李 冰

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·綜述與講座·

注冊護士職業(yè)穩(wěn)定性與職業(yè)拓展之二

李 冰

護士是迎接每一個生命到來、幫助患病者解除痛苦、陪伴需要的人舒適安詳走完人生之旅的人；是日夜守護陪伴傷者走出人生最危難時刻的人。護士職業(yè)不但要實施治療措施，更給予健康需求者強大的心理支持，耐心地傾聽病人的訴說，幫助傷病者建立起戰(zhàn)勝疾病與生存的勇氣和信心。所以護士是與醫(yī)師攜手工作，與病人及家屬共同努力戰(zhàn)勝疾病的人。我們的社會需要更多優(yōu)秀專業(yè)的護士，同時也需要全社會對護士的尊重與愛護，是促進和諧、增進人類健康的需要。在我國政府十三五規(guī)劃、醫(yī)療改革及醫(yī)養(yǎng)結合等國策方針中，給予護士職業(yè)者高度重視，發(fā)布了一系列相關政策，護士可以多點執(zhí)業(yè)及開辦護理院等。廣大注冊護士應以醫(yī)養(yǎng)融合為契機，思考、設計、積累個人專業(yè)才能，重建職業(yè)自信，自立自強，學習提高贏得全社會的尊重和信任，努力成為大健康產(chǎn)業(yè)中的主力軍。

1 各級管理者為注冊護士職業(yè)者發(fā)展所做的工作

醫(yī)療機構對高素質(zhì)專業(yè)護士的需求也在不斷增加，落實護理條例，以合理的薪酬待遇及履行專業(yè)護士的合法權益，科學人文地管理護士，吸引人才、培養(yǎng)人才、留住人才、穩(wěn)定護士隊伍，降低人力培養(yǎng)成本既是臨床護士的職業(yè)訴求，也是對管理者的考驗和驗證。

1.1 各級醫(yī)院管理人員要做的工作 落實《勞動法》和《護士條例》中相關條款，如落實護士工資待遇權利、護士職業(yè)防護權利、護士培訓晉升權利、疾病治療權、對醫(yī)院及管理提出意見和建議權利等，落實按照國家有關規(guī)定享受福利待遇、參加保險的權利。任何單位或個人不得克扣護士工資，降低或取消護士福利待遇等法律權限。各級醫(yī)院管理者應改進護理管理模式，讓護士快樂安心地努力工作，做到。(1)營造尊重護士、愛護護士的工作氛圍。(2)關懷照顧護士的工作心理狀態(tài)及時給予援助。(3)提供體現(xiàn)護士自我價值機會，秉承以人為本，全面落實責任制護理，排班加班征求護士意見，努力合理安排休息時間。(4)為護士提供科學高水平的在職培訓課程，培訓內(nèi)容緊密結合臨床工作需要。(5)減少考試及檢查，培訓考試人性化，避免純理論考試，不允許侵犯護士隱私權公布護士個人成績，避免因考試成績不好不合理扣除獎金。(6)質(zhì)量檢查人性化，降低檢查頻率、避免突襲檢查，明確檢查目的是提高護士工作能力，多指導、少指責、盡量不因檢查而扣除獎金。(7)以多種機會鍛煉展示護士才能，避免不尊重人的批評及責難。(8)密切醫(yī)護合作關系，使護士能有更多機會與醫(yī)師交流學習業(yè)務。(9)定期召開醫(yī)護溝通會，征求護士的意見及建議，讓護士參與科室管理。(10)開展無懲罰不良事件分享、使護士在教訓中獲得經(jīng)驗得到成長。(11)護理部定期召開全院護士大會，同時征求護士的意見和訴求，維護護士的合法權益。

1.2 護士應做的工作 護理職業(yè)的特殊性決定護士需要得到良好的心理支持，從而培養(yǎng)堅強的心理素質(zhì)，才能做好自己、護理好每位病人。醫(yī)院護理部及科室護士長管理要在尊重護士的人性化氛圍中進行，讓護士在主人翁的感受中快樂工作，避免苛刻武斷管理。要讓護士感受到管理者是他們強大的后盾支持，在工作壓力大時、在知識經(jīng)驗不足時、在受到不公平待遇時、在受打襲擊侵害時能立刻得到援助解決問題。這里既包括臨床護士，也包括護士長及護理部主任，都需要關心與支持。

2 拓展護理執(zhí)業(yè)權、完善醫(yī)護協(xié)作制度

護士職業(yè)是否受到尊重，需要全社會的參與，但政府相關部門的政策法規(guī)起到?jīng)Q定性作用。在我國衛(wèi)生計生委全面推進優(yōu)質(zhì)護理以后，各級醫(yī)院護理工作受到普遍重視，醫(yī)院領導高度重視了護理工作，按照規(guī)定標準配置護士等為提高護理在全社會地位起到了推動作用。但在護士執(zhí)業(yè)權方面，對護士治療權非常嚴格，結合發(fā)達國家成功經(jīng)驗及我國實際情況，拓展護士執(zhí)業(yè)權限，完善醫(yī)護協(xié)作制度及條款，是補醫(yī)療資源短缺，健康需求量大的短板的有效措施。

2.1 落實護士獲得疾病治療權利，推進分級診療制度落實 護士也是醫(yī)療機構中的主體，醫(yī)療行為的主要參與者，執(zhí)行護理任務的護士只有充分了解到患者的疾病診療和護理相關信息，才能保證護理質(zhì)量。健康中國提出的6大任務包括：全生命周期健康管理服務、健全醫(yī)療體系、健全養(yǎng)老體系、健康的社會環(huán)境、全覆蓋的公共衛(wèi)生服務，自律的健康行為，以上任務需要大量的醫(yī)護人員作為主力軍。專業(yè)護士在醫(yī)療服務中需具有獨立觀察判斷病情，第一時間給予緊急救治的能力，但在臨床實際中這個權利未能落實。在澳大利亞護士不僅有獨立的醫(yī)囑權，還可以自行判斷醫(yī)師的醫(yī)囑是否給與，書寫病歷，和家屬交談病人病情，進行手術后換特別藥，決定敷料的種類，緊急情況(如心肌梗死電除顫)處理權限及制度。而進行這些操作的時候，醫(yī)師大都不在身邊，遇到緊急情況及時判斷和處理。這既需要護士的知識和技術，更需要執(zhí)行和操作統(tǒng)一的標準，還需要責任制護士參與病人全程護理，在充分了解自己病人全部情況下做出臨床決斷。這種權限首先對護理教育提出了標準化、同質(zhì)化的要求，也對臨床管理及在職培訓提出了高要求，這也是國外護士獨立護理病人能力強的原因。

目前我們相關規(guī)定給予護士的權限很小，造成醫(yī)師與護士互相推卸責任，護士會擔心獨立決策后果承擔責任，一點問題就找醫(yī)師，醫(yī)師認為護士執(zhí)業(yè)能力低。我國目前尚無明確的醫(yī)護協(xié)作分工的具體條款，導致一個醫(yī)護團隊截然分成兩部分，較少合作討論分析病人情況，護士獲得的病人疾病信息較少，護士只是醫(yī)師的執(zhí)行者，缺少獨立思考，久而久之就習慣成為操作型護士。護士的地位價值與承擔的責任成正比，是與護士職業(yè)的技術性、專業(yè)性所決定，目前護士更多限于執(zhí)行醫(yī)囑，降低了護士學習業(yè)務的主動性。醫(yī)師與護士的目標和任務都是將病人照顧好、早日康復，目前法規(guī)缺少醫(yī)護合作條款，不利于護士職業(yè)發(fā)展，不利于病人康復。

上述這些制度，可以很大層面緩解“看病難”的問題，調(diào)動起護士的臨床決斷權，即使醫(yī)師不必在現(xiàn)場，也可以解決很多問題?？梢院侠韮?yōu)化醫(yī)療資源，解決醫(yī)療資源不足，使護士多發(fā)揮作用。這樣做促進了護理的發(fā)展，提高護士的社會地位，緩解醫(yī)患矛盾，利國利民。2.2 開設開業(yè)護士模式，允許高學歷有臨床經(jīng)驗護士開設診所

美國開業(yè)護士協(xié)會(AANP)對開業(yè)護士(NP)定義，經(jīng)過專門研究生教育和臨床能力訓練，能夠為初級醫(yī)療保健系統(tǒng)以及急、慢性疾病病人提供醫(yī)療保健服務的注冊護士。60年代初期在美國、加拿大等國家，衛(wèi)生系統(tǒng)保健特別強調(diào)所有公民的衛(wèi)生保健權，以及醫(yī)師?？苹l(fā)展，使得專科醫(yī)師是全科醫(yī)師的3倍，全科醫(yī)師缺乏。在 1965年美國科羅多拉大學首先提出并開設了開業(yè)護士培養(yǎng)教育項目，其課程重點是病理生理學、藥理學、先進知識為基礎的高級健康評估技能，以及急性和慢性病人的管理和健康教育知識。開業(yè)護士不但滿足了初級保健需要，還因工作質(zhì)量受到病人及其它衛(wèi)生保健人員的認可，主要原因是開業(yè)護士的基礎是深深植根于專業(yè)化護理的理念。護理的專業(yè)化擴大了護理的功能，擴大護理專業(yè)實踐范圍，包括傳統(tǒng)上被認為屬于醫(yī)療實踐領域。NP是ANP的一個分支，主要從事高級臨床護理，除了具有預防疾病、促進、恢復健康和減輕疼痛職責，在相關法律界定的范圍內(nèi)還有診斷、處方、轉(zhuǎn)診建議權限，主要為患者提供直接的護理及初級醫(yī)療保健，滿足一般患者病情的監(jiān)測、治療及護理。90年代由于社會需求增加，開業(yè)護士數(shù)量在大大增加，一個重要變化就是急診開業(yè)護士角色的出現(xiàn)。開業(yè)護士一方面改善了醫(yī)院護理質(zhì)量，另方面提高了健康保薦機構中護理的領導作用。2000年全美有開業(yè)護士10 829人，其中碩士學位人數(shù)達62%。

我國人口眾多，醫(yī)療資源稀缺，護士隊伍人數(shù)眾多，研究生學歷教育尚沒有發(fā)揮出應有價值。隨著健康中國六大任務的落實，很多醫(yī)療健康服務適合護士獨立承擔，據(jù)調(diào)查護理碩士生有強烈的臨床實踐意愿，84%愿意參與臨床實踐。在居家醫(yī)療及醫(yī)養(yǎng)結合制度推進中，基層醫(yī)院及養(yǎng)老機構更多是慢性病與常見病管理與維護，居家康復、臨終關懷等均需要更多專家型護理人才。NP人才培養(yǎng)是社會發(fā)展的需要，是健康中國的需要，是醫(yī)養(yǎng)結合的需要，是分級診療額需要。我國衛(wèi)生部門、教育部門應攜手設置明確、科學、系統(tǒng)的認證制度，建立全國性的NP執(zhí)業(yè)資格認證機構，嚴格把關NP人才隊伍建設質(zhì)量，讓中國護理與國際高質(zhì)量護理隊伍接軌，讓中國護理為民眾健康發(fā)揮更大價值。

2.3 促進護理人才流動，吸引優(yōu)秀護理人才服務于社區(qū)

護理人才流動與護士多點執(zhí)業(yè)即是滿足社會對健康資源高需求，也是最大限度發(fā)揮醫(yī)護人員個人才能的有效舉措，在我們國家層面已經(jīng)有了相關政策規(guī)定，但在大部分省市及醫(yī)療機構對護士多點執(zhí)業(yè)還得不到理解和支持，雖然護士職業(yè)者多點執(zhí)業(yè)意愿很高，但對執(zhí)業(yè)安全及權限不夠了解，需完善具體的及執(zhí)業(yè)權利及安全的指導。有需求就有市場，護理人員應用個人知識及專業(yè)技術、利用碎片化時間從事健康醫(yī)療服務，應不斷完善執(zhí)業(yè)規(guī)范，讓注冊護士安心、放心地發(fā)揮更大價值。

針對我國國家政策及實際需要，護士多點執(zhí)業(yè)地點主要為基層醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、居家護理、養(yǎng)老機構服務、企業(yè)機構、安寧療護，以及相關健康產(chǎn)業(yè)兼職服務等。專業(yè)護士個人的知識、經(jīng)驗、時間以及職業(yè)信譽應為多點執(zhí)業(yè)能力依據(jù)。為民眾提供執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關服務，以禰補醫(yī)護資源不足，激活護理人才發(fā)揮社會價值，激勵護士職業(yè)者不斷學習。醫(yī)養(yǎng)結合需要鼓勵，引導、吸引有能力、和有臨床實踐經(jīng)驗的護士走向基層，為社區(qū)居民服務，滿足我國居家護理、長期照護服務需要。2013年9月國務院印發(fā)了“國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見”，要求各地要鼓勵并積極推進康復醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護理院、臨終關懷醫(yī)院等醫(yī)療機構的建設，這也為護士多點執(zhí)業(yè)提供了就業(yè)范圍及機會。目前，我國93%以上的老人需要居家養(yǎng)老，而社區(qū)護士總量不足15萬，占護士總量不到5%。發(fā)達國家社區(qū)護士占到15%～28%[1]，發(fā)達國家對社區(qū)醫(yī)療健康服務重視較早，美國2000年統(tǒng)計社區(qū)碩士學歷占11.6%，高于醫(yī)院護士7.6%比例[2]。隨著我國社會發(fā)展及居家養(yǎng)老對社區(qū)護理高需求，對專業(yè)社區(qū)護理需求不斷增加，對社區(qū)高學歷護士需求、健康管理需求、公共衛(wèi)生需求、精神心理需求、醫(yī)養(yǎng)服務需求會不斷增加， 有資歷及經(jīng)驗的高年資、甚至退休后的護士將在社區(qū)及養(yǎng)老護理服務中施展才華。

總之護理發(fā)展護士職業(yè)者的勞動應當?shù)玫饺鐣淖鹬?，而這種尊重既有國家層面的政策保護，更要有從業(yè)人員自身努力。機會是給有準備人的，護士的社會地位及自信需要自我完善才能得到，做好自己，服務大眾健康，從各級政府及醫(yī)院管理者，從高學歷護理專家到普通臨床護士，需要不斷學習提高，擴大護士在健康醫(yī)療領域的執(zhí)業(yè)權限及能力，在國家政策鼓勵下，做好本崗位工作，給予注冊護士發(fā)展空間和執(zhí)業(yè)權限，無論在醫(yī)院還是在社區(qū)，注冊護士將在健康中國的事業(yè)中發(fā)揮巨大作用。

[1] 齊玉梅，王生峰.高年資護士職業(yè)現(xiàn)狀及發(fā)展意愿分析[J].中華護理雜志，2011，46(4):409-411.

[2] 田 旭.開業(yè)護士國外發(fā)展概況及對我國發(fā)展的啟示[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(3):291-292.

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.007

2017-07-13)