(fā)癥。對于臨床頸側區(qū)淋巴結陽性，或頸側區(qū)淋巴結陰性但有上述危險因素的患者，建議用該術式行II、III、IV區(qū)淋巴結清掃。該研究為回顧性分析，有待更多的病例數(shù)及進一步的前瞻性研究，為外科醫(yī)生提供手術治療的策略。

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（收稿日期：2016-08-15）