董宏利

(江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院科教科，江蘇 蘇州 215009)

葛惠男教授應用益氣活血通絡方治療消化性潰瘍經驗※

董宏利

(江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院科教科，江蘇 蘇州 215009)

葛惠男教授認為消化性潰瘍的基本病機脾胃氣虛為本，胃絡瘀阻為標，以益氣活血化瘀通絡為主，兼以調肝理氣為治療大法，自創(chuàng)益氣活血通絡方隨癥加減治療該病，療效顯著。本文將葛教授應用益氣活血通絡方治療消化性潰瘍經驗進行總結。

消化性潰瘍；中醫(yī)藥療法；葛惠男；名醫(yī)經驗

消化性潰瘍是臨床常見病、多發(fā)病，該病發(fā)病率高達10%[1]，其主要是指發(fā)生于胃和十二指腸球部潰瘍，以慢性、周期性、節(jié)律性的上腹痛為主要臨床表現，病情多反復發(fā)作，易引起消化道出血和穿孔等并發(fā)癥，少部分可引起癌變和幽門梗阻，嚴重威脅著患者的健康[2-3]。消化性潰瘍通常是因為患者生活不規(guī)律、吸煙喝酒、暴飲暴食及心理壓力等引起?，F代醫(yī)學認為，胃酸增多和幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍發(fā)病的主要原因[4]。幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍難以治愈和易于復發(fā)的原因之一。采用西醫(yī)治療后患者多易出現各種

復發(fā)情況及藥物不良反應，其次治療中僅從發(fā)病機制方面受到抑制，并未從根本上解決患病的因素，故易復發(fā)[5-6]。這使得臨床醫(yī)生力求從中醫(yī)中藥途徑尋求療效肯定且不良反應較少的更好的治療方法。

葛惠男，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，江蘇省名中醫(yī)，吳門醫(yī)派傳人，師承于吳門醫(yī)派名老中醫(yī)黃一峰。從事中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病臨床研究30多年，在中醫(yī)藥治療消化性潰瘍方面積累了豐富的經驗。筆者有幸?guī)煆母鸾淌趯W習，跟師侍診在旁，頗有收益，現將葛教授治療消化性潰瘍的經驗介紹如下。

1 病因病機

葛教授認為，消化性潰瘍的發(fā)生主要由外邪傷胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等導致氣機郁滯，胃失和降，不通則痛。外感寒、熱、濕諸邪內客于胃，皆可致胃脘氣機阻滯，不通則痛，尤以寒邪為多，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡急引，故痛?！憋嬍巢还?jié)，或過饑過飽，損傷脾胃致胃失和降，不通則痛。如《醫(yī)學正傳·胃脘痛》曰：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒……復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯均致胃失和降，而發(fā)胃痛。如《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘痛也。……惟肝氣相乘為尤甚?！睔鉁站没蚓猛慈虢j，可致胃絡血瘀。如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》曰：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！逼⑽笧閭}廩之官，主收納及運化水谷，若素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢，或中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。

葛教授認為，脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃有喜潤惡燥之特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，也需要陰液的滋潤。脾胃的病理表現主要是收納、運化、升降、統(tǒng)攝等功能的異常。《黃帝內經》指出，脾胃虛弱，則五谷不化，進而引發(fā)脾胃受損。有研究認為，脾胃虛寒是導致患者出現胃潰瘍的主要因素[7]。消化性潰瘍屬中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“吞酸”“嘈雜”“納呆”等范疇。病因常與飲食不節(jié)，饑飽失宜，情志不遂，恚怒憂思，過于勞累，受寒等因素有關，并且病程多較漫長，故多正氣虧損，以虛證為主，尤以脾胃虛寒型最為常見。葛教授認為，胃脘痛等癥狀的發(fā)生，初發(fā)主要因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛，失治則久病入絡，或瘀血阻絡，或痰濕阻絡致胃絡受損，氣血壅滯不通而致血腐肉敗遂成潰瘍之病。在治療方面，確立“益氣健脾、調肝理氣、活血化瘀通絡”為基本治則。

2 治療大法

葛教授認為，脾胃是人體后天之本，氣血是人體后天之源，中焦虛寒，則不得溫煦。因此，腹中時痛，得食痛緩，按之痛緩。且病程較為漫長，久病入絡。對此，提出了益氣健脾、調肝理氣、活血化瘀通絡的治療原則，取得了很好的臨床效果。

2.1 調肝理氣 調肝理氣為遣方的通用之法。肝氣疏泄失常，影響脾胃主要有2種情況:一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯；二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝、脾、胃不和。葛教授認為，肝氣為病復雜，從肝論治胃痛應調肝之用，疏肝解郁、抑肝緩急兩法并用，體現了調肝之法的雙向調節(jié)作用。調肝之品多屬于辛散理氣藥，理氣藥亦可和胃行氣止痛，或順氣消脹，最適用于胃病之胃痛脘痞，噯氣惡心。故有“治胃痛不理氣非其治也”之說。常用藥物有柴胡、白芍、郁金、佛手、枳殼、川楝子、延胡索、木香、吳茱萸等。2.2 活血化瘀通絡 活血化瘀通絡為遣方的要著之法。消化性潰瘍的發(fā)病主要是外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等致胃中氣機阻滯。然而“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀，故胃病初起在氣分，日久則影響血絡通暢，以致血瘀胃絡，即“久病入絡”“胃病久發(fā)，必有聚瘀”。從癥狀辨析，可見胃痛固定、持續(xù)，時而刺痛，舌質黯紅或有瘀斑等瘀象。而通過胃鏡見到胃黏膜的凹凸不平、息肉，胃黏膜活檢顯示胃黏膜不典型增生或腸腺化生，此亦屬于胃絡瘀阻所致。葛教授尤擅長使用制地龍、土鱉蟲，地龍通經活絡，活血化瘀，土鱉蟲益氣逐瘀消積，通經止痛，兩藥相配，相須相使，通經達絡，活血化瘀止痛，臨床用之，效如桴鼓。2.3 益氣健脾養(yǎng)胃 益氣健脾養(yǎng)胃為遣方的固本之法。消化性潰瘍病程長，病情纏綿，從起病原因看，該病多在脾胃虛弱的基礎上而發(fā)病，從虛實辨證看，虛多于實，因實致虛，虛證貫穿于全過程，故治療本病要補虛以固本。根據“虛則補之”原則，葛教授在黃芪建中湯的基礎上進行加減而自創(chuàng)益氣活血通絡方以達到益氣健脾、調肝理氣止痛、活血化瘀通絡的目的，方中重用黃芪益氣健脾。

3 益氣活血通絡方

3.1 基本方及方解 葛教授認為，消化性潰瘍的病機為脾胃氣虛為本，胃絡瘀阻為標，故采用益氣健脾、調肝理氣、活血通絡的治療大法。自創(chuàng)益氣活血通絡方基本方，然后在基本方的基礎上進行辨證施治?；痉剑褐它S芪30 g，炙甘草6 g，鐵樹葉30 g，桂枝10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，炒白芍10 g，生蒲黃10 g，海螵蛸30 g，延胡索20 g，炒白術10 g，制地龍20 g，土鱉蟲10 g。方中以黃芪補益脾胃，益氣生血，白術健脾和胃，二者合用以益氣健脾，增強益氣建中之力；白芍益陰，養(yǎng)血補血，緩急止痛，桂枝溫通經脈，助陽化氣，二者調和陰陽，化生氣血；炙甘草益氣健脾，協(xié)同桂枝辛甘化陽，助白芍酸甘化陰；乳香、五靈脂、延胡索活血散瘀，理氣止痛；五靈脂散瘀止痛，健脾溫寒而消積；延胡索辛散、苦泄、溫通，既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，氣暢血行，通則不痛，臨床證實延胡索止痛作用較乳香、五靈脂為強，為中藥中的止痛良藥，對胃脘作痛尤為效捷；生蒲黃、鐵樹葉、海螵蛸收斂止血，散瘀止痛；地龍通經活絡，活血化瘀，土鱉蟲益氣逐瘀消積，通經止痛，兩藥相配，相須相使，有通經達絡、活血化瘀止痛之功效。諸藥合用，共奏溫中健脾、活血化瘀、和胃止痛之功。現代藥理研究表明，延胡索不但有鎮(zhèn)痛作用[8]，還具有抗胃潰瘍[9]、抑制胃液分泌的作用[10]；黃芪可促進血液中前列腺素的合成，加強胃黏膜屏障作用[11]；乳香具有抑制實驗性消化性潰瘍的作用[12]；生蒲黃不僅可以止血、鎮(zhèn)痛，還有消炎、解痙的作用[13]；海螵蛸所含膠質、有機質在胃液作用后可在潰瘍面上形成一層保護膜，使出血趨于凝結，其所含碳酸鈣可中和胃酸，緩解嘔酸及燒心癥狀，又可促進潰瘍面炎癥吸收，阻止出血，減輕局部疼痛．故可作制酸劑[14]，其復方制劑烏貝散有明顯吸附胃蛋白酶及中和胃酸的作用，可減少胃酸對胃潰瘍面的刺激，亦減少蛋白酶對潰瘍面的消化作用，能加速小鼠胃潰瘍愈合，烏貝散除有對抗胃酸的局部作用外，似還有抑制胃酸分泌的類似抗膽堿能神經藥物的全身作用[15]。

3.2 隨證加減 因個人體質及兼證的不同，在上述基本方的基礎上，根據不同的兼證配以不同的輔藥，以達到標本兼治的目的。若胃痛惡寒喜暖，遇寒加重等寒象重時加干姜10 g、吳茱萸5 g、半夏10 g；若脾虛濕盛加茯苓15 g、陳皮10 g；若形寒肢冷加肉桂6 g、制附子10 g；若伴有肝氣郁結加陳皮10 g、枳殼10 g、郁金10 g、生木香10 g；若肝氣犯胃加黃連3 g、吳茱萸3 g、焦梔子10 g；若瘀血停滯加五靈脂10 g、生蒲黃10 g；若病程日久不愈加土鱉蟲10 g、制地龍20 g；若飲食停滯加用神曲10 g、萊菔子15 g、炙雞內金10 g。

3 典型病例

例1 周某，男，66歲。2015-03-03初診。胃脘部疼痛3年余，并伴有泛酸，饑餓時疼痛明顯，畏寒怕冷，時伴有腹脹、乏力，無呃逆，無口苦口干，納可，二便調，舌黯淡，苔薄白，脈細澀。我院胃鏡示：淺表性胃炎，十二指腸壺腹?jié)?。四診合參，辨證為脾胃虛寒。治宜溫中健脾，活血通絡，和胃止痛。處方：炙黃芪30 g，炙甘草6 g，鐵樹葉30 g，桂枝10 g，五靈脂10 g，乳香3 g，炒白芍10 g，生蒲黃10 g，海螵蛸30 g，延胡索20 g，炒白術10 g，制地龍20 g，土鱉蟲10 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-03-17二診，服用14劑后，訴胃脘部疼痛減輕，乏力、畏寒也較前減輕，腹脹改善不明顯，服藥后食欲欠佳，舌黯，苔薄白，脈細澀。遂擬原方加厚樸10 g、炙雞內金10 g,繼服14劑。2015-03-31三診，患者胃脘部疼痛明顯減輕，但仍偶有發(fā)作，乏力、畏寒也明顯好轉，無明顯腹脹，納食可，二便調。按二診方繼服1個月，訴胃脘部疼痛消失，無腹脹，無乏力畏寒，納食可，二便調，舌淡，苔薄白，脈細。囑患者忌辛辣寒涼飲食，飲食有規(guī)律?；颊呃^續(xù)在葛教授門診間斷服中藥調理，隨訪病情穩(wěn)定。

按：本例為六旬老年男性，胃脘部疼痛3年，伴有畏寒怕冷，腹脹乏力，舌質黯淡，舌苔薄白，脈細澀。年老體虛，脾失健運，運化失職，中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。遂予益氣溫中、活血通絡之劑。方中炙黃芪補益脾胃，益氣生血；炒白術健脾和胃；炒白芍益陰，養(yǎng)血補血，緩急止痛，桂枝溫通經脈，助陽化氣，二者調和陰陽，化生氣血；炙甘草甘溫益氣健脾，協(xié)同桂枝辛甘化陽，助炒白芍酸甘化陰；五靈脂、鐵樹葉、乳香、海螵蛸收斂止血，制酸止痛；制地龍、土鱉蟲通經達絡，活血化瘀止痛。諸藥合用，共奏溫中健脾、和胃止痛之功。二診時患者出現腹脹、納差，因原方中重用黃芪，易引起氣滯中滿，故加厚樸寬中理氣，化濕開郁，炙雞內金消食和胃。

例2 諸某，女，62歲。2015-04-07初診。胃脘部隱痛5年余，一般飯后易疼痛，1～2 h后癥狀能緩解，時有燒灼感，稍有泛酸、噯氣，無腹脹，無口苦口干，食寒涼食物易腹瀉，大便稀，日2～3次，納可，舌淡，苔薄黃，脈細澀。2014-11-20某院胃鏡示：淺表性胃炎，胃潰瘍。曾在外院服用奧美拉唑、達喜等西藥治療近6個月，患者臨床癥狀未見明顯減輕，遂來就診。四診合參，辨證為脾胃虛寒。治宜溫中健脾，活血通絡，和胃止痛。處方：炙黃芪30 g，炙甘草6 g，鐵樹葉30 g，桂枝10 g，五靈脂10 g，乳香3 g炒白芍10 g，生蒲黃10 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞子30 g，煨木香10 g，炮姜炭5 g，延胡索20 g，炒白術10 g，制地龍20 g，土鱉蟲10 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-04-21二診，服用14劑后，胃脘部疼痛減輕，燒灼感、泛酸、噯氣等也較前改善，腹瀉也有所好轉，大便溏薄，日1～2次，但患者疲勞或情緒激動時，胃脘痛仍易復發(fā)加重。服藥后食欲欠佳，舌黯，苔薄白，脈細澀。遂擬原方加徐長卿20 g、炙雞內金10 g,繼服14劑。2015-05-05三診，患者胃脘部疼痛明顯減輕，燒灼感、泛酸、噯氣等基本消失，大便溏薄，日1～2次，現患者胃脘部隱痛偶有發(fā)作，納食可，二便調。按二診方繼服2個月，訴胃脘部疼痛基本消失，無燒灼感、泛酸、噯氣等，大便正常，日1次，現患者情緒不穩(wěn)定時仍會胃脘部隱痛偶有發(fā)作，納食可，二便調，舌淡，苔薄白，脈細。囑患者忌辛辣寒涼飲食，飲食有規(guī)律。患者繼續(xù)在葛教授門診間斷服中藥調理，隨訪病情穩(wěn)定。

按：本例為六旬老年女性，胃脘部隱痛5年余，時有燒灼感，稍有泛酸，噯氣，疲勞或情緒激動時，易出現癥狀加重。食寒涼食物易腹瀉，大便稀，納可，舌淡，苔薄黃，脈細澀。年老體虛，脾失健運，運化失職，中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛、腹瀉。遂予益氣溫中、活血通絡之劑。因患者腹瀉便溏，故在原方基礎上加煨木香、炮姜炭以溫補脾腎，滲濕止瀉。二診時患者疲勞或情緒激動時，胃脘痛仍易復發(fā)加重，食欲欠佳，故加徐長卿、炙雞內金。徐長卿活血祛風，解痛消腫；炙雞內金消食和胃。諸藥合用，共奏溫中健脾、和胃止痛、滲濕止瀉之功。方藥得法，治之得當，15 d改善，2個月即明顯得效?，F代藥理研究表明，徐長卿所含成分丹皮酚除有鎮(zhèn)痛作用外，還有鎮(zhèn)靜的作用[7]，故對由于情緒、情志因素引起的胃脘部疼痛能起到鎮(zhèn)靜止痛作用。

4 討 論

葛教授治療消化性潰瘍始終重視顧護中焦脾胃，益氣健脾、溫中散寒、和胃止痛貫穿始終，以恢復人體的后天之本，從而改善患者的癥狀，縮短病程，促進疾病康復。葛教授同時指出，辨證論治為中醫(yī)學特點，不可拘泥一方治一病，運用益氣活血通絡方治療本病，必須抓住脾胃虛寒之病機根本，在此基礎上進行進一步隨證論治。葛教授強調由于該病病程較長，遷延不愈，日久血瘀胃絡，一定要活血化瘀通絡，因“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀，故胃病初起在氣分，日久則影響血絡通暢，以致血瘀胃絡，即“久病入絡”“胃病久發(fā)，必有聚瘀”。葛教授尤擅長使用制地龍、土鱉蟲，制地龍通經活絡，活血化瘀，土鱉蟲益氣逐瘀消積，通經止痛，兩藥相配，相須相使，有通經達絡、活血化瘀止痛之功效，臨床用之，效如桴鼓。葛教授認為，對患者進行預防調護的宣教很重要，其常囑患者應解除憂愁、恐懼等情緒，按時服藥，最佳服藥時間為飯后1～2 h，注重飲食調理，既要營養(yǎng)豐富又要易消化，潰瘍患者要多食用面及粥。葛教授不主張少量多餐，認為多餐意味著更多地刺激胃酸分泌，使?jié)兠娌粩嗍艿角治g，不利于潰瘍面的愈合。

(指導老師：葛惠男)

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.004

※ 項目來源：江蘇省名老中醫(yī)藥專家葛惠男傳承工作室建設項目

董宏利(1977—)，男，副主任中醫(yī)師，博士。研究方向：脾胃病的研究。

R574.105

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1002-2619(2017)05-0655-04

2017-02-15)