李冬梅

（山西省大同市中醫(yī)醫(yī)院·037044）

筆者在醫(yī)學(xué)從業(yè)中有幸得到中、西醫(yī)兩位大師真?zhèn)?，?shí)乃大運(yùn)。一位是著名中醫(yī)婦科專家，博士后指導(dǎo)老師，被國(guó)家中醫(yī)藥管理局授予“全國(guó)名老中醫(yī)藥專家郭志強(qiáng)傳承工作室”北京東直門醫(yī)院郭志強(qiáng)教授；另一位是北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué)組博士生導(dǎo)師林守清教授。在兩位大師嚴(yán)格受訓(xùn)之下，一位中西醫(yī)融合診療思維大夫出爐。

下面就臨床中經(jīng)常遇到的青春期多囊卵巢綜合征的診治診療特點(diǎn)介紹一下：

多囊卵巢綜合（PCOS）是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等。此外，PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、高血壓及子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重危害了廣大婦性的身心健康和生活質(zhì)量。PCOS確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境、心理因素等密切相關(guān)。目前認(rèn)為，對(duì)PCOS的診斷應(yīng)從青春期開始。關(guān)于青春期PCOS發(fā)病率的研究甚少，根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%-9.13%，國(guó)內(nèi)約為5.74%。

由于PCOS的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，使其診斷標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，目前國(guó)際上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括美國(guó)國(guó)立研究院標(biāo)準(zhǔn)、歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)制定的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)、高激素學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)PCOS診療專家共識(shí)及美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)的診治指南。而對(duì)于青春期女性的PCOS，目前國(guó)內(nèi)外尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，且治療方案的選擇也不盡相同。故在2017年7月北京協(xié)和醫(yī)院以田秦杰教授領(lǐng)銜、集國(guó)內(nèi)相關(guān)知名專家共商出臺(tái)了國(guó)內(nèi)第一個(gè)“青春期PCOS的診治共識(shí)”。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1　青春期P C O S主要特征

月經(jīng)改變模式主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)律和繼發(fā)性閉經(jīng)。

2　高雄

患有PCOS的青少年常有多毛和開始于初潮前后發(fā)生的痤瘡。國(guó)內(nèi)研究顯示，初潮后2-3年的青春期PCOS患者（F-G評(píng)分）睪酮（T）游離睪酮(FT)和游離雄激素診斷主要依賴多毛和血雄激測(cè)定。

3　超聲下卵巢的形態(tài)特征

正常青春期的卵巢與多囊卵巢（PCO）區(qū)別在于：前者卵泡數(shù)量6～10個(gè)，直徑4～10mm,卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較小；青春期PCOS患者超聲下可見卵巢多個(gè)卵泡，間質(zhì)回聲增強(qiáng)及體積增大（＞10cm3）,經(jīng)陰道（有性生活史者）或經(jīng)直腸超聲檢測(cè)卵巢對(duì)于青春期PCOS具有很好的診斷價(jià)值。

青春期PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)符合2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中的全部3個(gè)指標(biāo)，包括高雄表現(xiàn)、初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)、并應(yīng)包括超聲下卵巢體積的增大（＞10cm3）。同時(shí)應(yīng)排除其他導(dǎo)致雄激素水平升高的病因（包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生、Cushing綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）、其他引起排卵障礙的疾?。ㄈ绺叽呷樗匕Y、卵巢早衰或下丘腦-垂體閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常）。

值得提出的是，針對(duì)青春期PCOS的起病特點(diǎn)，初潮2～3年青春期月經(jīng)不規(guī)律的青少年如有以下高危因素，應(yīng)進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查家族史：（1）PCOS、男性禿頂、糖尿病、高血壓、肥胖；（2）青春期前肥胖；（3）胎兒時(shí)生長(zhǎng)受限、出生后快速生長(zhǎng)或過高出生體質(zhì)量；（4）腎上腺皮質(zhì)機(jī)能早現(xiàn)或陰毛早出現(xiàn)；（5）月經(jīng)初潮提早；（6）超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；（7）持續(xù)無排卵；（8）高雄激素血癥；（9）代謝綜合征（MS）（10）不同疾病情況下的高胰島素血癥，包括胰島素受體的基因缺陷、先天性脂質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的基因缺陷。

中醫(yī)對(duì)PCOS病因病機(jī)以臟腑功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)為證。其發(fā)病多與腎、脾、肝關(guān)系密切，但以腎虛、脾虛為主，加之痰濕、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物作用于機(jī)體，導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”生理軸功能紊亂而致病。本篇著重提出腎陽(yáng)虛證型臨床可見月經(jīng)后期，量少，色淡，質(zhì)稀，漸至閉經(jīng)，偶有先后無定期或崩漏?；榫貌辉?，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，精神不振，或形寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便不實(shí)，性欲淡漠，或形體肥胖多毛。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無力治則補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任；方用右歸丸加味，典型病例：許**，17歲，讀高二，初潮13歲，從來月經(jīng)至今月經(jīng)一直不規(guī)律，身高172cm,體重100公斤，門診以停經(jīng)五個(gè)月為主訴，查腹部超聲卵巢不支持多囊的改變，內(nèi)膜0.8cm，血游離睪酮不高，頸部及腋下、大腿內(nèi)側(cè)黑棘皮不明顯，糖耐量正常，但這位患者父親形體肥胖，患2型糖尿病3年，胰島素治療。無合并癥；與患者溝通第一、調(diào)整生活方式很重要，第二、以孕激素撤退后以中藥調(diào)理，天然孕酮200mg一日一次，連服五天，停藥第四天陰道撤血陽(yáng)性，量不多，無腹痛及盆腔充血癥狀；月經(jīng)第五天給中藥調(diào)理，方藥：熟地10g，山藥10g，山茱萸10g，枸杞子15g，鹿角膠15g，菟絲子30g，杜仲15g，當(dāng)歸10g，肉桂6g，制附子10g。十四劑水煎服，基礎(chǔ)體溫升高后改為郭老的補(bǔ)黃體方兩固湯溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血；遵循郭老有序無期的原則，卵胞期滋補(bǔ)腎陰，排卵期滋補(bǔ)肝腎，溫陽(yáng)活血，黃體期溫補(bǔ)腎陽(yáng)，適當(dāng)用血肉之品調(diào)之，月經(jīng)期陰血下注，治以養(yǎng)血活血通經(jīng)，調(diào)整子宮內(nèi)膜。周期性用藥重點(diǎn)在早卵泡期用藥，滋陰益腎加活血之品，使陰液養(yǎng)足，重陰必陽(yáng)，助重陰必陽(yáng)的轉(zhuǎn)陽(yáng)間斷十分重要。制附子可以循序漸進(jìn)用，可以用到30g，但一定加用滋腎陰之品，少量的活血藥丹參6克足亦。此患者調(diào)理三個(gè)周期約5個(gè)多月，恢復(fù)自然月經(jīng)，基礎(chǔ)體溫雙相。囑一定調(diào)整生活方式做為一線治療方法，病人從門診時(shí)體重指數(shù)（BMI）33.78 kg/m2降至29.05kg/m2。此患者臨床診斷印象為疑似“多囊卵巢”，進(jìn)一步發(fā)展有機(jī)會(huì)成為PCOS。

中醫(yī)理論源于醫(yī)療實(shí)踐，又在臨床實(shí)踐中得以發(fā)展；溫補(bǔ)腎陽(yáng)法是婦科主要治法，臨證時(shí)要注意調(diào)補(bǔ)腎的陰陽(yáng)平衡。正如《景岳全書.新方八陣》指出：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升，而泉源不竭”。此法在臨證中得以推廣發(fā)展，但需要循證醫(yī)學(xué)的支持，用量化的指標(biāo)更加得以升化和說服力。故其路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索…。

[1] 全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會(huì) 生殖內(nèi)分泌學(xué)組《青春期PCOS診治共識(shí)》[J]2017，7

[2] 郁琦 羅頌平《異常子宮出血的診治》[M]第一版人民衛(wèi)生出版社2017，：132-133

[3] 談?dòng)隆吨嗅t(yī)婦科學(xué)》[M]第四版，2016，8：41