王發(fā)鳳 張 濤

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院外持性血液透析后并發(fā)腦出血腦疝形成患者的急診護(hù)理干預(yù)

王發(fā)鳳 張 濤

目的：探討院外持性血液透析后并發(fā)腦出血腦疝形成的急診護(hù)理措施干預(yù)。方法：選擇2014年1月～2015年12月我院收治的行血液透析合并腦出血腦疝形成者40例為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)患者確診時(shí)間、入手術(shù)室時(shí)間,出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥及搶救成功例數(shù)、死亡率。結(jié)果：患者確診時(shí)間為(13.5±3.6)min、入手術(shù)室時(shí)間為(23.5±5.8)min;出現(xiàn)未及時(shí)建立靜脈通道者1例(2.5%)、發(fā)生骶尾部發(fā)紅甚至潰瘍者1例(2.5%)，未進(jìn)行頭部及時(shí)配皮者1例(2.5%)；搶救成功例數(shù)為36例(90.0%)，死亡例數(shù)為4例(10.0%)。結(jié)論：對(duì)于院外持性血液透析后并發(fā)腦出血腦疝形成的進(jìn)行有效的急診護(hù)理，能顯著縮短確診時(shí)間和入手術(shù)室時(shí)間，減少護(hù)理并發(fā)癥，提高搶救成功率。

院外；血液透析；腦出血；腦疝；急診護(hù)理干預(yù)

持續(xù)血液透析是延長(zhǎng)尿毒癥患者生命時(shí)間最有效的方法，進(jìn)行血液透析過(guò)程需要使用抗凝藥物，加上患者原發(fā)疾病而導(dǎo)致造血功能障礙，血小板生成及功能障礙[1]。部分患者會(huì)合并腦出血甚至形成腦疝，一旦發(fā)病，患者將處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，加之腎功能衰竭導(dǎo)致大量藥物蓄積，其死亡率明顯高于單純腦疝形成或者單純腎功能衰竭。進(jìn)行持續(xù)血液透析的患者，在高血壓和凝血功能異常的共同作用下會(huì)加重腦出血[2]。同時(shí)血液透析因受血壓不穩(wěn)和液體異常引發(fā)腦水腫，從而使腦出血重復(fù)發(fā)生。所以尿毒癥合并腦出血患者要及時(shí)選擇無(wú)肝素及低血流量的透析方法，才能有效改善腦出血，降低死亡率[3]。盡管部分患者通過(guò)大量的預(yù)防措施，仍有出現(xiàn)腦出血甚至誘發(fā)腦疝形成的可能。本研究主要總結(jié)我院急診收治的外院進(jìn)行血液透析后并發(fā)腦出血腦疝形成者的護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月我院收治的行血液透析合并腦出血腦疝形成患者40例，男21例，女19例。年齡31～71歲，平均(42.1±6.4)歲。血液透析時(shí)間1～9年，平均(3.1±0.5)年。治療上根據(jù)腦疝發(fā)生發(fā)展，護(hù)理人員積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救處理，如建立靜脈通道、觀察患者生命體征、協(xié)助行氣管插管開(kāi)放氣道、靜脈給予降低顱內(nèi)壓藥物等對(duì)癥支持處理。所有患者入院后與其家屬簽署知情同意書(shū)，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 急診護(hù)理干預(yù)

血液透析患者既往使用抗凝藥物，而腦出血止血或鉆孔引流需要止血治療，一旦發(fā)生腦疝則屬于腦外科最為嚴(yán)重的并發(fā)癥將危及生命。故針對(duì)此類(lèi)患者一定要提高重視，在積極抗凝治療同時(shí)，促進(jìn)腦出血部位止血。

2.1 生命體征觀察 首先是建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察患者生命體征。尤其是其發(fā)病后的精神狀態(tài)、瞳孔大小，呼吸頻率、血氧飽和度及心率、血壓等基本生命體征。當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸改變甚至呼吸停止時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理，針對(duì)發(fā)生心跳呼吸驟停者，嚴(yán)格按照2015美國(guó)最新心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行，一般實(shí)施雙人心肺復(fù)蘇，按壓次數(shù)與呼吸輔助次數(shù)嚴(yán)格按照30∶2進(jìn)行，切忌呼吸頻率過(guò)多而導(dǎo)致呼吸性堿中毒，進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈及腦血管缺血缺氧。另外開(kāi)放氣道方式上，則使用可視喉鏡明視下氣管插管，盡量減少插管刺激，并提高氣管插管效率；根據(jù)腎功能情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行血液透析，及進(jìn)行血液透析間隔時(shí)間。同時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)使用止血藥物，但要密切觀察患者全身情況，尤其是做好預(yù)防血栓形成的護(hù)理工作。患者顱內(nèi)壓升高至處于高危狀態(tài)時(shí)稱(chēng)為腦疝，這一過(guò)程有時(shí)候會(huì)發(fā)展很快[4]。腦疝患者早期常出現(xiàn)呼吸深慢、心率減緩、血壓升高，晚期會(huì)出現(xiàn)呼吸功能紊亂、血壓反而降低。因此要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀測(cè)患者的病情發(fā)展，尤其要注意心率呼吸頻次的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常需立即進(jìn)行相應(yīng)處理[5]。尤其對(duì)于實(shí)施血液透析并伴有意識(shí)障礙患者，要提高其因血液透析誘發(fā)腦疝形成的重視，密切觀察患者病情及生命體征變化。生命體征的變化能夠有效反映患者病情發(fā)展，進(jìn)行血液透析后24 h內(nèi)最容易發(fā)生腦出血，而血液透析后1周內(nèi)則是腦水腫的高發(fā)期，應(yīng)做到嚴(yán)密觀測(cè)患者體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即采取相應(yīng)處理，并告知醫(yī)師，為早期診斷和治療提供依據(jù)。

2.2 手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄血壓變化情況，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥的用量。術(shù)前進(jìn)行頭部備皮，對(duì)于存在有頭部活動(dòng)性傷口者，避免因備皮而加重對(duì)患者刺激，引起血壓急劇升高。當(dāng)患者有重度貧血及血小板過(guò)少，可適當(dāng)補(bǔ)充紅細(xì)胞和血小板，必要時(shí)緊急合血以備手術(shù)需要。術(shù)前止血藥物應(yīng)用上，建議結(jié)合患者病情及全身出血情況，尤其是凝血功能變化，以確保手術(shù)止血效果為前提，盡量減少術(shù)后患者再次行血液透視時(shí)使用抗凝藥物或使用無(wú)肝素及低血流量的透析法進(jìn)行。采取去枕仰臥位，側(cè)偏頭，避免嘔吐物被再次吸入。進(jìn)行氧氣輸入，待患者恢復(fù)意識(shí)后可將其床頭抬高20°左右。有助于降低顱內(nèi)壓和保持呼吸暢通。定期進(jìn)行翻身、叩背，當(dāng)呼吸道內(nèi)分泌物過(guò)多時(shí)，可從氣道滴入生理鹽水，避免呼吸道被痰液阻塞。對(duì)于保留有引流管、血液透析管的患者，應(yīng)做好管道的固定，避免擠壓、扭曲。觀察管道的暢通情況，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)進(jìn)行處理。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥，首先是應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍以嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)下出現(xiàn)的消化道出血為主要表現(xiàn)，臨床上除預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑以外，護(hù)理上還可以通過(guò)留置胃管，進(jìn)行早期的胃管內(nèi)注藥以及胃黏膜保護(hù)處理，以減少潰瘍的發(fā)生。同時(shí)做好壓瘡的預(yù)防，尤其是在夏天或者患者合并有大量出汗或者大小便失禁時(shí)，定時(shí)整理床單，堅(jiān)持每2 h進(jìn)行一次翻身拍背，在會(huì)陰、腋窩等部位涂擦痱子粉。對(duì)體溫過(guò)高者，尤其是體溫超過(guò)38.5 ℃者，可通過(guò)物理降溫，如使用乙醇擦浴全身，必要時(shí)使用冰毯持續(xù)降溫，使患者的體溫保持在37 ℃左右為宜。

2.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者確診時(shí)間、入手術(shù)室時(shí)間,出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥及搶救成功例數(shù)、死亡率。

3 結(jié) 果

患者確診時(shí)間為(13.5±3.6)min、入手術(shù)室時(shí)間為(23.5±5.8)min。出現(xiàn)未及時(shí)建立靜脈通道者1例(2.5%)、發(fā)生骶尾部發(fā)紅甚至潰瘍者1例(2.5%)，未及時(shí)進(jìn)行頭部備皮者1例(2.5%)。搶救成功例數(shù)為36例(90.0%)，死亡例數(shù)為4例(10.0%)。

4 討 論

血液透析治療能夠有效增加尿毒癥患者生存時(shí)間，但尿毒癥患者現(xiàn)在面臨這新三大致死因素，其中腦出血發(fā)生率接近2.0%，甚至遠(yuǎn)高于普通高血壓患者[6]。其有著很高的危險(xiǎn)性和死亡率，應(yīng)當(dāng)值得廣泛重視。其主要原因是尿毒癥患者血管緊張素活性和交感神經(jīng)活性高、加之服用促紅素使血壓升高、血管壁變硬，一旦出現(xiàn)血壓突然升高極有可能造成血管破裂，引發(fā)腦出血。此類(lèi)患者曾行抗凝治療，凝血功能顯著異常，合并腦出血后，如未能及時(shí)處理，勢(shì)必加重患者病情，危及生命安全。護(hù)理上既要面對(duì)透析治療所需要的抗凝治療，又要針對(duì)腦出血止血相關(guān)的提高凝血功能處理，故此類(lèi)患者護(hù)理存在一定矛盾性，給護(hù)理人員帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)[7]。同時(shí)本研究重視保持呼吸道暢通。同時(shí)出現(xiàn)未及時(shí)建立靜脈通道、發(fā)生骶尾部發(fā)紅甚至潰瘍和未進(jìn)行頭部及時(shí)備皮均較少，主要是鑒于提高護(hù)理重視，首先建立靜脈通道，同時(shí)注重昏迷患者預(yù)防褥瘡的護(hù)理，還加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員協(xié)助備皮的要求。提高了術(shù)前準(zhǔn)備效率及整體搶救成功率。

綜上所述，對(duì)于院外持性血液透析后并發(fā)腦出血腦疝形成的進(jìn)行有效的急診護(hù)理，能顯著縮短確診時(shí)間和入手術(shù)室時(shí)間，減少護(hù)理并發(fā)癥，提高搶救成功率。

[1] 張 夢(mèng).癲癇患者顱內(nèi)電極植入術(shù)后多次腦疝的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(4):16-17.

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Emergency nursing intervention for patients with cerebral hemorrhage cerebral hernia after maintenance hemodialysis outside hospital

WANG Fa-feng,ZHANG Tao

(Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Wuhan 430074)

Objective：To discuss the emergency nursing intervention for cerebral hemorrhage cerebral hernia after maintenance hemodialysis outside hospital. Methods: Selected 40 patients receiving maintenance hemodialysis with cerebral hemorrhage cerebral hernia admitted in our hospital from January 2014 to December 2015 as the research object, and the patients were counted in diagnosis time, operation room entry time, number of nursing complications and number of successful rescue and death rate. Results: The diagnosis time of the patients was (13.5±3.6) min, operation room entry time was (23.5±5.8) min; 1 patient had no establishment of vein passage timely (2.5%), 1 patient had sacrococcygeal region redness and even ulcer (2.5%), 1 patient did not have scalp matching timely (2.5%);36 patients were rescued successfully (90.0%) and 4 patients died (10.0%). Conclusion: The effective emergency nursing for the patients with cerebral hemorrhage cerebral hernia after maintenance hemodialysis outside hospital could significantly reduce the diagnosis time and operation room entry time, reduce the nursing complications and increase the successful rate of rescue.

Outside hospital;Hemodialysis;Cerebral hemorrhage;Cerebral hernia;Emergency nursing intervention

2017-01-23)

(本文編輯 馮曉倩)

523008 東莞市 廣東省東莞市第六人民醫(yī)院門(mén)診

魏萍：女，大專(zhuān)，主管護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.012