杜雨微 顧勤 戴洪山

·學(xué)術(shù)論壇·

和解少陽法治療膽囊術(shù)后綜合征的研究

杜雨微 顧勤 戴洪山

膽囊術(shù)后綜合征是一種慢性、反復(fù)發(fā)作的疾病，目前西醫(yī)除對癥治療緩解癥狀外尚無特殊的治療手段。中醫(yī)學(xué)辨證治療及整體調(diào)節(jié)的觀念在治療慢性病及疑難病方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。通過大量文獻(xiàn)的整理，分析膽囊術(shù)后綜合征和少陽樞機(jī)不利的病因病機(jī)及治法，從臟腑病機(jī)及經(jīng)絡(luò)的角度分別闡述了膽囊術(shù)后綜合征在病因病機(jī)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、情志等方面與少陽病的相關(guān)性，提供從少陽病的角度分析治療膽囊術(shù)后綜合征的思路，并通過臨床大量的病例觀察證實(shí)運(yùn)用和解少陽法治療膽囊術(shù)后綜合征是有一定的理論依據(jù)及臨床試驗(yàn)支撐的，為臨床上治療膽囊術(shù)后綜合征提供新方法及新思路。

膽囊術(shù)后綜合征； 和解少陽； 理論分析

膽囊術(shù)后綜合征(post-cholecystectomy syndrome，PCS)是指在膽囊切除術(shù)后原有癥狀未緩解或在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)新癥狀的一組癥候群，包括惡心、反酸、噯氣、腹脹腹瀉等消化道癥狀和右上腹痛，膽絞痛、膽管炎等特異性的膽道癥狀。其發(fā)生率逐年升高[1-2]，且病程反復(fù)發(fā)作，難以徹底治愈[3]。中醫(yī)學(xué)有悠久的歷史根源且著重于辨證論治和整體觀念，對于治療臨床上慢性、反復(fù)發(fā)作性的疾病有其獨(dú)特的優(yōu)勢。根據(jù)PCS患者的臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)分析，考慮本病與少陽病有一定的相關(guān)性，臨床上運(yùn)用和解少陽法治療亦取得良好的效果，因此運(yùn)用和解少陽法治療膽囊術(shù)后綜合征的思路值得探討與分析。

1 少陽病與膽囊術(shù)后綜合征兩者的病因病機(jī)基本一致

少陽病歷來就有“六經(jīng)鈐百病”之說，故并不僅僅局限于傷寒、溫病一類的疾病，和解少陽的思路可適用于內(nèi)傷雜病。少陽病的形成主要有邪氣外侵或他經(jīng)受邪，外邪入侵多為機(jī)體虛弱、氣血不足，邪氣趁虛而入侵犯少陽而致；他經(jīng)受邪多由失治或誤治而致邪傳少陽，或因三陰正氣來復(fù)，臟邪還腑，陰病出陽，轉(zhuǎn)出少陽。常見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩等癥狀。PCS患者多在手術(shù)傷及肝膽，體質(zhì)虛弱或尚未恢復(fù)的基礎(chǔ)上，由于術(shù)后起居失常、勞倦醉飲、七情損傷而誘發(fā)，病位主要在肝、膽、脾、胃，病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，與少陽病發(fā)病的病因病機(jī)一致。

2 少陽病與膽囊術(shù)后綜合征在臟腑方面的聯(lián)系

少陽又稱“一陽”“稚陽”，應(yīng)時在春，如日之初出，不烈不亢，溫煦長養(yǎng)。膽腑貯藏精汁，主疏泄，啟動樞機(jī)，敷暢陽氣，調(diào)達(dá)三焦內(nèi)藏，精汁助消化，中寄相火溫煦周身上下，對脾胃的升降、五臟六腑的新陳代謝和精神情志活動有重要的調(diào)節(jié)作用。一旦膽腑受損，少陽樞機(jī)不利，則見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩等癥狀。少陽病與PCS患者均與膽囊疾病相關(guān)，中醫(yī)范疇內(nèi)的膽腑不單指膽囊這一客觀存在的器官，而是泛指膽腑對全身臟腑溫煦、調(diào)節(jié)的功能。膽囊切除后膽囊功能缺失，膽對人體的激發(fā)、推動作用受損，膽汁郁結(jié)不達(dá)，導(dǎo)致肝氣不舒，肝氣郁滯，故患者常有脅痛、肝區(qū)疼痛等癥狀；肝氣郁結(jié)日久化熱，可致口苦口干，吞酸吐苦等癥狀；少陽樞機(jī)不利，橫逆犯胃，故膽囊術(shù)后患者常出現(xiàn)食欲不振、消化不良、噯氣反酸，惡心嘔吐等癥；濕熱中阻，氣機(jī)升降失常，膽汁不循常道，則發(fā)為黃疸。臨床上PCS患者常表現(xiàn)為胸脅苦滿、口苦、口干、食欲不振，消化不良，舌質(zhì)偏紅，苔白或黃膩，脈象以弦為主，在證候分布上以氣滯脾虛證最常見[4]。從中醫(yī)學(xué)臟腑病機(jī)角度分析，可以考慮為少陽樞機(jī)不利，肝膽疏泄失常，膽胃不和，胃失和降，符合少陽病易于氣郁的病機(jī)特點(diǎn)。再則PCS患者的臨床癥狀與少陽病胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩等癥狀相似，《傷寒論》101條亦有言：“柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”，故膽囊術(shù)后綜合征可歸為少陽病的范疇。

3 少陽病與膽囊術(shù)后綜合征在經(jīng)絡(luò)方面的聯(lián)系

足少陽膽經(jīng)分布于身體兩側(cè)，起于目銳眥，分布于頭角，后頸、肩部，過季肋部，下行于下肢兩側(cè)，絡(luò)肝屬膽，所屬證候?yàn)樽闵訇柲懡?jīng)循經(jīng)所過部位病癥以及脅下痛，口苦、噯氣、嘔吐等本經(jīng)所屬臟腑病變。手少陽三焦經(jīng)行于上臂外側(cè)，入缺盆，布胸中，散心包，下膈屬三焦，所屬癥候?yàn)槭稚訇柸菇?jīng)循行經(jīng)過的部位的病癥及胃脘痛、腹脹、嘔吐、心煩等本經(jīng)所屬臟腑病變。PCS患者所常見的胸脅苦滿、口苦、口干、食欲不振，消化不良等癥與少陽經(jīng)病變癥狀相似，可視為膽囊術(shù)后少陽經(jīng)氣不利所致。

4 少陽病與膽囊術(shù)后綜合征在情志方面的聯(lián)系

少陽病易于氣郁，甚則氣郁化火，易伴發(fā)太陽、陽明、太陰不和及心膽不寧，故有情志不暢、默默不欲飲食等特點(diǎn)。PCS的患者因經(jīng)歷手術(shù)，且術(shù)后病情未能緩解或在未緩解的基礎(chǔ)上再添新病，心理特點(diǎn)上多有焦慮、抑郁、情緒不暢等特點(diǎn)，與少陽病情志不暢、默默不欲飲等相似。中醫(yī)藏象理論認(rèn)為，膽主決斷，十一臟皆取決于膽，肝為將軍之官，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，肝膽互為表里，生理、病理密切相關(guān)，說明情志不暢主要與肝膽的生理、病理密切相關(guān)，在治療上所謂和解，就是和樞機(jī)，解郁結(jié)。

5 臨床上運(yùn)用和解少陽法治療膽囊術(shù)后綜合征的代表方藥

5.1 小柴胡湯

小柴胡湯起源于張仲景的《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、大棗、甘草組成，是和解少陽的代表方，主要為邪犯少陽，樞機(jī)不利而創(chuàng)立。該方具有疏肝利膽作用，且小柴胡湯具有寒熱并重、攻補(bǔ)兼施的作用功效，因此可作為PCS治療的中性基礎(chǔ)處方選用。現(xiàn)代常用于治療膽囊術(shù)后綜合征、肝硬化、膽石癥、急慢性膽囊炎、膽汁反流性胃炎，胃潰瘍等證屬少陽者[5-7]。夏正等[8]通過運(yùn)用小柴胡湯對45例PCS患者進(jìn)行治療，總有效率為88.9%。尤金擱等[9]通過對35例PCS患者運(yùn)用小柴胡湯加味辨證治療，有效率達(dá)到了91.67%，由此可見，運(yùn)用小柴胡湯治療膽囊術(shù)后綜合征臨床療效確切，值得推廣。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來說，小柴胡湯具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝利膽、調(diào)節(jié)平滑肌等作用，可有效緩解患者發(fā)熱、腹痛、食欲不振等癥狀[10-11]。方中柴胡有刺激神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的多重作用，而且有良好的抗抑郁作用，臨床常用于術(shù)后情志不暢的患者[12]。黃芩能抑制前列腺素的分泌，減輕患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，甘草能緩解胃部平滑肌的痙攣狀態(tài)，緩解膽絞痛，大棗還有助于提高患者免疫能力，各味藥物聯(lián)合使用能夠降低胃酸分泌量，降低胃蛋白酶的活性，進(jìn)而緩解胃黏膜刺激癥狀，可緩解膽囊術(shù)后膽汁反流對胃的刺激[13]。

5.2 大柴胡湯

大柴胡湯出自《傷寒論》，方中有小柴胡湯，大黃、枳實(shí)，乃小承氣湯之意，此正為少陽陽明雙解之法。大柴胡湯證、小柴胡湯證是一個疾病的不同階段，大柴胡湯是小柴胡湯證的重癥，小柴胡證為少陽之熱證，大柴胡湯證為少陽之實(shí)證。故臨床上多用于少陽樞機(jī)不利較甚且伴有實(shí)證、熱證的PCS患者，伴有陽明經(jīng)癥者效果尤為明顯，總有效率高達(dá)93.8%[14-15]。臨床藥理研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯的藥理作用主要集中在抗炎、鎮(zhèn)痙利膽和降低括約肌張力等方面，而且不抑制括約肌的運(yùn)動功能，還能改善腸道微循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，緩解腸麻痹，明顯抑制交感、副交感張力的失衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對于PCS患者出現(xiàn)膽絞痛、脹氣、便秘等癥狀有顯著的療效[16]。

5.3 蒿芩清膽湯

蒿芩清膽湯與小柴胡湯同治邪在少陽證。蒿芩清膽湯方證病機(jī)為濕熱郁滯少陽，三焦氣機(jī)不暢，膽熱犯胃，胃失和降，主要運(yùn)用于少陽熱重，濕熱痰阻的PCS患者，故僅保留了小柴胡湯中的黃芩、半夏、甘草，青蒿配伍黃芩以清少陽膽熱，枳實(shí)、茯苓清熱化痰、和胃降逆，碧玉散清熱利濕、導(dǎo)邪下行。臨床上蒿芩清膽湯在治療肝、膽、脾、胃、肺、腎等消化系統(tǒng)疾病體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢，故臨床上常用于膽囊術(shù)后以消化系統(tǒng)癥狀為主的患者[17-18]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蒿芩清膽湯除了具有護(hù)肝降酶、促膽汁分泌、利尿、調(diào)理胃腸功能外，還具有抗病毒、抗菌的雙抗作用、免疫調(diào)節(jié)作用，且本方的諸多藥效作用綜合生物效應(yīng)與“和解法”的作用相吻合[19]。

6 內(nèi)治法與外治法結(jié)合，運(yùn)用和解少陽的思路綜合治理膽囊術(shù)后綜合征

盛燦若教授認(rèn)為膽囊術(shù)后綜合征患者為膽腑失利，少陽氣逆，膽病及心，久病化火是重要環(huán)節(jié)，故主張心膽同治，運(yùn)用針灸治療膽囊術(shù)后綜合征。選用膽之募穴日月?lián)P刺，手少陽三焦經(jīng)支溝，足少陽膽經(jīng)下合穴陽陵泉，手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)之原穴神門、大陵，患者脅痛、失眠煩躁等癥狀明顯緩解[20]。郭紹舉等[21]在運(yùn)用逍遙散的基礎(chǔ)上加電針針刺期門、日月、膽俞、肝俞、陽陵泉、足三里、太沖等穴，患者腹痛、腹脹、腹瀉、惡心等癥狀好轉(zhuǎn)，臨床有效率達(dá)93.10%。周景云[22]通過對82例膽囊術(shù)后綜合征患者采用調(diào)理肝膽法埋線治療，取得了滿意的效果。

7 結(jié)語

膽囊術(shù)后綜合征因其發(fā)病率逐年升高，難以治愈，易于反復(fù)發(fā)作，已成為臨床上的難題之一，中醫(yī)學(xué)具有悠久的歷史，在不斷的發(fā)展中積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，本文運(yùn)用《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說，論述了少陽病與PCS的相關(guān)性，探尋PCS的病因病機(jī)及辨證論治的基本規(guī)律，提出了和解少陽法治療PCS的思路，值得在臨床和實(shí)驗(yàn)方面開展進(jìn)一步研究。臨床上采用和解少陽法治療PCS已有相關(guān)報道，但是病歷樣本較少，可靠性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。今后對PCS的研究可以從以下兩個方面研究：一方面要繼續(xù)篩選有針對性的中藥，在藥物的有效成分單體上進(jìn)一步深入研究，挖掘治療PCS的特效中藥，另一方面則繼續(xù)從中醫(yī)宏觀角度切入，通過深入綜合研究PCS的病因病機(jī)，在治法上提出獨(dú)特有效的治療思路。

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(本文編輯： 董歷華)

江蘇省“六大人才高峰”項(xiàng)目(wsw-046)

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院[杜雨微(碩士研究生)、顧勤]；江蘇省中醫(yī)院普外科(戴洪山)

杜雨微(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：全科醫(yī)學(xué)專業(yè)慢性病管理方向的研究。E-mail：522708375@qq.com

顧勤((1962- )，女，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：脾胃病。E-mail：gq840701@aliyun.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.011

2016-07-28)