程君 胡蓉

200940上海市第一人民醫(yī)院寶山分院藥劑科

AECOPD患者使用糖皮質(zhì)激素引起血象升高1例病例分析

程君 胡蓉

200940上海市第一人民醫(yī)院寶山分院藥劑科

本文分析1例AECOPD患者使用糖皮質(zhì)激素引起血象升高的情況，患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后血象升高，減少甲強龍劑量，白細胞降低。糖皮質(zhì)激素可引起血象升高，臨床藥師應(yīng)分析藥物引起的不良反應(yīng)，指導(dǎo)后續(xù)治療。

糖皮質(zhì)激素；慢性阻塞性肺疾??；血象

目前臨床上主要采用抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)患者。研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可促進患者的肺功能快速恢復(fù)，減少臨床癥狀，但糖皮質(zhì)激素治療過程中仍會出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)[1]。本研究分析糖皮質(zhì)激素治療1例AECOPD患者所引起血象升高情況，以提供用藥監(jiān)護及指導(dǎo)。

病歷資料

2016年9月28日收治AECOPD患者1例，女，年齡74歲，漢族，身高165 cm，體重50 kg?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴咳痰，近10年間斷性出現(xiàn)胸悶、氣喘不適。此后每遇受涼、季節(jié)變化上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)3個月，經(jīng)抗感染等治療后癥狀均可緩解。曾在外院診斷為COPD，反復(fù)住院治療。1年前由當?shù)蒯t(yī)院診斷為“Ⅱ型呼吸衰竭”，并行無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，近1年長期吸入舒利迭(沙美特羅替卡松吸入劑) 50 μg/250 μg以及噻托溴胺。1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰為白色黏痰，稍活動后胸悶氣喘明顯，并伴有雙下肢水腫，于外院就診后給予廣譜抗生素及氟康唑抗感染治療，同時給予甲強龍抗炎以及呋塞米、螺內(nèi)酯利尿等對癥處理，患者咳嗽咳痰以及胸悶氣喘無明顯改善。肺部CT輔助檢查發(fā)現(xiàn)：①右肺上葉尖、前段纖維發(fā)生增殖性病變，考慮其可能出現(xiàn)繼發(fā)型結(jié)核；②雙肺多發(fā)全小葉型氣腫；③患者雙側(cè)胸腔出現(xiàn)少量積液，且肋胸膜有不規(guī)則鈣化、增厚出現(xiàn)。根據(jù)患者的病史以及臨床癥狀診斷為AECOPD。

治療：患者入院后給予持續(xù)低流量吸氧，靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，1次/d；靜脈滴注0.2%氟康唑氯化鈉注射液200 mg，1次/d；靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸注射劑40 mg，2次/d，抗感染治療；布地奈德福莫特羅粉吸入劑吸入，1 撳/次，2次/d；噻托溴胺吸入，1粒/次，1 次/d，擴張支氣管緩解胸悶氣喘癥狀；靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液150 mg，1次/d，祛痰治療。患者主訴有咳嗽，無明顯咳痰，患者訴昨日夜間氣促明顯，飲食較前好轉(zhuǎn)。2016年9月30日(D2)甲潑尼龍琥珀酸注射液改為40 mg，8 h 1次；靜脈滴注蘭索拉唑30 mg，2次/d，護胃。2016年10月4日(D6)給予患者乳果糖口服液15 mL口服，1 次/d，緩解便秘；將甲潑尼龍琥珀酸注射液改為80 mg，12 h 1次，加強抗感染治療?；颊咴V偶有咳嗽咳痰，為白色黏痰，稍活動后氣喘明顯，自覺夜間較白天明顯，飲食稍差，當日無大便。2016年10月8日(D10)甲潑尼龍琥珀酸注射液降低劑量，改為40 mg，12 h 1次。加用復(fù)方甲氧那明片口服，2粒/次，3次/d，平喘、抗過敏，孟魯司特鈉咀嚼片口服，5 mg/d，抗炎?；颊邿o明顯咳嗽咳痰，自覺胸悶氣喘較前改善，飲食及大小便基本正常。輔助檢查：血清降鈣素原0.01 ng/mL，C反應(yīng)蛋白2.66 mg/L，白細胞計數(shù)16.30×109/L，中性粒細胞計數(shù)14.78×109/L，中性粒細胞90.7%，患者CRP和降鈣素原均正常。2016年10月11日(D13)減少激素用量至20 mg，12 h 1次。患者胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰，飲食正常。2016 年10月14日(D16)將靜脈用糖皮質(zhì)激素改為口服潑尼松片?；颊卟∏榉€(wěn)定，血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)14.19×109/L，中性粒細胞計數(shù)12.84×109/L；白細胞較之前下降。2016年10月18日(D20)患者病情穩(wěn)定，帶藥出院。

討論

莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥。體外研究顯示，對于AECOPD患者的經(jīng)驗性抗感染治療較合理[2]?；颊唛L期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素，真菌感染的可能性加大，故在使用莫西沙星的基礎(chǔ)上再靜脈滴注0.2%氟康唑氯化鈉注射液200 mg預(yù)防真菌感染[3]。

研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療可加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能和低氧血癥癥狀，減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時間。目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確，推薦使用潑尼松30～40 mg/d，療程10～14 d。與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的給藥途徑[4]。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2011年》[5]，全身用糖皮質(zhì)激素對COPD急性加重期治療有益。COPD急性加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。權(quán)衡療效及安全性決定用量。考慮到該患者為老年女性，病程較長，入院后給予靜脈滴注甲強龍40 mg抗感染治療。治療過程中，患者夜間胸悶氣喘比較明顯，考慮到糖皮質(zhì)激素的抗炎作用不足以控制癥狀，故激素劑量調(diào)整了2次，單次劑量達到80 mg，由bid改為q 12 h，增加藥物在夜間的作用。使用4 d后，患者咳嗽、咳痰、胸悶氣喘均得到緩解，但血常規(guī)檢查提示中性粒細胞和白細胞升高明顯，淋巴細胞和嗜酸性粒細胞低于正常值。炎性指標CRP和PCT均正常，患者無發(fā)熱，無明顯的感染癥狀?？紤]患者使用莫西沙星為廣譜抗生素，抗菌作用較強，感染加重的可能性不大[6]。患者血象升高有可能是大劑量靜脈使用糖皮質(zhì)激素刺激骨髓引起的不良反應(yīng)。查閱文獻發(fā)現(xiàn)有糖皮質(zhì)激素引起的血象變化的報道，大劑量使用糖皮質(zhì)激素可引起白細胞、中性粒細胞增高，淋巴細胞、嗜酸性粒細胞降低。而該患者的血象改變符合該文獻所報道，故患者在治療期間血白細胞升高是由靜脈使用糖皮質(zhì)激素造成的[7]。在此基礎(chǔ)上降低甲潑尼龍琥珀酸的使用劑量至40 mg，12 h 1次。隨著患者胸悶氣喘癥狀的緩解，病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少甲強龍的使用劑量；患者血象白細胞也較前降低，病情穩(wěn)定后出院。

患者在抗感染、抗炎的治療過程中，血中白細胞和粒細胞增高，而在使用廣譜抗生素的基礎(chǔ)上，并沒有出現(xiàn)感染癥狀的加重，這時應(yīng)當考慮血象改變是由治療藥物引起的。這是臨床藥師在工作中需要考慮的地方，避免認為該患者血象改變是感染加重引起，繼而避免了抗生素的濫用[8]。在臨床中，應(yīng)當對糖皮質(zhì)激素和感染引起的血象改變加以鑒別。除了患者自身的臨床癥狀和炎性指標不同外，這二者引起血象改變的細胞形態(tài)有所不同。研究報道，兩者均可引起白細胞總數(shù)增高，出現(xiàn)幼稚粒細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞減少。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激素的患者白細胞總數(shù)增高，甚至出現(xiàn)幼稚粒細胞，但桿狀核比例多不增高，且伴有多分葉成熟粒細胞增多，無中毒顆粒及空泡等感染表現(xiàn)[9]。因此，臨床藥師應(yīng)關(guān)注治療過程中藥物可能引起的不良反應(yīng)，并熟悉這些不良反應(yīng)的特點，這樣才能準確判斷患者癥狀是否是由治療藥物引起的，并采取措施指導(dǎo)患者的后續(xù)治療，發(fā)揮臨床藥師在藥學(xué)方面的專長。

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表1 兩組患者護理滿意度對比[n(%)]

討論

臨床護理路徑在臨床護理中作為一種新型護理模式，其應(yīng)用效果也越來越呈現(xiàn)出來，本研究探究了臨床護理路徑在門診護理安全管理中的應(yīng)用效果，從研究結(jié)果中顯示，與常規(guī)護理相比，應(yīng)用臨床護理路徑護理模式，患者護理滿意度明顯較高，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可見其臨床護理效果明顯。臨床護理路徑將護理內(nèi)容規(guī)范化，使得護理人員護理操作有所依據(jù)，同時通過提升護理人員的安全意識、專業(yè)知識及護理技能，將護理質(zhì)量提升，降低護理差錯的發(fā)生率，對護理安全隱患盡最大可能消除[5]。同時彈性排班制度的實行，使得護理服務(wù)無縫隙，將護理薄弱環(huán)節(jié)增強，以此將工作人員壓力減輕，將護理人員常規(guī)護理觀念進行改變，主動去提升自己的業(yè)務(wù)水平，以此將護理質(zhì)量提升，同時提升患者的護理滿意度，促進護理安全管理水平提升，將醫(yī)患糾紛減少，促進醫(yī)院社會效益的提升，因此，臨床護理路徑的應(yīng)用意義重大，在護理安全管理中發(fā)揮著重要的作用。

綜上所述，將臨床路徑應(yīng)用于門診護理安全管理中護理效果明顯，提升了患者護理滿意度，在臨床護理中值得應(yīng)用、推廣。

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Analysis of 1 case of patient with AECOPD and elevated hemogram caused by glucocorticoid

Cheng Jun,Hu Rong
Department of Pharmacy,Baoshan Branch of the First People's Hospital in Shanghai City 200940

In this paper,the author analyzed 1 case of patient with AECOPD and elevated hemogram caused by glucocorticoid. The hemogram of patient was elevated after the therapy of glucocorticoid and the white blood cell was decreased after reducing the dose of methylprednisolone.Glucocorticoid could induce high hemogram,clinical pharmacists should analysis the adverse drug reaction and guide the follow-up treatment.

Glucocorticoid;Chronic obstructive pulmonary disease;Hemogram

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.100