杜艷茹 檀書庭 徐偉超 李佃貴 王 杰

(河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011)

名 醫(yī) 傳 承

李佃貴教授應(yīng)用濁毒理論治療慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗(yàn)※

杜艷茹 檀書庭1徐偉超 李佃貴△王 杰2

(河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)、工作環(huán)境發(fā)生改變，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病率不斷攀升，成為胃癌關(guān)鍵致病因素之一，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量。李佃貴教授認(rèn)為“濁毒”是慢性萎縮性胃炎發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，臨床治療以“濁毒”立論，以化濁解毒為要，根據(jù)慢性萎縮性胃炎不同時(shí)期、不同程度靈活辨證用藥，使?jié)岫痉蛛x分消，萎縮的胃黏膜得以恢復(fù)，取得較好的臨床療效。

慢性病；胃炎，萎縮性；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李佃貴

李佃貴系河北省中醫(yī)院教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師,第三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)知名中醫(yī)脾胃病專家，河北省首屆十二大名中醫(yī)。李教授杏林懸壺50余載，博采眾長(zhǎng)，衷中參西，對(duì)脾胃病頗有研究，尤其是對(duì)當(dāng)中的疑難雜癥有獨(dú)到的理論見解和臨床經(jīng)驗(yàn)。李教授在長(zhǎng)年的臨床實(shí)踐中，首次提出了“濁毒理論”，并治以化濁解毒為要，臨床療效顯著，頗具特色。我們有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將李教授對(duì)“濁毒理論”的認(rèn)識(shí)及其臨證應(yīng)用化濁解毒法治療慢性萎縮性胃炎的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

李教授認(rèn)為，濁毒既是一種對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，同時(shí)也是多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)正常排出，蘊(yùn)積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物。濁毒證是指以濁毒為病因使機(jī)體處于濁毒狀態(tài)從而產(chǎn)生特有臨床表現(xiàn)的一組或幾組癥候群。濁毒病邪膠結(jié)作用于人體，導(dǎo)致人體細(xì)胞、組織和器官的濁毒化，即致病過程；濁毒化的結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞、組織和器官形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，包括現(xiàn)代病理學(xué)中的肥大、增生、萎縮、化生和癌變，以及炎癥、變性、凋亡和壞死等變化，致使毒害細(xì)胞、組織和器官，使之代謝和功能失常，乃至功能衰竭。

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，呈局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺萎縮(數(shù)量減少，功能減低)，常伴有腸上皮化生及異型增生，為胃癌前期狀態(tài)之一。由于本病發(fā)病率高，且臨床上常反復(fù)發(fā)作，不易治愈，又與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切，因而慢性萎縮性胃炎越來越受到人們的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎作為胃癌前期狀態(tài)是不可逆轉(zhuǎn)的，尚無有效的治療辦法，主要采取對(duì)因及對(duì)癥治療[1-3]。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無慢性萎縮性胃炎的稱謂，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于胃脘痛、胃痞等范疇，李教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)當(dāng)代人們生活起居、飲食規(guī)律變化的觀察，認(rèn)為感受外邪，飲食不節(jié)，憂思惱怒，肝氣郁滯，損傷脾胃，胃氣壅滯，而致肝胃失和，胃失和降，中焦運(yùn)化失職，清陽不升，濁陰不降，致水反為濕，谷反為滯，日久則氣滯、血瘀、熱郁、痰阻諸癥而生，日久積濕不化而成濁，郁而不解而成熱,熱壅血瘀而成毒,終致濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀滯中焦，氣機(jī)郁滯，熱毒傷陰，瘀阻胃絡(luò)，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃體失于濡養(yǎng)，胃絡(luò)受損，胃液枯竭，胃腺萎縮，終成慢性萎縮性胃炎，胃黏膜受損，腸上皮化生、異型增生，最終胃癌形成[4]。濁毒相干為害,如油入面，難解難分，終使胃熱氣耗陰傷，氣滯絡(luò)阻，胃絡(luò)瘀滯，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃失滋潤(rùn)榮養(yǎng)，胃腑受損，腐肉敗血，日久則黏膜變薄，腺體萎縮甚則成腸化、不典型增生?？梢姖岫鞠嚓P(guān)為害是慢性萎縮性胃炎胃癌前期病變病機(jī)關(guān)鍵所在，以濁毒內(nèi)壅，胃絡(luò)絡(luò)阻，胃失和降為標(biāo)，以陰血耗傷為本，終成虛實(shí)夾雜之候。

由此可見，濁毒既是一種病理產(chǎn)物，也是一種致病因素，是本病的基本病理變化，慢性萎縮性胃炎是一個(gè)由氣到血、由經(jīng)入絡(luò)的漸變過程，因此治療本病應(yīng)遵從中醫(yī)整體觀念，辨證論治，以化濁解毒為主，兼以健脾和胃、疏肝理氣、活血化瘀之法合用，使肝氣調(diào)達(dá)，脾氣健運(yùn)，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，氣血相和，胃絡(luò)得養(yǎng)，諸癥自消。

2 辨證論治

濁毒內(nèi)蘊(yùn)為慢性萎縮性胃炎病機(jī)的核心，采取化濁解毒為治療大法。濁毒病邪有輕、中、重相對(duì)量化的劃分，治療上也要根據(jù)濁毒病邪之輕重分而治之。治療濁毒應(yīng)根據(jù)邪之淺深、病之新久、在氣、在血，是否入絡(luò)成積等情況分層選藥。李教授認(rèn)為，濁毒貫穿于慢性萎縮性胃炎的始末，故化濁解毒法為本病治療總則，因徒清熱解毒則濕濁不去，徒利濕化濁則熱毒不除，化濁解毒使?jié)峄境?，從而氣行血暢，痰消火散，積除郁解，恢復(fù)脾升胃降之特性，脾氣上升，胃之津液得下，胃氣和調(diào)，胃得津液陰血潤(rùn)養(yǎng)，萎縮的腺體、腸上皮化生、不典型增生可緩慢恢復(fù)正常[5-6]。臨證治療隨濁毒之輕重程度不同而確立不同治法，濁重毒輕者宜化濁為主，滲濕利濁法以期濁毒從小便而去，臨證多選用茯苓、豬苓、澤瀉等藥；通腑泄?jié)岱ㄒ云跐岫緩拇蟊愣?，臨證多選用大黃、芒硝、冬葵子等藥；芳香辟濁法悅脾醒脾，內(nèi)消濕濁，臨證多采用藿香、佩蘭、砂仁、紅豆蔻等藥；清熱燥濕法燥濕瀉火而存陰，臨證多選用黃芩、黃連、黃柏等藥。毒重濁輕者宜解毒為要，清熱解毒法使熱邪去而毒邪清，臨證多選用板藍(lán)根、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等藥；攻毒解毒法采用以毒攻毒原則使壅滯之濁毒隨氣血之流動(dòng)而消散于無形，臨證多選用全蝎、蜈蚣、壁虎、地龍等蟲類藥。李教授對(duì)本病進(jìn)行辨證論治[7-8]，取效頗佳。

2.1 脾胃虛弱型(輕度) 癥見：脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)胃脘隱痛綿綿，喜溫喜按，神疲乏力，食少懶言，語聲低微，面色少華，大便溏，舌淡苔薄白膩，邊有齒痕，脈細(xì)弱。病機(jī)：大多因憂思傷脾，飲食不當(dāng)或素體脾胃虛弱，中焦運(yùn)化無力，氣血生化乏源，臟體失養(yǎng)，腺體萎縮，而致慢性萎縮性胃炎。治宜化濁解毒，健脾益氣和胃。藥物組成：當(dāng)歸15 g，白芍30 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，紅豆蔻15 g，白扁豆15 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，木香9 g，黨參15 g，陳皮15 g，山藥15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。氣血兩虧，心悸氣短，神疲乏力，面色無華，心陰暗耗，寐差加太子參、五味子、炒酸棗仁養(yǎng)心安神；脾陽不振，手足不溫，加制附子、炮姜溫胃助陽。

2.2 瘀血阻絡(luò)型(中度) 癥見：胃脘脹滿刺痛，痛有定處，食后加劇，入夜尤甚，面色黯滯，舌質(zhì)紫或紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔黃膩，脈弦澀。病機(jī)：脾胃虛弱日久，濁毒蘊(yùn)阻中焦，久病必郁，氣郁則氣滯，久病必瘀，氣滯不通，血行不暢，澀滯成瘀，瘀血內(nèi)滯胃絡(luò)。治宜化濁解毒，活血止痛。藥物組成：蒲黃12 g，五靈脂15 g，延胡索15g，蒲公英15 g，砂仁9 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，三七粉(沖服)2 g，姜黃9 g，白芷15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，茵陳15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。伴胃脘脹滿氣滯，加柴胡、香附、木香理氣消脹除滿；伴胃黏膜上皮異型增生，加三棱、莪術(shù)、敗醬草、半枝蓮、半邊蓮破血消積解毒。

2.3 濁毒壅盛型(重度) 癥見：脘悶痛甚，嘈雜不適，吐酸，口干口苦，五心煩熱，頭暈脹痛，納呆惡心，寐差，大便秘結(jié)不暢，小便短赤或黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)。病機(jī)：濕滯中焦，日久不化，蘊(yùn)而成濁，蘊(yùn)濕生熱，熱壅血瘀為毒，致濁毒壅盛，瘀滯中焦，阻遏氣機(jī)，胃體失養(yǎng)，胃液枯竭。治宜化濁解毒，散結(jié)通絡(luò)。藥物組成：白花蛇舌草15 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，苦參9 g，板藍(lán)根15 g，雞骨草12 g，全蝎9 g，蜈蚣2條，龍膽草12 g，藿香15 g，佩蘭12 g，香附15 g，紫蘇梗15 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，木香9 g，萊菔子15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。心煩加梔子、淡豆豉清心除煩；便秘加蘆薈、番瀉葉瀉下通便；納呆食少加麥芽、山楂、神曲、雞內(nèi)金開胃導(dǎo)滯。

3 病案舉例

郭某，男，43歲。2015-02-12初診?；颊咧饕蛭鸽涿洕M疼痛1年，加重伴燒心2個(gè)月就診。2014-12-28河南省某醫(yī)院胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。病理示：胃竇重度慢性萎縮性胃炎，局部腺體腺瘤性增生。有腫瘤家族史?？淘\：胃脘脹滿隱痛，右上腹隱痛不適，噯氣，燒心，口干，納可，寐欠安，大便日1次，黏滯不爽，不成形，小便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，舌苔黃根部厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛。證屬濁毒壅盛型。治宜泄?jié)峁ザ?，散結(jié)通絡(luò)。藥物組成：白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，茵陳15 g，黃芩12 g，黃連12 g，苦參12 g，板藍(lán)根15 g，雞骨草15 g，絞股藍(lán)12 g，藿香15 g，佩蘭12 g，大腹皮15 g，柴胡15 g，竹茹9 g，清半夏9 g，厚樸15 g，枳實(shí)15 g，全蝎9 g，蜈蚣2條。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。服7劑。囑患者忌食生冷、辛辣、油膩之品，調(diào)暢情志。2015-02-20復(fù)診，患者訴胃脘脹滿、燒心癥狀減輕，仍有胃脘隱痛不適，時(shí)伴噯氣，偶燒心，納可，夜寐尚安，大便稍黏，舌黯紅苔薄黃膩，脈弦滑。于初診方基礎(chǔ)上加香附15 g、柿蒂12 g、姜黃9 g。服15劑。2015-03-09三診，患者仍感飯后噯氣，食物反流，余癥減輕，舌紅苔黃，脈弦滑。二診方去佩蘭，加旋覆花15 g、赭石30 g、甘松9 g、木香9 g、延胡索15 g。連續(xù)治療10個(gè)月，2015-12-18復(fù)查胃鏡示：慢性胃炎。

按：此例患者既有慢性萎縮性胃炎的典型癥狀，又有濁毒證的特征。李教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎濁毒證的治療以化濁解毒為要，濁毒祛則氣機(jī)暢，脾胃運(yùn)，清陽升，濁陰降，氣血生化有源，胃絡(luò)得以濡養(yǎng)，萎縮的胃黏膜得以修復(fù)[9-10]。白花蛇舌草清熱解毒利濕；半枝蓮、半邊蓮清熱解毒，散瘀止血，利尿消腫；三藥合用可加強(qiáng)清熱利濕解毒之功。茵陳、黃芩、黃連、苦參、板藍(lán)根、雞骨草六藥合用，清熱利濕之功尤著，佐以絞股藍(lán)散結(jié)消腫。藿香、佩蘭芳香化濁毒；柴胡、大腹皮、厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消積導(dǎo)滯，以除積滯內(nèi)阻，暢通腑氣，半夏、竹茹燥濕化濁，和中健胃，降逆止嘔；全蝎、蜈蚣以毒攻毒，通絡(luò)止痛。全方清熱解毒，芳香行氣，降逆，患者堅(jiān)持服用10月余，用藥同時(shí)叮囑患者飲食生活起居調(diào)養(yǎng)，故收良效。

4 結(jié) 語

李教授倡導(dǎo)西醫(yī)為我所用，注重宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，因慢性萎縮性胃炎是否好轉(zhuǎn)乃至痊愈，除臨床癥狀、體征的改善外，主要以胃鏡和病理改善來判斷療效，同時(shí)根據(jù)“有諸于內(nèi)，必形于外”的道理，胃鏡檢查和病理檢查可豐富中醫(yī)辨證的內(nèi)容，故在臨證治療時(shí)多舌象、脈象、胃鏡、病理互參，始終把防癌作為治療慢性萎縮性胃炎的第一要?jiǎng)?wù)[11-12]。①胃黏膜充血、糜爛、變薄，透見紅色血管紋，舌質(zhì)常出現(xiàn)紫紅或紫黯，脈弦或弦澀，此乃濁毒中阻之象，治以化濁解毒為主，濁毒輕者用絞股藍(lán)、黃芩、黃連、黃柏、蒲公英之類；濁毒重者多用半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子之屬；②胃黏膜充血、水腫、糜爛伴有黏液性滲出物，舌苔膩或厚，脈滑數(shù)或細(xì)滑，多為濁邪中阻之象，臨證多選用藿香、佩蘭、砂仁、紅豆蔻之屬悅脾醒脾助運(yùn)化，使?jié)駶嵯⒂跓o形。③胃黏膜伴有陳舊性出血與瘀斑，舌質(zhì)黯紅或紫黯，脈象澀或細(xì)澀，多為瘀血阻絡(luò)之象，臨證多選用三七粉、白芷、仙鶴草等活血止血；④胃鏡下見膽汁反流，胃黏膜多紅白相間，以紅為主，未透見黏膜下血管，表面附著黃色黏液，舌紅苔薄黃膩，脈弦，此乃肝膽濕熱犯胃之象，臨證多選用茵陳、柴胡、虎杖、龍膽草清肝膽之濕熱；⑤胃黏膜粗糙不平甚或呈顆粒狀，皺襞增生或伴有腸上皮化生和不典型增生者，舌苔多紅或紫紅，脈象或細(xì)數(shù)，臨證多選擇全蝎、蜈蚣、壁虎、水蛭、虻蟲等蟲類藥防癌抗癌。

李教授治療本病強(qiáng)調(diào)“三分藥，七分養(yǎng)”，在診療過程中每囑患者忌煙、酒、濃茶、咖啡，以及蔥、蒜、韭菜辛辣生冷之品，宜食清淡柔潤(rùn)易消化而具營(yíng)養(yǎng)的食物，并注意少食多餐，饑飽適中[13]。胃癌前病變是一種頑固的慢性病，病情纏綿，患者常憂心忡仲，惟恐癌變，心理壓力極大。李教授臨診常歡顏勸慰，向患者解釋胃癌前病變的定義、中醫(yī)病機(jī)，使其對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并叮囑患者要堅(jiān)持治療，一般要服藥3～6個(gè)月左右，癥狀消失后要注意做胃鏡及胃黏膜病理檢查，堅(jiān)持服藥，爭(zhēng)取徹底治愈。

慢性萎縮性胃炎病因病機(jī)復(fù)雜，證候繁雜，非一法一證所能囊括，臨證時(shí)需舌診、脈診、胃鏡互參[14-15]，隨證靈活辨用治療方法，或數(shù)法合用，將宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，同時(shí)注重飲食調(diào)護(hù)重起居，移情易性調(diào)心理，心藥并施共奏良效。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.001

※ 項(xiàng)目來源：河北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：H2014206447)；河北省中醫(yī)藥管理局科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2017032，2009115)

杜艷茹(1969—)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士。從事中醫(yī)脾胃病臨床、教學(xué)及科研工作。

R573.3205.31；R573.320.5；R249

A

1002-2619(2017)05-0645-04

2017-01-23)

△ 通訊作者：河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011

1 河北省平山縣中醫(yī)院，河北 平山 050400

2 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2017級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091