丁耀

【摘要】 目的：探討以無創(chuàng)呼吸支持給予急性左心衰竭患者生命支持的臨床有效性。方法：以2014年1月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的48例急性左心衰竭患者為研究對象，全部患者入院后均行常規(guī)治療。依照呼吸支持方式不同將入選病例分成兩組。試驗組24例，患者行無創(chuàng)呼吸支持；對照組24例，患者以鼻導管呼吸支持。治療前后，記錄患者平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）及左心射血分數(shù)（LVEF），抽取患者動脈血進行血氣分析，觀察血氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）變化情況，對比分析兩組療效。結果：試驗組治療總有效率（87.5%）高于對照組治療總有效率（62.5%），比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組和對照組患者經治療，呼吸、循環(huán)、血氣分析各項指標均有不同程度的改善，但試驗組各項指標改善效果更明顯，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：無創(chuàng)呼吸支持應用于急性左心衰竭臨床治療中能有效改善患者臨床癥狀，促進心功能恢復。

【關鍵詞】 無創(chuàng)呼吸支持； 急性左心衰竭； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.075 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）33-0139-02

急性左心衰竭是心肌收縮功能的明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加。出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。是臨床常見的危急重癥，表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、端坐呼吸和泡沫血痰等，該病進展迅速，搶救速度和質量關系到搶救的效果。傳統(tǒng)氧療、利尿、強心、擴血管等治療方法雖然在一定程度上能挽救患者的生命，但是近年來有臨床研究證實，給予急性左心衰患者無創(chuàng)呼吸可有效緩解心衰癥狀，能夠幫助臨床提高心衰急性加重期患者的救治成功率[1]。文章現(xiàn)以48例患者為研究對象，針對無創(chuàng)呼吸支持在急性左心衰竭臨床治療中的應用價值進行分析和研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的48例急性左心衰竭患者為研究對象，依據(jù)患者臨床癥狀、體征表現(xiàn)和既往病史、胸片、心動圖、血氣分析等臨床診斷，符合急性左心衰竭相關診斷標準。病例排除標準：（1）合并嚴重肝腎疾病者；（2）治療期間行外科手術者；（3）循環(huán)系統(tǒng)原發(fā)疾病者；（4）嚴重低血氧癥或酸中毒者；（5）氣道機械性阻塞者；（6）存在誤吸氣道分泌物風險或神志不清等無創(chuàng)通氣禁忌證的患者；（7）多器官衰竭患者；（8）鼻面部畸形患者。依照呼吸支持方式不同將入選病例均分為兩組。試驗組24例：男13例（54.2%），女11例（45.8%）；患者年齡52～76歲，60歲以下者5例（20.8%），60～70歲者8例（33.3%），70歲以上者11例（45.8%），平均年齡（68.31±5.07）歲；缺血性心臟病11例（45.8%），高血壓性心臟病5例（20.8%），擴張性心臟病5例（20.8%），其他3例（12.5%）。對照組24例：男14例（58.3%），女10例（41.7%）；患者年齡55～74歲，60歲以下者6例（25.0%），60～70歲者8例（33.3%），70歲以上者10例（41.7%），平均年齡（68.26±4.97）歲；缺血性心臟病12例（50.0%），高血壓性心臟病6例（25.0%），擴張性心臟病4例（16.7%），其他2例（8.3%）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均行心電監(jiān)測及持續(xù)動脈血氣分析，同時給予全部患者維持水、電解質、酸堿平衡，控制發(fā)病誘因、強心、利尿、擴血管、吸氧、平喘化痰等對癥支持治療。在此基礎上，給予試驗組患者無創(chuàng)呼吸支持，瑞斯邁VPAPⅢ呼吸機具體使用參數(shù)如下：（1）通氣模式S/T；（2）吸氣壓（IPAP）14～22 cm H2O；呼氣壓（EPAP）6～10 cm H2O；（3）氧流量4～10 L/min；（4）呼吸頻率12～16次/min。氧濃度依照患者SpO2具體數(shù)值逐步下調。對照組患者以鼻導管進行呼吸支持，氧流量5～6 L/min。連續(xù)治療24 h。治療期間，密切觀察患者體征變化。治療前后，記錄患者平均動脈壓（MAP），記錄患者呼吸頻率（RR）等呼吸指標及心率（HR）、左心射血分數(shù)（LVEF）等指標，抽取患者動脈血進行血氣分析，觀察血氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）變化情況。

1.3 呼吸支持撤除指標

持續(xù)治療期間，患者循環(huán)功能穩(wěn)定、血氣分析指標正常、神志清醒、肺啰音消失、咳嗽反射增強后，即可遵醫(yī)囑適時撤除呼吸支持。24 h治療未見好轉者，可考慮轉成有創(chuàng)通氣。

1.4 療效判定標準

本次研究參照NYHA心功能分級擬定臨床判定標準[2]，具體如下。（1）顯效：患者臨床癥狀明顯改善，呼吸指標、血氣分析、LVEF指標等恢復正常，NYHA改善至少2級或恢復至Ⅰ級；（2）有效：患者臨床癥狀減輕，呼吸指標、血氣分析、LVEF指標等接近正常，NYHA改善1級；（3）無效：患者臨床癥狀無改善或加重，呼吸指標、血氣分析指標依舊異常，NYHA無改善或惡化?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學處理

以SPSS 20.0系統(tǒng)軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經呼吸支持和系統(tǒng)治療，24 h內試驗組15例患者顯效，6例患者有效，總有效率87.5%，明顯高于對照組治療總有效率62.5%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026），詳見表1。

2.2 兩組患者基本臨床指標比較

治療后，試驗組和對照組患者呼吸、循環(huán)、血氣分析各項指標均有不同程度的改善。但試驗組各項指標改善程度均比對照組明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

傳統(tǒng)治療急性心衰多采用吸氧、強心、擴血管等方式改善患者癥狀，但起效較慢，往往療效不夠顯著[3]。無創(chuàng)呼吸支持是現(xiàn)階段臨床救治急性左心衰的有效方法，臨床研究證實，無創(chuàng)呼吸支持不僅能迅速糾正低氧血癥，改善患者缺氧狀態(tài)，而且由于作用效果明顯，還能有效降低缺氧帶來的臟器功能損害[4]。本次臨床研究采用無創(chuàng)呼吸支持的主要原理如下：患者借助呼吸機吸氣時，吸氣壓力較大，可反向作用于氣道阻力和內源性呼氣末正壓，從而提高患者呼吸肌活力及肺泡通氣量，達到糾正機體缺氧的目的；借助呼吸機呼氣時，呼氣末正壓通氣又能反作用于內源末正壓，從而避免肺泡萎縮和CO2潴留，促進通氣，以此來迅速提高患者血氧含量，改善呼吸困難等癥狀[5]。

無創(chuàng)呼吸支持的具體應用優(yōu)點如下：（1）痛苦小，可有效降低患者不適感，易于患者接受；（2）可有效避免有創(chuàng)呼吸或氣管插管帶來的上呼吸道損傷及功能破壞，降低醫(yī)源性感染發(fā)生率；（3）無創(chuàng)呼吸能保持氣道防御反應，使用期間允許患者講話、吞咽、咳痰等，使用方便靈活[6-7]。但值得注意的是，無創(chuàng)呼吸支持也存在缺陷，主要包括以下幾點：（1）面部接觸鼻面罩可能導致皮膚過敏、腫脹等面部損傷，應選用高質量鼻面罩，或在接觸皮膚的鼻面罩處墊敷料。（2）胃擴張，文獻[8]報道IPAP≤25 cm H2O發(fā)生率約1.5%，癥狀嚴重時可予以胃腸減壓。（3）鼻面罩使死腔增加，可能導致CO2重復吸入而產生CO2潴留現(xiàn)象等，對此，需密切觀察患者體征變化，經常監(jiān)測動脈血氣分析等，防止CO2潴留等現(xiàn)象發(fā)生。（4）人機對抗，必要時可予以適當鎮(zhèn)靜[7-8]。

本次臨床研究結果顯示，給予患者無創(chuàng)正壓通氣，24 h內患者MAP、RR、HR、LVEF、PaO2、PaO2/FiO2等指標均得到顯著改善，且患者24 h治療有效率（87.5%）高于對照組（62.5%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示急性左心衰經無創(chuàng)呼吸支持治療后，低血氧癥顯著改善，在短時間內恢復臟器氧供，促進心功能恢復，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)鼻導管持續(xù)高氧支持。

參考文獻

[1]蔣文新.對心力衰竭指南中關于無創(chuàng)呼吸機應用的解讀[J].嶺南心血管病雜志，2012，18（6）：565-568.

[2]吳貞云，翟芙蓉，寧超值，等.嚴重心力衰竭治療中無創(chuàng)呼吸的輔助價值[J].北京醫(yī)學，2015，37（7）：677-679.

[3]吳春風，王笑英，干泳華，等.無創(chuàng)通氣對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并慢性左心衰竭患者心肺功能的影響[J].中國老年學雜志，2013，33（24）：6109-6110.

[4]沈斌，戴莉莉，陳曉紅，等.無創(chuàng)輔助通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并急性左心衰的療效[J].臨床肺科雜志，2013，18（3）：506-507.

[5]劉雁冰，李陶，胡東曙，等.BiPAP呼吸機搶救肥胖低通氣綜合征并發(fā)急性左心衰成功一例[EB/OL].中華肺部疾病雜志（電子版），2015，8（5）：102-104.

[6]朱良楓，郁慧杰，唐關敏，等.BiPAP無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的臨床觀察[J].心腦血管病防治，2013，13（2）：150-151.

[7]張長奇，周大勇，高志凌，等.早期無創(chuàng)正壓通氣治療急性左心衰竭的臨床研究[J].中國綜合臨床，2011，27（1）：77-79.

[8]王興斌，陳霄.采用無創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰竭療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（3）：389-390.