張曉雷 王玉光

·名醫(yī)心鑒·

國醫(yī)大師李士懋狹義汗法脈象求索

張曉雷 王玉光

第二屆國醫(yī)大師李士懋教授，通過對“陽加于陰謂之汗”的深刻思考，結合自己幾十年的臨床經驗，對汗法具有獨特的認識，著有《汗法臨證發(fā)微》一書，對中醫(yī)界產生了較大的影響。李老重視脈診，其汗法亦是以“平脈辨證”為核心，因此，理解李老狹義汗法的相關脈象，對于掌握李老汗法具有重要的意義。通過對李老汗法相關脈象進行總結分析：李老狹義汗法主要治療寒凝證，必有寒邪存在(外襲之寒或者內生之寒)；李老以“平脈辨證”為理論核心，相關脈象常作為判斷寒凝征以及是否汗透邪解的重要指征，在汗法的應用中具有重要的地位；寒凝證相關脈象主要原理為寒主收引，筋脈、血管拘攣收縮；相關脈象包括沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細，其中弦、澀、急(滯)是寒凝證脈象的必備要素。

國醫(yī)大師； 李士懋； 平脈辨證； 汗法； 寒凝證

第二屆國醫(yī)大師李士懋教授，通過對“陽加于陰謂之汗”的深刻思考，結合自己幾十年的臨床經驗，對汗法具有獨特的認識，著有《汗法臨證發(fā)微》[1]一書，對中醫(yī)界產生了較大的影響。李老重視脈象，其汗法亦是以“平脈辨證”為核心，因此，理解李老狹義汗法相關脈象，對于掌握李老汗法具有重要的意義。下面，通過對李老狹義汗法的相關脈象進行探討、求索。

1 狹義汗法用于陰邪外襲或陽虛陰凝之寒凝證

“表證、里證、虛實相兼證及陽虛陰凝者，皆可用(發(fā)汗法)”“陰邪包括寒與濕，或夾風而為風寒、風濕。因與陰邪相合，則其性從陰。陰邪襲里者，主要指寒邪”?！瓣柼撽幠撸o外邪所客，純?yōu)殛柼撍?。由于陽虛陰勝而陰寒凝泣收引，其脈當沉弦細無力且拘緊”?！疤柋韺嵉牡诙€特點是脈緊”?！昂疂裼舳舯矶鴲汉疅o汗、頭身痛重，脈當沉緊而濡、或弦濡或濡緩，苔當白或白膩，癥當兼胸痞”?！叭麸L客肌肉，即太陽中風，見汗出惡寒，發(fā)熱頭痛，脈浮緩，主以桂枝湯，解肌發(fā)汗”?！胺埠C，皆可以汗法治之”[1-2]。

通過以上文獻回顧，可以知道，李老狹義汗法主要針對寒凝證，包括表證，表寒證、表虛證(太陽中風)、表濕證、陰邪外襲肌肉經脈筋骨；虛實相兼證(寒邪外客兼有陽虛、陰虛、陰陽兩虛、氣血兩虛、兼有他邪等)；里證(實寒、濕證)；陽虛陰凝證。李老強調汗法主要針對寒凝證，有提到濕為陰邪，分為陰濕與陽濕，實際上，陰濕為濕與寒合，陽濕為濕與熱合，而狹義汗法主要針對的是陰濕證，即濕與寒合。表虛證(太陽中風)實際上與虛實相兼證相似，即為正氣不足兼感寒邪[3]。外襲肌肉、經脈、筋骨較腠理偏里，較臟腑偏表，主要是寒邪或寒與濕合。

綜上所述，可以知道李老狹義汗法主要針對的是寒凝證；邪氣為陰邪，包括寒邪、或者濕與寒合之濕邪、或者陽虛而陰寒凝澀者(此為純陽虛而無外襲侵襲)；陰邪可襲于表，或襲于肌肉經脈筋骨，或襲于臟腑之里；同時可兼有陽虛、營衛(wèi)不足、氣血兩虛、陰陽兩虛、兼有風邪等。

2 痙脈是判斷寒凝證的重要指征

李老狹義汗法主要應用于寒凝證，其判斷寒凝證的要點包括痙脈、疼痛、惡寒，依辨證權重痙脈占80%[1]，在實際臨床上，痙脈的權重可能會更大，是判斷寒凝證的重要指征。對于痙脈，李老又有“痙脈”“緊脈”“澀脈”等說法，如“脈澀與否，是判斷汗透邪解的一個主要指征”“此種澀脈稱之為痙脈，即沉弦緊滯，作為寒凝證的一個決定性指征，也作為使用汗法的一個決定性指征，也可作為判斷汗透的一個決定性指征”“寒邪內犯，客于臟腑者，其脈沉緊，脈呈拘滯蜷縮狀態(tài)，吾稱之為痙脈。此脈乃是判斷寒凝證的主要指征”“寒凝，發(fā)病廣泛，而判斷寒凝證的主要指征就是脈緊”“痙脈是寒凝證之標準脈象。吾于拙著《汗法臨證發(fā)微》一書中，將痙脈作為寒凝證的主要指征，其權重可占80%以上。凡寒凝證，皆可以汗法治之”[1-2]。

3 寒凝證脈象的主要原理——寒主收引

李老一直強調，狹義汗法針對的是寒凝證，對于寒邪致病的脈象原理，李老解釋得比較詳細：“寒主收引凝泣，血脈亦拘緊，乏舒緩之象，呈一種痙攣狀態(tài)。拘緊之象越著，則寒凝越重，寒的輕重與脈的拘緊程度呈正比。寒閉于表者，脈即沉緊而拘，寒犯于里者，脈亦沉而拘緊。寒閉表者，因正氣尚強，其脈沉而拘緊有力，伴惡寒、頭身痛、無汗。寒閉于里者，脈沉而拘緊力減，伴疼痛、畏寒?！薄昂巴饪停鹈}的踡縮、絀急。表現(xiàn)在脈象上，則沉弦拘緊，呈一種痙攣狀態(tài)，此即痙脈?！睗裥爸砸灿煤狗ㄊ且驗椋簼駷殛幮?此處是指陰濕，即濕與寒合者)，“若濕邪所犯，濕為陰邪。陰濕者，脈多兼濡軟；然濕又能閉阻陽氣，故脈亦兼弦緊。陰濕之脈當沉而弦拘之中，兼見濡軟之象。濕盛則濡，濕盛則陽微，脈亦可見沉拘緊無力，癥多伴痠、沉、脹、僵，頭沉、胸痞、畏寒，苔白膩等”?！昂疂裼舳舯矶鴲汉疅o汗、頭身痛重，脈當沉緊而濡、或弦濡或濡緩，苔當白或白膩，癥當兼胸痞”?！案艥袂纸浢}，氣血不通。痙乃筋之病，筋之柔，須陽氣之溫煦，陰血之濡潤。今濕侵經絡脈隧，氣血不通，筋失溫養(yǎng)，故拘急而痙。痙雖與僵麻、痠脹、痺痿不同，但其理一也，皆須化濕疏風通經”[1-2]。

由此可以知道，痙脈的出現(xiàn)，主要是由于寒邪外襲，寒主收引，血脈收引攣縮，因而脈象出現(xiàn)緊張、拘攣等特征；腠理閉塞，故惡寒而汗出異常，或無汗，或少汗；血脈收引，則氣血運行不暢，不通則痛，故而疼痛，這就是李老強調痙脈、疼痛、惡寒對于寒凝證判斷的重要性。濕邪外襲，也必須為與寒相合的陰濕，寒濕外襲，亦可閉阻腠理、血脈，因而出現(xiàn)痙脈(或者緊脈、澀脈)等脈象特征，以及惡寒、汗出異常、疼痛等癥狀。陽虛陰凝者，雖為純陽虛無外邪侵襲，但陽虛者，陰必湊之，經脈失去陽氣之溫煦，同樣也可以出現(xiàn)痙脈、惡寒(或者說畏寒)、汗出異常、疼痛。但是，此時的痙脈當為拘緊而少力或者無力。一般表證才會出現(xiàn)汗出異常，那么為什么陽虛寒凝也可以出現(xiàn)汗出異常呢？“陽加于陰謂之汗”，如果陽氣不足，不能鼓蕩陰津上達于腠理而為汗，也會出現(xiàn)汗出異常。應用狹義汗法意在鼓舞、激發(fā)陽氣[4]，但是也會有因為陽虛而出現(xiàn)汗出不止者，如桂枝加附子湯，大多是由于無汗或少汗伴有惡寒，醫(yī)家不去辨析脈之有力無力，徑用汗法所致。

4 弦、澀、急(滯)是判斷寒凝證必備脈象要素

李老論述汗法、寒凝證相關的主要脈象有沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細。下面筆者將詳細論述這些脈象的相互關系。

沉、細：沉脈包括正氣不足不能鼓蕩氣血與邪氣阻滯氣血不能外達兩個方面[1]。傳統(tǒng)觀點認為，“浮脈主表”“沉脈主里”[5]，李老多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)表證多出現(xiàn)沉脈，尤其是寒邪外襲，則脈管收縮，氣血受遏，脈沉多見[6]。脈沉與脈細原理相似，因受寒邪收引之性，上下而言則脈位沉，橫向左右而言則脈管細。

弦：“弦脈對脈位、至數(shù)沒有特定要求。典型的弦脈，脈力當滿張有力，但亦可出現(xiàn)弦而無力之脈。脈體可細、可不細、或大，但一定要長”“主要特征是指脈象端直如弓弦，直上下行，且脈力強于長脈”“寒盛則陽損，脈失溫煦而脈弦”[7]。弦脈是由于感受寒邪后，脈管拘攣收縮而出現(xiàn)脈體偏硬的脈象，由于脈體硬，則必然脈易于觸摸而長。王振強運用寒痙湯之微汗法治療下肢動脈硬化閉塞之寒凝證以脈沉弦為判斷要點[8]，說明沉、弦是寒凝證的重要脈象要素。但是熱邪、陰虛等化風之后，亦可以出現(xiàn)弦象，鑒別要點為：寒凝脈為寒收引，屬于由外向內，故而脈多沉、澀、細、滯；化風脈為陽邪化風，屬于由里向外，故而脈多浮而大，多兼滑、數(shù)之象。關鍵點為振幅，即脈澀與否。

澀：“寒邪凝泣所致。寒為陰邪，其性收引、斂降、凝泣。寒客則氣血收引凝泣，故脈澀”“只要脈來之搏起振幅小，就是澀脈”[2，7]。

急、滯：寒主收引，脈管收縮拘攣而緊張度增高，故而脈管搏起時可有受阻滯之滯感，因正氣受阻故而可有躁動不安之急象，與火郁之躁數(shù)脈[9]相類似。急與滯是同時存在的，因脈受阻滯而滯，因滯而急或急數(shù)。

拘：于海[10]認為拘脈與緊脈類似，但斂束之象更明顯，具有痙攣的感覺，二者均屬于痙脈。實際上緊脈為寒邪收引，血脈亦可出現(xiàn)痙攣，同時李老只提到拘脈一詞，常說脈具有拘象，但并未給出拘脈的脈象特點與主病，說明拘并非是一種脈，而是一種像，即寒邪收引，脈管、筋脈出現(xiàn)拘攣收縮之象。正如沙茵茵[11]總結的：拘為弦、緊有拘急、抽動之感，李老有的弟子將其描述為“如水滴滴落在桌子上時先散開后因張力回收聚一下的感覺”。

緊：緊脈脈位、至數(shù)不定，可浮可沉，或遲或數(shù)，因受寒邪拘束，故脈體偏細，有拘急斂束之象[7]。緊脈可主寒(虛寒、實寒)、邪阻(宿食、熱邪)等[7]。因寒主收引，故主寒之緊脈必有弦、澀、急(滯)，脈位多沉、脈體多細，而主邪阻之緊脈多兼滑數(shù)之象，脈體多不細。

痙：“脈沉弦拘緊，筆者將此脈稱之為痙脈”“吾于拙著《汗法臨證發(fā)微》一書中，將此種澀脈稱之為痙脈，即沉弦緊滯”“寒邪內犯，客于臟腑者，其脈沉緊，脈呈拘滯蜷縮狀態(tài)，吾稱之為痙脈。”“脈痙，即緊如弦，直上下行為脈痙，此為寒凝所致。寒主收引，致脈弦緊拘滯，此即脈痙”[1-2]。李老對于痙脈有“沉弦拘緊”“澀”“沉弦緊滯”“沉緊”“緊如弦”“弦緊拘滯”等描述，實際上他們之間是有關系的。陰邪外襲，氣血受邪氣拘束，故而脈沉、振幅?。魂幮笆找?，脈拘攣，故而脈細；氣血受邪氣阻滯，故而脈多有拘滯不暢之感。因此，脈沉、澀、細、滯實際上指的是血脈受寒邪拘束的不同說法而已，脈沉強調的是脈位，屬于靜態(tài)上下而言；脈澀強調的是脈的振幅，屬于動態(tài)上下而言；脈細強調的是脈體的寬度，屬于靜態(tài)橫向左右而言；脈滯強調的血脈流動，屬于動態(tài)縱向前后而言。王四平教授[6，12]認為痙脈為弦緊拘滯，可浮可沉。然而，由于寒為陰邪、主收引凝澀，仍以脈沉多見。

綜上所述，可以知道寒凝證可以出現(xiàn)沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細等脈象。沉、細、弦、澀、急、滯均為一種脈象，表達了寒邪收引的一種狀態(tài)，如沉細為脈管受寒后收引而脈位沉、脈體細；脈管收縮拘攣而脈體硬(弦)；正氣受邪氣阻滯故振幅小(澀)；正氣受邪氣阻滯故搏起有阻滯之感(滯)，同時伴有不寧靜之急象。主寒凝證之緊脈，必有弦、澀、急(滯)，脈位多沉、脈體多細。痙脈屬于典型寒凝證的脈象，為沉弦拘緊(沉弦拘滯)俱備者，為緊脈兼有沉、細之象。拘為脈管受寒邪之后，脈管拘攣收縮之象，為痙脈、脈的拘攣、抽搐的一種描述，屬于一種象，不是具體的一個脈，是沉、細、弦、澀、急、滯的總體描述，但是偏于動態(tài)，弦、澀、急(滯)為必備要素?？傮w而說，弦、澀、急(滯)為拘象必備要素，拘又是對緊脈、痙脈拘攣抽搐的象的描述，因此，可以說弦、澀、急(滯)是判斷寒凝證必備脈象要素。

5 結語

通過以上對李老狹義汗法相關脈象的分析解讀，筆者得出以下結論：狹義汗法主要治療寒凝證，必有寒邪存在(外襲之寒或者內生之寒)；李老以“平脈辨證”為理論核心，相關脈象常作為判斷寒凝癥以及是否汗透邪解的重要指征，在汗法的應用中具有重要的地位；寒凝證相關脈象主要原理為寒主收引，筋脈、血管拘攣收縮；相關脈象包括沉、弦、拘、急、緊、痙、澀、滯、細，其中弦、澀、急(滯)是寒凝證脈象的必備要素。以上是筆者根據(jù)李老寒凝證相關脈象進行的總結分析，不當之處，還需同道斧正。

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[12] 王四平，呂淑靜，吳中秋，等. 李士懋論汗法[J].中醫(yī)雜志，2013，54(4)：283-285.

(本文編輯： 董歷華)

國家科技部“十二·五”科技支撐計劃(2013BAI13B02)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃專項(DFL20150902)

100010 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、王玉光]；北京中醫(yī)藥大學研究生學院[張曉雷(碩士研究生)]

張曉雷(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com

王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

R241.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.018

2016-03-17)