辛辛++++++顧霍錚++++++劉博++++++王遠(yuǎn)萍++++++薛曹怡++++++朱渭萍

[摘要] 目的 初步建立浦東新區(qū)幼托機(jī)構(gòu)聚集性手足口病分層分析法（AHP）-模糊綜合評價(jià)模型，評估幼托機(jī)構(gòu)聚集性疫情發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 方法 采用文獻(xiàn)歸納法、德爾菲專家咨詢法、層次分析法，結(jié)合2010～2015年幼托機(jī)構(gòu)疫情，開展風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)體系的建立及指標(biāo)權(quán)重評價(jià)。 結(jié)果 分析防控能力核心要素，篩選并確認(rèn)了5個(gè)準(zhǔn)則層及14個(gè)指標(biāo)層，各指標(biāo)所占權(quán)重不同，其中居前3位的分別為技術(shù)保障類（0.278）、疾病預(yù)警類和聯(lián)防聯(lián)控類（均為0.210）。 結(jié)論 利用AHP法建立模型，可針對各幼托機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理類和聯(lián)防聯(lián)控類指標(biāo)進(jìn)行評估，開展專項(xiàng)技術(shù)指導(dǎo)及督導(dǎo)，盡早采取措施防范聚集性事件發(fā)生及擴(kuò)大。

[關(guān)鍵詞] 手足口??；分層分析法；風(fēng)險(xiǎn)評估

[中圖分類號] R181.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0053-04

[Abstract] Objective To establish initially system of risk assessment of the clustered cases of hand， foot and mouth disease in kindergartens of Pudong New Area by analytical hierarchy process （AHP）， to assess the risk of the clustered cases in nurseries. Methods The literature inductive method， Delphi method， AHP and the epidemic situation of the clustered cases in kindergartens were used to find out the indexes of the assessment model and identify the values of them. Results Through the analysis of the core elements， AHP model was established as five rules hierarchies and fourteen index ones， while the weight of them were calculated. The leading significant indicators were technical support （0.278）， disease early warning （0.210） and coordinated inter-regional prevention and control efforts （0.210）. Conclusion Though the AHP model， various elements of these clustered cases are analyzed and graded. It serves some advisable suggestions to carry out the specific technical guidance and supervision to prevent the incidents or control the scale.

[Key words] Hand， foot and mouth disease； Analytical hierarchy process； Risk assessment

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多種人腸道病毒引起的一種兒童常見傳染病，2008年列入我國法定報(bào)告管理的丙類傳染病，該病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜。近年來，手足口病疫情有愈加嚴(yán)重的傾向，且至今尚無疫苗控制。上海市浦東新區(qū)（以下簡稱“我區(qū)”）手足口病發(fā)病已呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，聚集性事件從2010年268起增至2015年815起（2014年為1175起）。幼托機(jī)構(gòu)是防控手足口病聚集性疫情重點(diǎn)場所，防控工作的實(shí)際需求也已從日常監(jiān)測逐步轉(zhuǎn)變成主動(dòng)預(yù)警與監(jiān)測相結(jié)合的模式，而預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)評估工作在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用還處于探索階段。本研究結(jié)合疫情、社會(huì)因素、個(gè)人因素及環(huán)境因素等建立評估指標(biāo)體系，為幼托機(jī)構(gòu)手足口病聚集性疫情防控工作提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)手足口病防治和處置規(guī)范、幼托機(jī)構(gòu)建設(shè)及評定要求[1-3]，結(jié)合2010～2015年我區(qū)疾病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)及因病缺課缺勤系統(tǒng)的個(gè)案及機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，撰寫評估背景及方案，在2015年1月～2016年6月期間開展兩輪專家評估及個(gè)人訪談工作。

1.2 方法

1.2.1 專家選擇 邀請從事臨床、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域（工作5年以上及中級以上職稱）及幼教領(lǐng)域（工作5年以上）的專家參與評估，人數(shù)為18人[4]。

1.2.2 手足口病防控能力核心要素分析 參考公共衛(wèi)生應(yīng)急的“風(fēng)暴”能力模式（STORM）[5]、文獻(xiàn)匯總，通過調(diào)查幼托機(jī)構(gòu)基本情況、手足口病防控情況、個(gè)人深度訪談、非參與式觀察、專題小組討論及專家會(huì)商等方法，對疾病的發(fā)病特征、流行情況、防控措施等進(jìn)行分析。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評估體系構(gòu)建 采用Delphi法進(jìn)行指標(biāo)篩選，依據(jù)科學(xué)性、可操作性、典型性、靈活性、可比性、指標(biāo)屬性明確性6項(xiàng)原則構(gòu)建評估體系。

1.2.4 指標(biāo)權(quán)重評定 按照AHP-模糊模型法，根據(jù)指標(biāo)特性和因果關(guān)系分層次，請專家開展討論，對相關(guān)指標(biāo)的相對重要性進(jìn)行賦值（標(biāo)準(zhǔn)采用T.L.Saaty1-9標(biāo)度評分標(biāo)準(zhǔn)）。見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及質(zhì)量控制

1.3.1 專家積極性 用應(yīng)答率表示專家積極性，應(yīng)答率=回收調(diào)查表數(shù)/發(fā)出調(diào)查表×100%。

1.3.2 專家權(quán)威性 專家權(quán)威性包括專家判斷依據(jù)及其影響程度（Ai）、對問題的熟悉程度（As）[6]，專家權(quán)威系數(shù)=（Ai+As）/2。其中專家判斷依據(jù)及其影響程度賦予分值，包括理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、對同行了解程度和直覺（表2）；熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、不熟悉，并賦予不同分值，系數(shù)依次為0.9、0.7、0.5、0.3及0.1。

1.3.3 指標(biāo)篩選 根據(jù)第一輪結(jié)合數(shù)學(xué)四分位數(shù)法，將75%專家認(rèn)為應(yīng)該保留的作為初級評價(jià)指標(biāo)；第二輪針對第一輪篩選指標(biāo)進(jìn)行重要性評分，然后對專家評分開展一致性檢驗(yàn)（Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)），應(yīng)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，P < 0.05為評分者之間意見具有一致性。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)公式：W = 12S2/m3 （n2-n）；其中，m為專家人數(shù)，n為指標(biāo)數(shù)量，S2是指標(biāo)評分的秩和離均方平方和[7]。對專家意見分歧較大的指標(biāo)進(jìn)一步討論，直至專家意見較為一致為止。

1.3.4 指標(biāo)權(quán)重計(jì)算 專家組對一級指標(biāo)及二級指標(biāo)根據(jù)層次組成進(jìn)行權(quán)重打分，判斷矩陣構(gòu)成后，用MATLAB 6.5計(jì)算各指標(biāo)判斷矩陣A的最大特征值λmax，根據(jù)CI=（λmax-n）/（n-1）計(jì)算一致性指數(shù)。當(dāng)CI<0.1時(shí)該矩陣具有滿意的一致。根據(jù)公式CR=CI/RI計(jì)算矩陣的隨機(jī)一致性比率，其中RI為判斷矩陣的平均隨機(jī)一致性指數(shù)值[8]，根據(jù)專家數(shù)量查閱表格選取相應(yīng)的RI值。當(dāng)CR<0.1時(shí)，認(rèn)為該判斷矩陣具有滿意的一致性，該層次各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)是可以采用的，獲得權(quán)重系數(shù)，通過一致性檢驗(yàn)后，得到不同層次不同指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

1.3.5 質(zhì)量控制 應(yīng)用Epidata 6.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，實(shí)行雙人雙遍錄入，對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性核對，若不一致，核對原始問卷直至完全一致。

2 結(jié)果

2.1 專家組確立

邀請臨床醫(yī)學(xué)（3人）、公共衛(wèi)生（11人）、幼教（4人）等領(lǐng)域?qū)＜?，平均工齡為（10.12±4.07）年，其中，高級職稱占4人（22.2%），中級職稱占10人（55.56%），其他4人（22.2%）。

2.2 專家積極性及權(quán)威性

專家積極系數(shù)為100%；專家的“判斷依據(jù)”評分為（0.80±0.12）分；“熟悉程度”評分為（0.84±0.09）分；“權(quán)威系數(shù)”評分為（0.79±0.16）分。評估專家具有較高的權(quán)威性。

2.3 指標(biāo)篩選

對專家第二輪評價(jià)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分，專家評分的協(xié)調(diào)系數(shù)Wc = 0.076，χ2=63.15，P = 0.032，專家一致性較好。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)評估體系建立

目標(biāo)層為幼托機(jī)構(gòu)手足口病聚集性事件風(fēng)險(xiǎn)評估體系；準(zhǔn)則層包括技術(shù)要素類和管理要素類指標(biāo)，其中，技術(shù)要素包括為疾病預(yù)警類、技術(shù)保障類、設(shè)施設(shè)備類，管理要素包括運(yùn)行管理類和聯(lián)防聯(lián)控類。根據(jù)指標(biāo)定義評分，構(gòu)成矩陣，計(jì)算權(quán)重及專家一致性評定，一級指標(biāo)中，技術(shù)保障類、聯(lián)防聯(lián)控類和疾病預(yù)警類指標(biāo)權(quán)重列居前3位，分別為0.278、0.210及0.210。見表3～4。

3 討論

手足口病因傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，疫情控制難度大，已成為幼托機(jī)構(gòu)重點(diǎn)防控疾病[9-10]。目前，風(fēng)險(xiǎn)評估已在交通[11]、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)[12]、農(nóng)業(yè)[13]等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但在公共衛(wèi)生領(lǐng)域還處于初級階段。針對手足口病危險(xiǎn)因素及發(fā)病特征的分析多基于傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)[14-15]，隨著交叉學(xué)科的不斷應(yīng)用，結(jié)合地理信息對區(qū)域性疫情進(jìn)行預(yù)測也成為研究熱點(diǎn)，常用的有空間統(tǒng)計(jì)學(xué)[16-17]、灰色預(yù)測模型[18]等，但這些模型中環(huán)境因素、社會(huì)因素及行為學(xué)因素資料相對缺乏。隨著對危險(xiǎn)因素的不斷探索和預(yù)警體系的不斷完善，僅僅探索疾病的自然規(guī)律及病原學(xué)特征是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。多項(xiàng)研究中顯示，幼托機(jī)構(gòu)防控能力在防控疫情的發(fā)生和蔓延中起著至關(guān)重要的作用[19-20]。

浦東新區(qū)區(qū)域廣，人口眾多且流行性大，手足口病幼托機(jī)構(gòu)散發(fā)病例及聚集性事件居上海市發(fā)病首位。隨著幼教領(lǐng)域的不斷發(fā)展、二孩政策和聯(lián)防聯(lián)控工作的推進(jìn)等因素，幼托機(jī)構(gòu)的數(shù)量逐年略有增加，一些未有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)也逐步納入監(jiān)測范圍，防控工作覆蓋面擴(kuò)大。目前，對某一類（所）幼托機(jī)構(gòu)的手足口病聚集性疫情的預(yù)警的評估體系研究較少。本研究擬定初步構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評估體系，梳理幼托機(jī)構(gòu)聚集性手足口病防控能力的核心要素，構(gòu)建AHP-模糊綜合評價(jià)模型，確立了5個(gè)準(zhǔn)則層及14個(gè)指標(biāo)層，包括運(yùn)行管理類、聯(lián)防聯(lián)控類、技術(shù)保障類、設(shè)施設(shè)備類和疾病預(yù)警類指標(biāo)，并對各類指標(biāo)的子指標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化并定義。根據(jù)對各指標(biāo)權(quán)重的評定，技術(shù)保障類權(quán)重最高。值得注意的是，疾病控制及婦幼保健機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生保健老師培訓(xùn)及考核較為關(guān)注，對保育員的技術(shù)指導(dǎo)較為薄弱，而實(shí)際工作中，保育員的防控及消毒工作對手足口病這類隱性感染比例大的疾病意義重大，如疫情的預(yù)防性消毒、終末消毒、午休用品的規(guī)范化整理等；聯(lián)防聯(lián)控類及疾病預(yù)警類指標(biāo)權(quán)重為并列第2位，其中聯(lián)防聯(lián)控類指標(biāo)中家長手足口病的防范意識(shí)及發(fā)病兒童調(diào)查的配合度也是同樣值得關(guān)注的。有研究表明，手足口病的發(fā)病可能與高濕呈正相關(guān)[21]，室內(nèi)照度，特別是紫外線照度對預(yù)防手足口病暴發(fā)可能有一定作用[22]，因此疾病預(yù)警類和設(shè)施設(shè)備類指標(biāo)中考慮到環(huán)境、氣象等因素。在該模型建立基礎(chǔ)上，采用加權(quán)線性和法，可計(jì)算評價(jià)幼托機(jī)構(gòu)的防控能力綜合評價(jià)指數(shù)[8]，從而評價(jià)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等級，根據(jù)分層指標(biāo)評分低的指標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、綜合演練及督導(dǎo)，尤其對新發(fā)現(xiàn)或新成立的幼托機(jī)構(gòu)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)未知，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評估模型尤為重要，結(jié)合歷年情況、相類似機(jī)構(gòu)評價(jià)、評估要素等計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)度，找出可能存在的薄弱環(huán)節(jié)，為該類機(jī)構(gòu)日常防控工作提出指導(dǎo)性意見。本研究顯示，各機(jī)構(gòu)指南、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)等的制訂，僅征求單一領(lǐng)域意見已不能滿足資源管理、社會(huì)發(fā)展的需求；其中，幼托機(jī)構(gòu)的聚集性手足口病疫情的控制，需要衛(wèi)生局相關(guān)機(jī)構(gòu)、教育局相關(guān)及幼托機(jī)構(gòu)等多家單位共同合作，例如政策的相互扶持，考核的相互交叉，才能達(dá)到良好的防控效果。該模型為初步探索性研究，評價(jià)體系、指標(biāo)定義還需進(jìn)一步的調(diào)查和探究，可能存在局限性，但在一定程度上為日后的防控工作提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

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