趙政 郭瑀 色佳鴻

淺談《內(nèi)經(jīng)》中對針刺療程的界定

趙政 郭瑀 色佳鴻

通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》及臨床文獻中對針刺療程論述的回顧，總結(jié)出影響針刺療程的主要因素，即在其安全治療前提下與疾病的病因、病程、病位、脈象、醫(yī)者的操作，以及選擇的針刺方法等有直接關(guān)系，通過對多種因素的結(jié)合才能對針灸臨床科研中針刺療程進行更合理的界定，為量化針刺提供理論依據(jù)。

針刺療法； 時間效應(yīng)關(guān)系； 量化針刺； 文獻研究

針灸治療是一種變量很大的治療方式，涉及部位因素(針刺部位或腧穴選擇)、操作因素(刺法灸法、針刺強度以及針具選擇)、時間因素(行針時間、留針時間、針刺次數(shù)及療程)等。如此多的變量在臨床治療中想要體現(xiàn)其可重復性確實很難。從目前的研究[1]看，研究重點基本在部位因素、操作因素和時間因素(作用時間等)的一部分，基本可以解決操作因素、部位因素和時間因素中一部分問題。但針刺時效關(guān)系方面研究重視仍不足，特別對針灸療程界定是一個在臨床科研中經(jīng)常涉及卻又容易忽略的問題。趙士輝等[2]就痛經(jīng)的針灸治療看，3個月經(jīng)周期的療程是多數(shù)研究文獻的總結(jié)，但其也缺乏明顯的臨床依據(jù)。楊小波等[3]對中醫(yī)治療糖尿病的研究中發(fā)現(xiàn)療程多憑主觀感覺設(shè)置，這在針刺臨床研究上也同樣存在。而鄭頌華等[4]在對中醫(yī)藥臨床科研設(shè)計中提到試驗中制定療程等的依據(jù)，都應(yīng)該有基于先期臨床研究結(jié)果、專家意見或文獻資料等的說明，臨床研究明顯缺少這樣的參考資料，所以療程研究的重要性還是顯而易見的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中很重視針灸療程問題，提出了多種影響臨床針刺療程的因素，值得借鑒。

1 病程、病位、病因與療程的關(guān)系

1.1 病程、病因與療程的關(guān)系

在《靈樞·壽夭剛?cè)帷分兄委煵煌∫蚨录膊≈刑峒傲酸槾摊煶?，而這里的病因分為外感或七情內(nèi)傷，其曰：“病九日者，三刺而已；病一月者，十刺而已；多少遠近，以此衰之?！?與其類似的還可見于在《素問·繆刺論篇》，其云“邪客于足少陰之絡(luò)……病新發(fā)者，取五日已。邪客于五臟之間……出其血，間日一刺，一刺不已，五刺已”。新病五天治愈，邪在五臟治療需要十天，可見針刺療程與病程有關(guān)，病程越長治療時間也越長，如明·張景岳在《類經(jīng)》[5]714中言“大約病三日者，可一刺而已，故九日者當三刺，一月者當十刺。凡病之多少遠近，當推此以衰去之，是刺之大法也”，其認為是針刺療程的一基本規(guī)律，而這里的三刺、十刺都是視病程長短而定，為泛指。清·張志聰根據(jù)奇偶應(yīng)陰陽的理論，進一步解釋了病程與刺法的密切關(guān)系，在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》[6]54中說：“此論外因之病，從外而內(nèi)，內(nèi)因之病，從內(nèi)而外，形氣外內(nèi)之相應(yīng)也。風寒者，外受之邪，故病形。憂恐忿怒，在內(nèi)之氣，故病臟。夫外為陽，內(nèi)為陰。病九日者，病發(fā)于陽，故用三之奇；病一月者，病發(fā)于陰，故用十之偶。此以針之奇偶，應(yīng)病之陰陽也。”這里的三刺和十刺根據(jù)奇偶不同特指了陰病陽病的療程。

1.2 病位與療程的關(guān)系

在《靈樞·壽夭剛?cè)帷愤€有“形先病而未入臟者，刺之半其日。臟先病而形乃應(yīng)者，刺之倍其日。此月內(nèi)難易之應(yīng)也”的論述，這里病位提出了根據(jù)病位界定針刺療程的原則，即外邪傷及形但未涉及臟腑針刺以病程的一半治療，如果內(nèi)外都受病，針刺療程是病程的兩倍。明·馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》[7]46中言：“風寒傷形，形先病，而未入臟者，其病尚在于表，猶甚淺也，刺之日數(shù)，一半而己。如病九日而刺二次，病一月而刺五次之謂也。憂恐喜怒傷氣，氣傷臟，而外形又應(yīng)者，其病表里皆然，殊為深也，刺之日數(shù)，必加倍之。如病九日而刺三次，病一月而刺十次之謂也。此乃月內(nèi)病有多少遠近，而刺之有難易之應(yīng)耳?！?其主要根據(jù)前文的病九日者三刺而已的基礎(chǔ)上根據(jù)病位的深淺進行療程的調(diào)整。張景岳在《類經(jīng)》[5]714中提到“外病而內(nèi)不病者其病淺，故當半其日，謂減于前法日數(shù)之半，如病一月者，可五刺而已也……內(nèi)病而應(yīng)于外者其病深，故當倍其日，如淺者一月五刺，重者一月十刺也。病有淺深，故治有難易耳”，與清·黃元御在《靈樞懸解》[8]中所言“形病易治，故刺之半其日，臟病難治，故刺之倍其日”的說法相類似，這里的病位深淺指臟病為深，形病為淺。清·張志聰進一步根據(jù)陰陽理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》[6]54-55中解釋“形先病而未入臟者，病發(fā)于陽而未入于里也，故刺三時而可愈矣。臟先病而形乃應(yīng)者，病發(fā)于陰而出于外也，刺之倍其日而愈矣。夫病發(fā)于陰而出于外者易愈，留于內(nèi)者難已。故刺有十日者，有倍其日而刺兩日者，此一月之病在內(nèi)者，有難易之應(yīng)也”，其細化了陰病出于外和留于內(nèi)的針刺療程，但都說明了針刺療程和病位的深淺有關(guān)。

2 癥狀變化與療程的判定

在《內(nèi)經(jīng)》中有根據(jù)癥狀的消失與否而制定療程，如《靈樞·雜病》在治療痿厥時候提到“痿厥為四末束悗，乃疾解之，日二；不仁者，十日而知，無休，病已止”。每天兩次，十日就能出現(xiàn)病情變化，但治療應(yīng)持續(xù)到癥狀消失才終止。

在《素問·長刺節(jié)論》中也說“病大風骨節(jié)重，須眉墮，名曰大風，刺肌肉為故，汗出百日，刺骨髓汗出百日，凡二百日須眉生而止針”，其中“須眉生” 界定針刺療程的結(jié)束，還有“病風且寒且熱，炅汗出，一日數(shù)過，先刺諸分理絡(luò)脈，汗出且寒且熱，三日一刺，百日而已”。 根據(jù)汗出寒熱的癥狀，制定針刺療程。在本節(jié)中還有以病位變熱病愈為主要界定停止針刺的標準，如“刺兩髂髎季脅肋間，導腹中氣熱下已”“刺腰髁骨間，刺而多之，盡炅病已”“刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也。病起筋炅，病已止”等，都是從癥狀變化判斷。正如馬蒔[7]206所言“候病既已而止針”。這種針刺療程的判斷為動態(tài)判定，癥狀和體征上歸納是必不可少的，根據(jù)不同癥狀改變，修改新的治療方案，即隨著癥狀變化的同時變化針刺的腧穴部位、針刺深淺、針刺數(shù)目等，符合臨床治療，如對痛證的治療，是否可以在疼痛消失或其疼痛的程度低于針刺疼痛時作為療程終止點，或改用其他方式，或減輕針刺刺激強度，這樣的臨床科研設(shè)計應(yīng)該更為合理和客觀，才能凸顯其綜合療效優(yōu)勢。董勤[9]在基于糖尿病周圍神經(jīng)病變的針刺治療研究中認為針灸治療的時效關(guān)系的研究較少，同時認為應(yīng)根據(jù)時效關(guān)系的基本特征，實施多點臨床設(shè)計，進行動態(tài)觀察的研究。

3 季節(jié)與療程終止

中醫(yī)的整體觀念一直重視人與自然是一個有機整體，根據(jù)四季四時的不同采用不同的針刺，如《素問·調(diào)經(jīng)論》中說“陰與陽并，血氣以并，病形以成，刺之奈何？岐伯曰：刺此者取之經(jīng)隧。取血于營，取氣于衛(wèi)。用形哉，因四時多少高下”，即治療血氣之疾，還需要針刺根據(jù)四時的變化而變化，正如《素問·診要經(jīng)終論篇》中說“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”，不同季節(jié)的針刺方法不一，其終止針刺也有著“血出而止”“見血而止”和“神變而止”之異?！额惤?jīng)》[5]675-676根據(jù)四季疾病的特點進行了如下的分析，“春宜疏達，故欲血出而止”“夏宜宣泄，故必見血而止”“秋氣在皮膚，邪猶未深，故但察其神氣變易”，參照在《靈樞·本輸篇》《靈樞·四時氣篇》《素問·水熱穴論》等篇章中又根據(jù)不同季節(jié)而有不同的針刺部位論述，盡管這里是每次針刺停止的標志，但仍可作為不同季節(jié)針刺療程終止的參考。

4 針刺頻次與療程

4.1 不同刺法的針刺頻次

針刺頻次也決定著療程，現(xiàn)代文獻研究也證實這樣的觀點，龔彪等[10]從著重研究個體差異和機能狀態(tài)的間生態(tài)學說角度探討針刺療程，發(fā)現(xiàn)針刺存在著隨著針刺次數(shù)的增加，其效應(yīng)也累積增加，但這種關(guān)系的限度是由諸多原因造成的。蘭蕾等[11]通過對國外文獻分析總結(jié)針刺鎮(zhèn)痛中針刺療效有一定的持續(xù)性，但持續(xù)性效應(yīng)可能和疾病本身及針刺操作者有關(guān)。而每天針刺次數(shù)與選取的刺法有直接關(guān)系。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對不同刺法針刺有很多界定，其中刺絡(luò)放血療法，因其大部分都是兩日一次。如《靈樞·經(jīng)脈》中“凡刺寒熱者，皆多血絡(luò)，必間日而一取之，血盡而止，乃調(diào)其虛實”。在《素問·刺瘧篇》中也有“諸陰之井無出血，間日一刺”的記載?！额惤?jīng)》[5]684認為“取血者，刺其絡(luò)也。若出血過多，必虛及于經(jīng)，經(jīng)之屬陰者主臟，臟虛則陰脫”，其認為因血少經(jīng)虛導致五臟不足，故不能多刺，此外放血療法屬于強刺激，根據(jù)患者耐受度看也不適合每日針刺?！鹅`樞·四時氣》在治療水病時提到也有“來緩則煩悗，來急則安靜，間日一刺之”，此療法進行放水，其刺激強度較強，所以也間日一次。以上兩種均為刺激強度較強故隔日一次。與其相對應(yīng)是嬰兒針刺，刺激強度較弱，故一般每日可兩次，如《靈樞·逆順肥瘦》中說 “嬰兒者，其肉脆，血少氣弱，刺此者，以豪刺，淺刺而疾拔針，日再可也”，這里是刺法對體質(zhì)的要求，小兒氣血少，以毫針點刺為主，每日兩次。在《靈樞·始終》中提到“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復刺之”。張志聰[6]79根據(jù)衛(wèi)氣運行時間，認為隔日是正邪交爭于陽故間日而刺之，其云：“人之衛(wèi)氣，晝行于陽，夜行于陰，應(yīng)天道之繞地一周，晝明夜晦。病久者，邪氣入深，邪與正爭，則氣留于陰，間日而后出于陽，是以間日復刺之者，俟氣至而取之也?！边@也為隔日針刺提供了理論依據(jù)。

4.2 不同脈象的針刺頻次

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中比較重視人迎脈的切診，并根據(jù)人迎脈與寸口脈的大小強弱有不同的針刺間隔。有日一次，兩日一次，一日兩次等不同。如《靈樞·終始》中：“人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰，二瀉一補，日一取之，必切而驗之，疏取之，上氣和乃止。人迎二盛，瀉足太陽補足少陰，二瀉一補，二日一取之，必切而驗之，疏取之，上氣和乃止。人迎三盛，瀉足陽明而補足太陰，二瀉一補，日二取之，必切而驗之，疏取之，上氣和乃止。脈口一盛，瀉足厥陰而補足少陽，二補一瀉，日一取之，必切而驗之，疏而取，上氣和乃止。脈口二盛，瀉足少陰而補足太陽，二補一瀉，二日一取之，必切而驗之，疏取之，上氣和乃止。脈口三盛，瀉足太陰而補足陽明，二補一瀉，日二取之，必切而驗之，疏而取之，上氣和乃止?！边@里通過判斷人迎脈的強弱，間接反應(yīng)了機體與疾病的強弱關(guān)系，根據(jù)此來調(diào)整針刺刺激強度?！额惤?jīng)》[5]700-701中從經(jīng)脈所連接臟腑的角度很好地解釋了人迎與寸口的脈強弱關(guān)系所致的針刺頻次的不同，如“人迎之治，治三陽也，皆曰二瀉一補。氣口之治，治三陰也，皆曰二補一瀉。蓋以三陽主表，病在表者，宜瀉倍于補也。三陰在里，病在里者，宜補倍于瀉也。皆以臟氣為重，惟恐其或傷耳。又如厥陰少陽，肝膽木臟也，東方多實，或可日二取之。太陰陽明，脾與胃也，脾胃大富于谷氣，故可日二取之。惟少陰太陽則二日一取之，蓋腎與膀胱為天一之臟，真陰之原，故宜保重如此。上氣，言氣之至也。氣至而和，谷氣至矣，故可止針”。目前的研究表明[12]，從獲取最佳療效的角度來講，將針刺頻次確定為每天一次并不是最合理的選擇，那么從疾病及刺法固定的前提下，《內(nèi)經(jīng)》中從脈象及臟腑角度引申針刺頻次的方法是可以借鑒的，不同的針刺頻次又影響著不同療程。

5 針灸療程研究的臨床意義

傳統(tǒng)中醫(yī)很重視時間規(guī)律，在針刺治療中，不僅有根據(jù)四季不同的針刺體現(xiàn)在天人合一的整體觀，還有傳統(tǒng)的子午流注、靈龜八法、飛騰八法等時間針刺療法，針刺療程是針刺治療的一部分，但目前其相關(guān)研究較少[9，13]，針刺療程研究從時間四維角度為出發(fā)點，也是針刺量化中一個重要因素，國外學者Yeo等[14]從實驗針灸學角度研究發(fā)現(xiàn)針刺時間和療程都是影響針刺鎮(zhèn)痛的重要因素，也就是說如能在更短時間內(nèi)取得療效要比規(guī)定的時間內(nèi)取得療效好，在《素問·繆刺論篇》中記載了很多疾病通過針刺或放血治療后“立已”，就是針刺一次就結(jié)束治療，可見針刺的療程也可能短暫的，并且與手法的量化也是相輔相成的。但其影響因素眾多，僅《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就總結(jié)了影響針刺療程的諸多因素，總的來說，基本分為不可控因素和可控因素，不可控因素即病程、病位、病因、脈象、癥狀等，一般病程越長，療程就越長，臟腑病的療程長于外感病，情志損傷療程長于外感因素損傷，還有根據(jù)癥狀消失與否界定針刺療程等；還有一些是可控因素，就是刺法的選擇，針刺的間隔時間，人為的操作方面等。綜合上述因素針刺療程有一天、三天、十天或針刺至癥狀消失為止等不同變化?？梢娽樉寞煶探缍ㄒ惨獜亩嘁蛩乜紤]。正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！分刑岬健胺虿∽兓?，浮沉深淺，不可勝究，各在其處，病間者淺之，甚者深之，間者小之，甚者眾之，隨變而調(diào)氣，故曰上工”。隨著疾病的變化導致針法變化，并影響到療程變化。在界定結(jié)束療程時依據(jù)多種因素，盡管古人用針不同于今時，但其提供了多種概念及思考問題的方式，如《素問·六元正紀大論》中“其可犯也，哀其大半而止” ，其所言是“大積大聚”類疾病，應(yīng)用在針刺治療中也很有意義，因為針刺治療不同于用藥，畢竟是有創(chuàng)治療，特別在治療疼痛類疾病時，中病即止應(yīng)該是結(jié)束療程一個重要指標。

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(本文編輯： 韓虹娟)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學術(shù)沙龍第二十五講以“欽安三書，強調(diào)辨陰陽；擅用姜附，亦常用寒涼”為議題，于2016年10月26日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院舉行。鄭欽安為清末著名醫(yī)家，著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》，合稱《鄭欽安醫(yī)學三書》。隨著近年來扶陽思想在臨床上的盛行，如何正確認識扶陽思想，辨證應(yīng)用陽性藥物迫在眉睫。本次邀請臨床各醫(yī)家就如何系統(tǒng)學習鄭欽安明辨陰陽的思想，全面把握鄭氏臨床辨證要點與用藥特色，以提高臨床療效為主題展開了熱烈的分析和討論。

Elucidation of the definition of course of acupuncture treatment in Canon of Internal Medicine

ZHAOZheng，GUOYu，SEJiahong.DepartmentofAcupunctureandMoxibustion,ShenyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110003,China

Correspondingauthor:ZHAOZheng，E-mail：aabbuucn@aliyun.com

This article reviews about the course of acupuncture treatment from Canon of Internal Medicine and clinical literature , sum up the main factors influencing course of acupuncture treatment. In the premise of safety treatment to declare the treatment has a direct relationship with the cause of disease, the course of the disease, disease location, pulse condition, physician, acupuncture methods. Only through the combination of a variety of factors can make a more reasonable definition of acupuncture treatment in clinical research, and to provide a theoretical basis for quantitative acupuncture.

Acupuncture therapy； Time-effect relationship； Quantitative acupuncture； Literature study

110003 沈陽市中醫(yī)院針灸一病房

趙政(1978- )，碩士，副主任中醫(yī)師。研究方向：疼痛的臨床治療及鎮(zhèn)痛機理研究。E-mail：aabbuucn@aliyun.com

R246

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.006

2016-05-10)