鄭銳

前言
——重視老年人不明原因發(fā)熱的鑒別診斷

鄭銳

鄭銳 教授

不明原因發(fā)熱(fever of unknown origin,FUO)是指反復(fù)發(fā)熱>3周,體溫>38.3℃,3次門診就診或入院3 d后仍未明確診斷的一種疾病[1]。FUO在老年人中較為常見,感染性疾病、腫瘤、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、藥物、功能性疾病均可引起老年人發(fā)熱,但由于老年人機體的生理改變,常表現(xiàn)為不典型的臨床癥狀,本文就老年常見的發(fā)熱原因及臨床特點進行分析,以提高臨床工作者對FUO的認(rèn)識,降低其漏診率及誤診率。

1 老年感染性發(fā)熱

感染性疾病一直是引起發(fā)熱的最主要原因,老年人也不例外。老齡化使人體發(fā)生一系列生理改變,而且老年人通常伴發(fā)其他疾病,以上因素均可導(dǎo)致機體儲備功能下降,所以與年輕人相比,老年人感染的易感性增加,而且一些常見的感染即可導(dǎo)致老年病人的死亡率顯著增加[2]。普通人群中容易誤診和漏診的常見感染性發(fā)熱原因為結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎和腹腔內(nèi)感染[3]。其中,結(jié)核感染被認(rèn)為是老年人不明原因感染性發(fā)熱的最常見原因,可占感染性發(fā)熱的50%～60%[4-5]。腹腔膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及病毒感染也可引起老年人發(fā)熱,但相對少見[6]。在臨床工作中,根據(jù)老年病人的病史、臨床癥狀和體征,及時完善相關(guān)檢查,明確感染原因并進行合理的治療,有助于改善老年病人預(yù)后,降低其死亡率。

2 老年腫瘤性發(fā)熱

腫瘤性疾病是除感染性疾病外導(dǎo)致老年病人發(fā)熱的常見原因,而且腫瘤在老年人中發(fā)病率較高,白血病、霍奇金淋巴瘤等是老年人FUO的常見腫瘤性疾病[5]。腫瘤可以導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死,腫瘤壞死因子及其他致熱源細(xì)胞因子的釋放、無菌壞死產(chǎn)物的吸收可以使機體出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。同時腫瘤合并感染引起的發(fā)熱也是老年病人發(fā)熱的重要原因。但是近年來,腫瘤性發(fā)熱在老年FUO的地位逐漸下降,因為隨著診斷技術(shù)的提高,實體腫瘤更容易被發(fā)現(xiàn),而且彩超及CT可以早期發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié),這均有利于腫瘤的早期診斷[3]。

3 老年膠原血管病性發(fā)熱

膠原血管病性發(fā)熱也是除感染性疾病外導(dǎo)致老年病人FUO的常見原因,但是與腫瘤性發(fā)熱相反,隨著膠原血管病診斷率的不斷提高,膠原血管病目前已經(jīng)成為除感染性疾病外引起發(fā)熱的最常見原因。巨細(xì)胞動脈炎及風(fēng)濕性多肌痛亦為老年人FUO的最常見原因之一。在臨床工作中,如有病人出現(xiàn)發(fā)熱、不適、乏力、厭食及體質(zhì)量下降等全身癥狀,實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血沉及C反應(yīng)蛋白等急性時相蛋白升高,在除外其他疾病后應(yīng)想到膠原血管病診斷,早期診斷、早期治療可提高老年病人的生活質(zhì)量,改善其預(yù)后。

4 老年神經(jīng)內(nèi)分泌性發(fā)熱

內(nèi)分泌代謝障礙,如甲狀腺功能亢進(甲亢)、甲亢危象、亞急性甲狀腺炎等也可以引起發(fā)熱癥狀,甲亢是相對常見的引起老年病人發(fā)熱的一種內(nèi)分泌性疾病。老年甲亢病人的突出特點是癥狀不典型,較少出現(xiàn)易激動及甲狀腺增大等表現(xiàn),可僅表現(xiàn)為厭食及體質(zhì)量下降,所以老年甲亢病人非常容易被忽視,部分病人可被誤診為腫瘤或抑郁癥。亞急性甲狀腺炎病人也可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,老年發(fā)熱病人如果出現(xiàn)血沉增快、堿性磷酸酶升高,盡管缺乏甲狀腺疾病的癥狀,也應(yīng)考慮可能為亞急性甲狀腺炎。

腦血管病、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞障礙,從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)中樞性高熱。此外,老年人因機體功能減退、免疫力下降等原因,罹患糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病后更易合并感染,從而出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

隨著年齡增長,老年人機體會出現(xiàn)一系列的生理改變,包括各個系統(tǒng)儲備功能下降,各器官功能減退及不可逆性改變,免疫功能下降,尤其是T細(xì)胞免疫功能的下降等,這些生理上的改變使得老年人的疾病過程比較復(fù)雜,臨床上更容易出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)以及難以解釋的癥狀。感染性疾病、腫瘤性疾病、膠原血管病及神經(jīng)內(nèi)分泌等多種疾病均可以發(fā)熱為首要表現(xiàn),故積極查找發(fā)熱原因,及時合理的治療可以降低老年病人的死亡率。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.001

2016-12-14)