張 穎 任 攀 周明學

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100149)

中 醫(yī) 教 育

以問題為基礎(chǔ)的教學方法在中醫(yī)內(nèi)科學典型病案教學中的應(yīng)用研究※

張 穎 任 攀1周明學△

(首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100149)

以問題為基礎(chǔ)的教學(PBL)方法是一種以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心的教學方法。該教學模式在醫(yī)學教學過程中可以培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習和分析問題及解決問題的能力，激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣，提高學習的主動性，培養(yǎng)醫(yī)學生的合作精神及交流表達能力，有利于將來適應(yīng)臨床工作的需要，同時有利于教師自身素質(zhì)的提高。因此，PBL方法在我國臨床醫(yī)學教學中值得推廣和應(yīng)用。本研究通過從具體的實施步驟、教學反饋、自身體會等方面來闡述PBL方法在中醫(yī)內(nèi)科學典型病案教學中的應(yīng)用研究。

教學方法；病案；教育，中醫(yī)

中醫(yī)學是一門具有獨特理論體系、重視臨床實踐和經(jīng)驗積累的傳統(tǒng)醫(yī)學。中醫(yī)內(nèi)科學是中醫(yī)學專業(yè)的主干課程，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實踐的橋梁，是中醫(yī)臨床各科的基礎(chǔ)，在中醫(yī)教學中發(fā)揮著承前啟后的重要作用。我國目前的醫(yī)學教育模式主要是沿用傳統(tǒng)的講授法，降低了學生學習的主動性和積極性，學生的動手能力較差，制約了學生自主創(chuàng)新和解決實際問題的能力[1]。以問題為基礎(chǔ)的教學(Problem Based Learning，PBL)方法是以問題為基礎(chǔ)，以學生為中心，以培養(yǎng)和發(fā)展學生自主學習、個性化學習，幫助學生獲得自主思維能力、解決問題為主要目的的教學方法[2]。這種教學模式比較符合醫(yī)學教育“基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合”的特點[3]，能夠提高學生學習的積極性和主動性，增強學生的創(chuàng)新意識及分析問題和解決問題的能力[4]。

在當前的中醫(yī)教育過程中，如何提高中醫(yī)內(nèi)科學的教學質(zhì)量，搭建好學生的中醫(yī)內(nèi)科學知識框架與結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)和形成學生的臨床思維能力，成為中醫(yī)內(nèi)科學教學亟待解決的問題。為了讓中醫(yī)學生具備自我學習、獨立思考、自主創(chuàng)新的能力，中醫(yī)內(nèi)科傳統(tǒng)教學模式需要改革。為更好地適應(yīng)醫(yī)學教學改革的要求，并結(jié)合學生具體情況，我們以首都醫(yī)科大學中醫(yī)專業(yè)本科班學生為試點對象，對《中醫(yī)內(nèi)科學》開展了以PBL教學模式的嘗試和探索。

1 實施步驟

1.1 編寫PBL教案 PBL教案在PBL教學中發(fā)揮著十分重要的作用，是教學能夠順利進行的前提，關(guān)系到PBL教學的成敗。在進行教學任務(wù)前，教師的主要任務(wù)是對PBL教案進行編寫，教案的編寫對教師提出了十分嚴格的要求，教師要在查閱大量文獻和古代醫(yī)案的基礎(chǔ)上，以臨床案例為基礎(chǔ)來編寫教案，同時還要綜合考慮教學內(nèi)容的重點、難點及學生的知識結(jié)構(gòu)和認知能力，使教案的內(nèi)容緊貼大綱要求，同時還要考慮學生的接受能力，不能因為內(nèi)容太難降低學生學習的積極性。編寫的案例必須實用、準確，具有一定的代表性。案例中，問題的設(shè)計要能夠使基礎(chǔ)理論知識與臨床知識相結(jié)合，能達到激發(fā)學生學習的目的，鼓勵學生對教案中提出的問題和假設(shè)進行更深入的探索、分析，增加學生學習中醫(yī)的積極性。對于教案中編寫的病例和設(shè)計的問題要向相關(guān)的臨床專家和教授進行咨詢，聽取相關(guān)專家的意見，根據(jù)意見進行修改，最終將教案提前發(fā)給學生。

1.2 課前準備 提前對教學課程的實施流程進行規(guī)劃，明確各時間階段所需實施的具體任務(wù)和需要達到的目標。具體內(nèi)容包括根據(jù)教案的教學內(nèi)容規(guī)劃相應(yīng)的教學時間；根據(jù)案例呈現(xiàn)的方式選擇合適的教學媒體；根據(jù)課程的實際需要采用小組討論、角色扮演、情境教學等不同的教學方法；根據(jù)案例教學中討論的內(nèi)容給學生布置課后作業(yè)，幫助學生對所學的知識進行鞏固和消化。另外，按照PBL教學原則對參與PBL分組教學的教師進行培訓。上課時將學生隨機分組，每8人為1個小組進行小組討論，每組選出1名組長和1名記錄員。每次上課前約1周將案例提供給學生，讓學生事先通過圖書館和網(wǎng)絡(luò)等有效資源查閱資料，并帶著興趣尋找答案，開展課前的小組討論，分析、解決問題。

1.3 組織課堂學習 在50 min的課堂教學中，提供每組學生時間30 min，每小組2名學生圍繞必答題中心發(fā)言(控制在8 min內(nèi))，該組其他學生作補充發(fā)言；解決3～4個問題，每個案例一般在2～3個教學課時內(nèi)完成。教師或?qū)熢谡麄€輔導過程中，不是對相關(guān)的問題進行解答，而是啟發(fā)學生思考，引導學生提出問題，控制學生討論的范圍和時間，指導學生如何去查找有關(guān)問題的答案，記錄各學生的表現(xiàn)，最后進行歸納、總結(jié)，對案例中疾病的病因、病機、診斷及治療進行講解。

1.4 考核方式 2次討論過程中，根據(jù)每名學生對相關(guān)基本知識點的理解和運用的程度，從獲取知識的能力、解決問題的能力、發(fā)現(xiàn)知識的能力和表達能力4個方面分別計分，此分數(shù)占期末總成績的40%。

1.5 小結(jié)、自評和互評 學生通過課前認真、充分的準備，在課堂上各小組學生圍繞思考題，進行分析、討論、總結(jié)，聯(lián)系相關(guān)學科的基本理論、基本概念踴躍發(fā)言，基本上都能達到教學要求，取得較好的教學效果。主講教師對本教案學生的討論內(nèi)容進行匯總，對學生在課前及上課過程中的討論及表現(xiàn)進行評價，就學生在課程中遇到的問題與不足之處進行指導，引導學生反思，以便其繼續(xù)更正和加強。同時小組成員進行自我評價、相互評價，對指導老師工作及教案進行評價以促進教學的進一步完善。

2 教學反饋

PBL教學與傳統(tǒng)的教學方法無論是在內(nèi)容上還是形式上都有很大不同。教學討論結(jié)束后，學生感觸很大，各小組均以書面總結(jié)形式對此教學模式提出了自己的體會和思考，主要歸納如下。

2.1 學生的主要收獲 PBL教學使原本沉悶的課堂不再乏味，課堂上經(jīng)常笑聲不斷，掌聲陣陣。在這種輕松愉悅的課堂氛圍中，學生對所學知識能夠活學活用，舉一反三，能夠找到比較科學的學習方法，學習效率明顯提高，對學到的知識掌握的更加牢固[5]。因為所有學生都參與了課前資料的查閱與整理及課堂上問題的討論，對病案中的核心問題有了深刻的理解，變被動學習為主動學習，變被動接受為積極思考，加深了自己所學知識的印象，獲得了最大的學習樂趣和極大的滿足感。同時還提高了查新資料、拓展學習、溝通交流、配合協(xié)作和組織協(xié)調(diào)等個人綜合能力，這些綜合能力是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的業(yè)者所必須的，對學生將來的發(fā)展也是十分有利。

2.2 學生的建議 學生認為PBL教學的準備時間與現(xiàn)有的學習任務(wù)相沖突，因為自主學習需花費較多時間查閱相關(guān)文獻資料，學生現(xiàn)在的學習任務(wù)比較繁重，課余時間較少，而目前系統(tǒng)綜合的學習網(wǎng)站還比較少，互聯(lián)網(wǎng)上的內(nèi)容十分廣泛，學生在收集信息的過程中往往找不到重點，這就使得信息檢索的效率低下，也是造成與現(xiàn)有的學習任務(wù)相沖突的一個重要原因。在教學過程中同1個病例和問題涉及的知識面十分廣泛，有的甚至是學生以前完全沒有接觸過的領(lǐng)域，因此會有信息資源比較缺乏的感覺，學生希望獲取更多得到知識的渠道。有學生表示有的教師對問題的提出有些突然缺少鋪墊，因此希望教師對問題引出的方式和問題情境的設(shè)置能夠得到改善。也有學生在課程討論中會討論與主題不相符合的問題，因此只有在課程設(shè)置、病例設(shè)置、問題設(shè)置等方面全面考慮,使PBL教學內(nèi)容、過程更加合理,才能在這種啟發(fā)式誘導教學過程中使學生獲得最大的收獲與滿足，取得較好的教學效果[6]。

3 體 會

3.1 PBL病案討論式教學可提高學生自主學習及自我管理的能力 國內(nèi)其他研究顯示，PBL教學結(jié)合案例為基礎(chǔ)的教學模式(Case Based Learning，CBL)能激發(fā)學生興趣，提高課堂教學質(zhì)量及學生自主學習能力、自我管理能力、信息能力和學習合作能力，培養(yǎng)學生的臨床思維及分析和解決問題的能力[7-8]。PBL病案討論式教學中，課堂的主體由教師變成學生，教師在課堂中主要起引導作用，在教師的幫助下，學生的學習興趣和主觀能動性被充分調(diào)動，自己會積極主動地去搜集資料，并對信息進行總結(jié)分析，在經(jīng)過一段時間的學習后，學生們獨立分析問題和解決問題的能力都得到明顯提高。我們在中醫(yī)內(nèi)科學案例教學中所選的病例能將中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學、傷寒論等不同課程聯(lián)系到一起，學生能通過一個病案來學習不同的課程。例如在講胸痹心痛時，其病機主要是外感和內(nèi)傷引起的心脈閉阻，涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論的內(nèi)容，本病以胸悶、心痛、氣短為主要證候特征，這是中醫(yī)診斷學的內(nèi)容，對寒凝心脈證的胸痹心痛采用當歸四逆湯治療，學生們可以通過當歸四逆湯來學習傷寒論、中藥學和方劑學的知識。在整個前期準備的過程中查閱相關(guān)資料和復習相關(guān)課程需要花費學生大量的時間和精力，這就要求學生對自己的時間要有一定的規(guī)劃，做到心中有數(shù)，這一過程能夠提高學生自我管理的能力，增強學生的時間觀念，對學生未來的發(fā)展具有十分積極的意義。

3.2 激發(fā)了學生的學習興趣，創(chuàng)造了活躍的課堂氣氛 傳統(tǒng)教學中，課堂氣氛比較沉悶，學生接受的知識點也比較繁雜難懂，如何將眾多抽象的理論知識還原為真實的案例，并能夠?qū)⑦@些枯燥的知識生動形象地傳授給學生依然是醫(yī)學教育的目標和任務(wù)[9]。在中醫(yī)內(nèi)科學的教學過程中，通過對案例的布置、問題的提出及課堂教學活動的開展，激發(fā)了學生學習中醫(yī)內(nèi)科學的學習興趣和熱情，提高了學習中醫(yī)內(nèi)科學的積極性。比如在有關(guān)心悸的教學課程中，教師會選擇相應(yīng)的病例讓學生進行討論，提問患者的診斷及依據(jù)，這就要求學生要了解心悸的病因病機及臨床癥狀表現(xiàn)，然后通過自己的總結(jié)和歸納來回答老師的問題，這種方式也促進了學生自我能力的提高。同時，PBL教學方法符合學生們生理和心理發(fā)展的特點，課堂氣氛比較民主、和諧。課堂上學生們各抒己見，取長補短，為學生們創(chuàng)造了攜手前進、共同進步的機會[10-11]，提高了課堂教學的效果和學生的學習效率。

3.3 案例教學法有利于人際溝通和合作能力的培養(yǎng) PBL教學為醫(yī)學生構(gòu)建了人際交往的平臺，提升了醫(yī)學生人際溝通的能力。PBL教學特別注重強調(diào)和培養(yǎng)團隊合作精神,加強溝通技巧的訓練。在教學過程中，教師和學生之間、學生和學生之間的地位都是相同的，擁有相同的發(fā)言權(quán)。在成員發(fā)言時要求將自己的觀點能夠簡潔明了的表達出來，同時要虛心認真的聽取別人的意見和建議，對給自己提出不同意見的同學要表示感謝。這樣既鍛煉了學生的表達能力，又加深了學生之間的友誼。PBL教學法是以小組討論為形式，在一個小組中學生承擔著不同的角色，每個角色的分工都各不相同，例如有的學生負責總結(jié)、有的學生負責補充。在交流過程中要求學生理性地進行學術(shù)討論，使用文明用語，禮貌交流，做好學術(shù)的人際交往。在匯報的過程中，要求學生將小組的討論結(jié)果條理清晰地匯報給老師和同學，學生通過在大量的信息中提煉出最重要的知識點，最終提高了文字整理及溝通表達能力。在小組討論的過程中教師會鼓勵每名學生積極主動發(fā)言，這對于一些內(nèi)向害羞的學生來說是一種挑戰(zhàn)，教師會注重調(diào)動這部分學生的積極性，比如會用鼓勵的語言來要求這樣的學生回答相關(guān)的問題，或者在其他學生回答完之后要求他們對回答進行一下補充與總結(jié)。其他學生也會自覺給予熱情的掌聲來鼓勵同學發(fā)言，在大家的鼓勵下這樣的學生才會勇敢表達自己的見解和看法，這對自身表達能力和與人溝通的能力都是一種鍛煉。在這樣一種輕松、愉悅的學習氛圍中，教師能夠做到寓教于樂，學生之間能夠相互發(fā)現(xiàn)欣賞其他同學的優(yōu)點，對自己收集的知識、信息與其他同學進行分享，獲得一種滿足感，進一步激發(fā)學習的興趣，形成一種良性循環(huán)。在討論所選病案中的有關(guān)問題時，學生們暢所欲言，充分表達自己的觀點，教師和學生之間也可以交流自己的意見和想法，通過在課堂上的鍛煉，學生們的溝通表達能力和團隊合作能力都能得到明顯提高。

3.4 PBL教學可加強師生間交流，促進師生關(guān)系發(fā)展 師生關(guān)系對學生的身心健康發(fā)展具有十分重要的作用，關(guān)系到教學活動能否順利進行與開展。在傳統(tǒng)的教學模式中，教師是整個教學活動的主體，負責傳授知識，學生只是被動接受，與教師之間缺少溝通與互動，在這樣的教育模式下，學生學習的主動性不高，學習能力差，教學效果得不到有效保證[12]。而在PBL教學中，教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，可以靈活運用自己的教授技巧并進行適當?shù)陌l(fā)揮，學生的學習氛圍也比較寬松，在這種平等的氛圍下，師生之間具有很強的互動性，可以圍繞問題進行深入討論，更好地發(fā)揮了學生的主體作用，使教師和學生雙方以主人翁的態(tài)度共同完成課程的學習，增強了師生之間的了解，實現(xiàn)雙贏。對師生關(guān)系的和諧發(fā)展，具有十分重要的意義。

3.5 有利于增強基礎(chǔ)學科和臨床學科之間的聯(lián)系 在教學過程中，案例對學生們會有很多的啟發(fā)，一個案例有許多的癥狀、體征、臨床表現(xiàn)，學生們會根據(jù)病案去查閱中醫(yī)內(nèi)科學中沒有的其他學科的知識，例如在講到心悸這樣的病例的時候，學生會根據(jù)心悸的病因病機來鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論及生理學等相關(guān)課程的內(nèi)容，極大增強了基礎(chǔ)學科和臨床學科，中醫(yī)和西醫(yī)之間的聯(lián)系。

3.6 有利于學生批判性思維的培養(yǎng)，提高創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力 在案例教學中能夠幫助學生建立創(chuàng)新意識和創(chuàng)新思維。由于長期以來受傳統(tǒng)教學模式的影響，很多學生形成了隨大流的惰性和慣性思維，害怕與眾不同，不敢表達自己的想法。由于學生長期處于被動接受知識的地位，學習的主動性和創(chuàng)新性受到抑制。而在案例教學方法中學生和教師地位都是平等的，可以毫無壓力的相互交流，在這種氛圍中，當學生有自己的想法或與老師的觀點不同時，可以很自然的提出自己的想法，這與過去傳統(tǒng)的教學方法有很大不同，在這種教學環(huán)境中有利于學生批判性思維的培養(yǎng)和創(chuàng)新意識的提高。

4 PBL教學方法存在的不足

由于PBL是一種嶄新的教學模式，目前在我國的醫(yī)學教育中的經(jīng)驗還不是特別豐富。因此在教學過程中不可避免地存在一些不足之處。①影響教學的系統(tǒng)性和緊湊性[13]。學習的廣度及系統(tǒng)性稍顯不足。學習的系統(tǒng)性不如傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，不能完全覆蓋課程的全部要求。②案例的質(zhì)量有待進一步提高，編寫高質(zhì)量的數(shù)學案例具有一定的難度。案例是案例教學實施的根本，高質(zhì)量的案例是成功實施案例教學的前提，是達到預期教學目標、提高教學質(zhì)量的有效保證。合理選擇案例教學的內(nèi)容和方法，案例要綜合性、設(shè)計性。案例和問題的設(shè)計能夠啟發(fā)思維，引導不同學科知識的綜合運用。案例問題的設(shè)置難度可以大一點，設(shè)置的問題要具有導向性。對案例選擇的要求較高，學生整個學習過程都圍繞著問題的解決，問題本身的質(zhì)量和水平直接影響著學習結(jié)果。一個成功的案例既要能吸引學生的積極性和學習興趣，又不能脫離實際環(huán)境。由于中醫(yī)類文獻多數(shù)為古文的形式，比較晦澀難懂，我們在選擇的過程中主要選擇通俗易懂、比較典型的病案。③花費的時間較長，要求學生有一定的自學能力、語言表達能力和主動學習的習慣。在最后的反饋中很多學生反映在前期的準備工作中要花費很多的時間，這就要求學生要合理安排自己的時間，提高效率。由于我國的學生長期受到傳統(tǒng)填鴨式教育模式的影響，由被動學習者變成主動學習者，這一角色轉(zhuǎn)變對于習慣了“以聽為主”被動接受知識的學生來說是一種挑戰(zhàn)，很多學生會出現(xiàn)不查閱資料、不思考問題、不參與討論的現(xiàn)象，這種教學方式使很多學生在短時間內(nèi)不能接受[14-15]。④增加了教師的工作量和教學的復雜性。在醫(yī)學院中，很多教師承擔著教學和臨床的雙重任務(wù)，壓力較大。PBL結(jié)合CBL教學方法的實施對教師的能力提出了更高的要求，不僅要求教師熟悉中醫(yī)內(nèi)科學的知識，還應(yīng)具有較強的知識綜合能力和組織能力，開發(fā)出有價值的臨床典型病例，并能夠在課堂上及時對學生的討論過程給予啟發(fā)、引導和反饋，這就要求教師投入更多的時間和精力，學習更多相關(guān)知識，提高教學水平。目前有的教師對PBL教學的理解存在著偏差，缺乏對學生的引導，也是導致教學不理想的原因之一，所以在今后的教學中應(yīng)對教師進行專業(yè)的培訓。⑤案例教學方法評價方法不完善，我們不能僅僅以成績來衡量案例教學是否成功，還要通過學生的綜合能力進行評價。⑥需改進配套的教學設(shè)施。PBL教學方法的實施效果與教學相關(guān)的軟硬件有關(guān)，良好的軟硬件配套設(shè)施可以明顯促進教學質(zhì)量的提高，同時可以確保案例教學的正常進行。因此在案例教學過程中要對相應(yīng)的配套設(shè)施進行合理的劃分，進一步完善現(xiàn)有的設(shè)備，最終使相關(guān)的教學設(shè)施滿足案例教學的需要。

PBL教學法真實、自然，可起到模擬直觀教學的目的，拉近了學生與臨床的距離。在中醫(yī)內(nèi)科學教學中合理應(yīng)用案例教學法，不僅豐富課堂教學內(nèi)容，激發(fā)學生學習興趣，更有助于及早培養(yǎng)學生臨床思維能力，促進知識的鞏固與應(yīng)用，提高教學效果。案例教學法是一種適于中醫(yī)內(nèi)科學教學的方法，在今后的教學中可以大力推廣。

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(本文編輯:習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.038

※ 項目來源：國家自然科學基金委員會資助項目(編號：81673744)；北京市自然科學基金資助項目(編號：7162043)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃(編號：2014-3-100)

張穎(1979—)，女，主治醫(yī)師，博士。從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

R-42

A

1002-2619(2017)05-0792-05

2017-01-04)

△ 通訊作者：首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市中醫(yī)研究所，北京 100101

1 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院北京市中醫(yī)研究所，北京 100101