黃蜀黔 胡細玲

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采用三維質量結構評價模式實施初始基礎胰島素患者個案管理的實踐

黃蜀黔 胡細玲

目的：探討個案管理質量管理模式在初始基礎胰島素治療患者中的應用效果。方法：由接受專業(yè)培訓的糖尿病?？谱o士對282例初始基礎胰島素治療患者實施結構-過程-結果三維質量評價模式下個案管理方案，包括為患者提供專業(yè)護理、個體化健康教育、持續(xù)隨訪管理以及多學科協(xié)作性治療。結果：初始基礎胰島素治療患者空腹血糖達標率提高至74.63%，對治療方案依從性脫落率降低至4.29%，患者滿意度提高至98.58%。結論：結構-過程-結果三維質量評價模式下個案管理方案是一種適應糖尿病多學科綜合治療的護理工作模式，有效提升了糖尿病個案管理的內(nèi)涵質量，促進了糖尿病?？谱o理的發(fā)展。

質量評價模式；個案管理；基礎胰島素；糖尿病

我國成人糖尿病患病率高達11.6%[1]，居于全球首位。由于高血糖所導致的各種并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質量，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。良好的血糖控制能有效降低患者的血管并發(fā)癥和病死率。胰島素治療是控制糖尿病最有效的措施之一，而基礎胰島素是基礎-餐時治療的重要組成部分，其規(guī)范化使用和對患者的系統(tǒng)化管理是血糖控制成功的關鍵環(huán)節(jié)。國內(nèi)外諸多研究證實了系統(tǒng)化健康教育和電話回訪在提高患者對胰島素治療方案的應用效果[2]，但如何使初始基礎胰島素治療患者出院后個案管理項目持續(xù)、有效地發(fā)展，有待進一步研究。美國學者Donabedian主張用結構-過程-結果的三維評價模式對醫(yī)療護理服務的質量進行評價。結構-過程-結果三者相輔相成，呈線性關系。良好的結構能夠增加良好過程的可能性，而良好的過程也會對結果帶來影響。個案管理作為一項照護服務項目，其活動實施主體、服務流程及護理成效三者間也滿足此線性關系。我院自2014年3月對初始基礎胰島素出院患者實施三維質量評價模式下個案護理管理模式，取得了良好的效果。現(xiàn)將初始基礎胰島素個案護理方案報道如下。

1 結構-過程-結果三維質量評價模式

Donabedian認為醫(yī)療護理服務質量的三維內(nèi)涵：Structure，Process，Outcome，即“結構-過程-結果”模式。Donabedian質量三維理論廣泛應用于衛(wèi)生服務體系質量評價[3]。在護理方面，國內(nèi)外學者主要將該理論應用于照護服務項目的方案等[4]。結構，即照護服務項目所需的組織構架、物力和人力資源配備等[4-5]。主要目的是評價該服務項目的適宜性和可行性。過程描述的是如何將結構屬性運用到實踐中，即患者接收的直接或間接醫(yī)療照護及其他補充性活動[4-5]。評價的具體內(nèi)容包括：照護活動運行順序和進展狀況；活動順序運行時照護者和患者的角色、關系要求；發(fā)現(xiàn)照護活動實施過程中存在的問題并提供相應的解決方案。結果，即過程所帶來的結局表現(xiàn)，目的是評選該項目的實施是否成功[4-5]。結構-過程-結果模式涵蓋了照護服務項目的各個階段，以此為理論依據(jù)設計個案管理項目，能夠有效地保證工作的順利實施。

2 應用方法

2.1 構建初始基礎胰島素患者個案管理方案 首先，以Donabedian的三維質量評價模式為理論框架，通過美國THOMSON REUTERS開發(fā)的Web of ScienceTM核心合集檢索關于糖尿病個案管理的文獻，分析文獻中關于糖尿病個案管理的實施主體、干預路徑、評價方式和應用效果等，為本研究中的實施方案提供參考依據(jù)。其次，綜合國內(nèi)外文獻詳細分析初始基礎胰島素治療患者的團隊管理模式、網(wǎng)絡信息平臺的遠程教育方式 ，初步構建了基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病個案管理方案。最后，通過函詢9名糖尿病健康教育和管理相關的專家，對方案進行修改和補充。專家重新整合醫(yī)院網(wǎng)絡信息平臺資源和個案隨訪軟件系統(tǒng)，再次規(guī)范初始基礎胰島素治療患者的電話隨訪指南，并修改系統(tǒng)短信隨訪的重點內(nèi)容和教育方式。

2.2 成立初始基礎胰島素治療患者個案管理小組 初始基礎胰島素治療患者個案管理小組由6名成員組成，包括：1名糖尿病研究生副導師，具有中國糖尿病健康教育者和專科護士證書，負責個案管理方案制訂和干預活動的質量監(jiān)管；1名糖尿病?？漆t(yī)師，負責患者胰島素劑量的調(diào)整；2名糖尿病?？谱o士，負責患者住院期間的個案管理；2名糖尿病護理專業(yè)學位研究生，負責院外患者的檔案管理、資料收集和統(tǒng)計。

2.3 進行個案管理項目的結構評估

2.3.1 醫(yī)院環(huán)境及可獲取資源評估 醫(yī)院環(huán)境和資源：(1)醫(yī)院為三級甲等綜合性醫(yī)院，內(nèi)分泌科是中華醫(yī)學會糖尿病學分會糖尿病教育與管理認證單位，建立有糖尿病健康教育中心。(2)科室設置了1名專職糖尿病健康教育者，常規(guī)開展大課堂教育(每月2次)、小課堂教育(每周3次)和一對一個體化教育。(3)開設了糖尿病教育、傷口造口護理?？崎T診，建立糖尿病?？谱o理小組等。(4)配備專用平板電腦及隨訪軟件系統(tǒng)、護士行動手冊、醫(yī)師項目介紹手冊、患者關愛起步裝和達標手冊等。(5)科室為廣東省糖尿病教育科普基地，有利于組織患者參與糖友沙龍會等活動。

2.3.2 個案管理項目成員篩選 個案管理師的入選標準：(1)具有5年以上糖尿病教育和護理的工作經(jīng)驗。(2)取得糖尿病健康教育者或?？谱o士證書。(3)具備良好的溝通能力、系統(tǒng)的評估能力、綜合判斷及分析能力。

2.3.3 患者一般特點、疾病特點評估 本研究中，選取第1次使用基礎胰島素治療的糖尿病患者，由于糖尿病治療的綜合性和終身性，以及胰島素治療需要患者在家中自行注射和血糖監(jiān)測，本研究采用首日標準化教育和個體化教育相結合的健康教育方式。本研究患者為糖尿病病程5年以上的中老年患者，接受能力較差，文化水平較低，對胰島素筆注射技術及相關知識掌握情況欠佳。因此，個案管理師應充分利用平板電腦中的圖片和動畫資料，規(guī)范化指導患者進行胰島素注射操作步驟，并注重注射部位的輪換以及強調(diào)每次更換注射針頭的重要性。

2.4 進行個案管理過程評估 過程評估主要是制訂詳細的工作流程，包括從患者出院前1周開始收集患者信息，評估教育需求，進行糖尿病知識、信念、行為基線調(diào)查，開展5 min首日標準化教育和15 min個體化教育等。

2.4.1 干預方式 (1)住院期間系統(tǒng)化個案管理計劃。①患者住院第1～7天，專職健康教育者進行每周3次的小課堂教育，內(nèi)容包括：糖尿病及并發(fā)癥知識；糖尿病飲食和運動教育；糖尿病藥物知識、自我血糖監(jiān)測、一周課程總結。②住院第8～10天，首先?？谱o士為患者建立電子隨訪檔案，進行糖尿病知識、信念、行為和生存質量等內(nèi)容評估，再開展5 min首日標準化教育，以及根據(jù)評估結果進行15 min個體化教育，內(nèi)容包括：糖尿病基礎知識、飲食、運動、口服降糖藥、低血糖相關知識及處理原則、心理護理、血糖監(jiān)測和胰島素注射技術等。選擇依據(jù)：根據(jù)糖尿病知識量表評估問卷，患者回答錯誤的知識點。(2)門診個案管理隨訪。①出院3個月內(nèi)。根據(jù)標準化電話隨訪指南對患者進行電話隨訪，隨訪頻率為第1，2，4，8周，共4次，每次15～20 min，隨訪內(nèi)容為空腹血糖值、胰島素劑量、藥物治療依從性、血糖自我監(jiān)測依從性等情況，并記錄患者尚未達標的內(nèi)容，電話隨訪時結合隨訪記錄表進行有針對性的評估和教育。②每3個月進行1次門診個案隨訪管理，進行一對一教育，每次30～50 min，隨訪內(nèi)容為空腹血糖值、胰島素劑量、糖化血紅蛋白值、飲食治療、運動治療、自我監(jiān)測、胰島素注射等。(3)平板電腦系統(tǒng)短信?；颊呷虢M后24 h后將收到項目組入組短信；第1，2，4，8周將收到提醒監(jiān)測規(guī)定周空腹血糖值、胰島素注射劑量短信；第12周起每3個月將收到提醒回院復診并監(jiān)測糖化血紅蛋白短信；第6個月將收到滿意度調(diào)研短信；第1年，患者將收到感謝參與本項目的短信。

2.4.2 評價指標 (1)患者空腹血糖達標和糖化血紅蛋白時間及達標率；患者在1，3，12個月對治療方案的脫落率。(2)糖尿病知識量表、糖尿病自我效能量表[6]、糖尿病自我管理行為量表[7]。

3 效 果

2014年3月～2015年3月，對282例初始基礎胰島素治療患者提供了個案管理。12個月的隨訪調(diào)查表明，個案管理提高患者的空腹血糖達標率至74.63%，患者對治療方案依從性脫落率降低至4.29%，有效提高糖尿病患者知識水平、自我效能，改善了患者自我管理行為，尤其是運動、血糖監(jiān)測、藥物方面?；颊咦≡簳r較多關注糖尿病的基本知識、血糖控制目標、糖尿病急慢性并發(fā)癥。隨著時間的推移，患者癥狀逐漸得到改善，患者需要接受基礎胰島素治療，更加關注血糖監(jiān)測和胰島素注射技術問題。雖然患者未明確表達希望得到更多醫(yī)護人員的持續(xù)糖尿病行為管理支持，然而整個干預過程中，對個案管理師定期的隨訪教育和持續(xù)的院外護理服務給予了積極評價，即護理提供者對患者的了解、護理提供者的職責等，患者對個案管理師的滿意度達98.58%，明顯高于其他常規(guī)護理的患者。

4 討 論

4.1 明確個案管理結構體系，確保了個案管理有序進行 照護服務項目的結構包括項目組成所需的組織構架、物力和人力資源配備等，以此評價該項目的適宜性和可行性[4,8]。本研究依據(jù)Donabedian三維質量評價模式，在個案管理項目開展前，成立了專業(yè)而又分工明確的個案管理團隊，充分利用本院開設的糖尿病教育中心、配備的專用隨訪平板電腦和軟件系統(tǒng)，以及規(guī)范化糖尿病培訓課程等資源，詳細評估了患者的疾病相關特點和教育需求，根據(jù)知-信-行理論制訂了個體化教育方案，并選用了評價患者的知識、信念和行為量表。通過患者入組時的基線資料和糖尿病知識、信念和行為的調(diào)查，以及?？漆t(yī)師設定血糖目標和胰島素劑量，個案管理師已經(jīng)掌握患者的糖尿病控制情況以及教育需求，從而有利于制訂并實施有針對性的個體健康教育和隨訪計劃。在此基礎上整合人力資源，有效發(fā)揮專職糖尿病健康教育者和糖尿病專科護士的輻射作用，保證個案管理項目的內(nèi)涵質量和服務水平。本研究顯示，規(guī)范化健康教育課程能夠保證患者初步掌握糖尿病的相關知識，系統(tǒng)化電子隨訪軟件能促進隨訪工作有序進行。然而隨著個案管理患者人數(shù)的增多，個案管理師的工作量也隨之增大，還需要完成臨床護理常規(guī)工作，難以全心投入出院患者的隨訪服務；患者分布在全省各個地區(qū)，而三級甲等醫(yī)院和基層醫(yī)院尚未建立共同診治的方案，難以進行長期、連續(xù)的回院復診，這均在一定程度上影響了工作質量。

4.2 規(guī)范個案管理的過程，有效提高個案管理的質量 Donabedian認為，過程評價是如何將結構屬性運用到實踐中，即規(guī)范工作流程和加強質量控制[4,8]。個案管理作為一種系統(tǒng)的、合作性的持續(xù)醫(yī)療護理服務過程，將醫(yī)院優(yōu)質護理服務延伸至院外，也是評價整個醫(yī)療護理服務質量的關鍵環(huán)節(jié)。因此，加強個案管理流程的質量控制是有效提高患者自我管理行為依從性和滿意度的重要措施。本研究個案管理流程從患者住院期間開始介入，通過系統(tǒng)化糖尿病健康教育，在出院前進行首日標準化教育和個性化健康教育，以及門診進行規(guī)范化電話隨訪及面對面?zhèn)€體化指導，整個管理過程均采用了標準化和規(guī)范化教育隨訪指南，實現(xiàn)了患者個體化診療和自我管理方案的需求，并根據(jù)患者血糖情況及時調(diào)整胰島素方案，形成患者及時反饋、醫(yī)師正確處理和個案管理師個體化教育的流程，確保整個個案管理措施的高效運轉。

4.3 重視個案管理結果評價，有效提高糖尿病管理效果 根據(jù)Donabedian三維質量評價模式，結果評價是指醫(yī)務人員為服務對象提供各種醫(yī)療護理活動后，服務對象呈現(xiàn)的反應與結果，反映醫(yī)療護理活動對服務對象所產(chǎn)生的影響、對公眾健康的影響[8]。國外多項研究結果表明，糖尿病個案管理模式能有效提高患者的知識水平，提高自我行為管理的依從性，顯著改善患者血糖控制情況，降低患者住院率，減少患者醫(yī)療費用等良好效果[9]。本研究則證實了個案管理能夠有效提高患者的空腹血糖時間及達標率，提高了院外延續(xù)性護理的有效隨訪率，同時，通過個體化教育提高了患者的糖尿病和胰島素相關知識，樹立了正確的信念和健康的態(tài)度，從而有效提高了基礎胰島素治療的依從性。患者滿意度是結構-過程-結果模式結局測量的一個重要指標。個案管理模式與傳統(tǒng)照護方式相比，為初始基礎胰島素治療患者實施了規(guī)范的、個體化的健康教育以及醫(yī)護患三者協(xié)調(diào)性、動態(tài)的血糖管理，個案管理師對患者進行定期隨訪、家庭訪視、遠程護理，改善護患關系，顯著提高對護理工作的滿意度。

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(本文編輯 崔蘭英)

Practice of case management of initial basal insulin patients with three-dimensional quality structure evaluation model

HUANG Shu-qian

(Tangxia Street the Second Community Health Service Center of Tianhe District,Guangzhou 510630)

HU Xi-ling

(The Third Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou 510630)

Objective：To discuss the effect of application of case management of quality management model in initial basal insulin patients. Methods: The diabetes nurses having

professional training carried out the case management scheme under structure-process-result three-dimensional quality evaluation model to 282 initial basal insulin patients, including, providing professional nursing, individual health education, continuous follow-up management, and multidisciplinary collaborative treatment to the patients. Results: Fasting glucose-target-rate of initial basal insulin patients was increased to 74.63%, expulsion rate of therapy scheme compliance was reduced to 4.29%, and the patient satisfaction was improved to 98.58%. Conclusion: The case management scheme under structure-process-result three-dimensional quality evaluation model is a kind of nursing model suitable to multidisciplinary synthetic therapy of diabetes, and it could effectively improve the inherent quality of diabetes case management, and promote the development of diabetes specialty nursing.

Quality evaluation model;Case management;Basal insulin;Diabetes

510630 廣州市 廣州市天河區(qū)棠下街第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心(黃蜀黔)，中山大學附屬第三醫(yī)院(胡細玲)

黃蜀黔:女，大專，主管護師

胡細玲

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金項目(A2016103)

2017-06-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.055