鄺艷萍 郭宏

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從痰瘀理論探討糖尿病性耳聾

鄺艷萍 郭宏

糖尿病性耳聾是糖尿病特有的并發(fā)癥，它引起的聽(tīng)力損害極大地影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量，目前關(guān)于糖尿病性耳聾病因病機(jī)、辨證論治的相關(guān)認(rèn)識(shí)不多，多為各家之言，并未深入闡述其發(fā)病特點(diǎn)，難以達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)從痰瘀理論出發(fā)，指出痰瘀互結(jié)，阻塞耳竅是糖尿病性耳聾的基本病機(jī)，痰瘀互結(jié)所致耳蝸微血管病變是糖尿病性耳聾的病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)所致糖脂代謝紊亂是糖尿病性耳聾進(jìn)展的重要因素，痰瘀互結(jié)能更全面地反映糖尿病性耳聾的本質(zhì)。以此為辨證依據(jù)，提出痰瘀同治是治療糖尿病性耳聾的重要方法，臨床上治療該病采用化痰活血法較之單純化痰或單純活血會(huì)更全面、更理想。

糖尿病性耳聾； 痰瘀； 理論探討

糖尿病性耳聾是糖尿病患者后期出現(xiàn)的一種以聽(tīng)力損害為主的慢性并發(fā)癥。隨著對(duì)糖尿病的廣泛重視和深入研究，糖尿病所致的聽(tīng)力損害逐漸引起社會(huì)的關(guān)注。目前已有眾多論著認(rèn)為糖尿病可導(dǎo)致聽(tīng)力下降，并提出了糖尿病性耳聾的病名，對(duì)于耳聾也是糖尿病的一種并發(fā)癥現(xiàn)已基本達(dá)成共識(shí)[1]。糖尿病性耳聾多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)、血糖控制不佳患者，臨床上易被忽視，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者聽(tīng)力下降程度與糖尿病病程呈正相關(guān)，病程大于10年的糖尿病患者聽(tīng)力損失發(fā)病率高于病程小于(等于)10年者[2]。糖尿病性耳聾是糖尿病特有的并發(fā)癥，中醫(yī)學(xué)雖無(wú)與糖尿病性耳聾相對(duì)應(yīng)的病名，但中醫(yī)文獻(xiàn)中記載的有關(guān)消渴病并發(fā)癥的論述中提到，如“消渴一證，可變?nèi)该せ騼?nèi)障”“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類(lèi)”與糖尿病性耳聾的臨床表現(xiàn)十分相似。目前中醫(yī)關(guān)于糖尿病性耳聾病因病機(jī)、辨證論治認(rèn)識(shí)不多，多為各家之言，并未深入闡述其發(fā)病特點(diǎn)，難以達(dá)成共識(shí)。本文從痰瘀理論解釋了糖尿病性耳聾的發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)糖尿病性耳聾的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)，以期為防治該病提供新的方法與思路。

1 痰瘀互結(jié)是糖尿病性耳聾的基本病機(jī)

痰和瘀是兩種不同物質(zhì)和致病因素。痰是津液不化的病理產(chǎn)物，瘀是血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理表現(xiàn)，當(dāng)疾病發(fā)展到后期常痰瘀相兼為患，且痰瘀之間可相互轉(zhuǎn)化，使病機(jī)變得更為復(fù)雜。糖尿病起病緩慢，常因癥狀不明顯而被忽略，直到做相關(guān)聽(tīng)力學(xué)檢查才被發(fā)現(xiàn)，這與痰瘀致病的特點(diǎn)是相一致的。痰瘀為陰邪，同氣相求，易襲陰絡(luò)，故起病隱匿，難以察覺(jué)，早期表現(xiàn)多不典型，待病狀顯露，病程多已遷延或致沉疴[3]。耳生理上位于頭之兩側(cè)，屬人體清陽(yáng)之竅，其功能為司聽(tīng)、主人體平衡。若臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，氣血運(yùn)行受阻，痰濁瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)于耳，清空之竅遭受蒙蔽，失去“清能感音，空可納音”的功能，中空失于宣暢，氣機(jī)為之閉塞，出現(xiàn)“清陽(yáng)不升，濁陰不降”，氣機(jī)升降失常，清竅阻塞而失聰。并且，痰瘀互結(jié)日久，久病入絡(luò)，入絡(luò)則難解，成為痰瘀之毒，毒痰瘀膠結(jié)深伏，使絡(luò)脈結(jié)滯之勢(shì)加重，病及耳竅而氣血營(yíng)衛(wèi)無(wú)以滲灌，精血不能上承耳，耳竅失養(yǎng)，同時(shí)毒損臟腑，蒙蔽清竅，正如《張聿青醫(yī)案》所謂“邪既入絡(luò)，易入難出”。毒滯耳絡(luò)，又可化生瘀血、痰濁等邪，阻滯脈絡(luò)，膠結(jié)壅滯，留而不去，形成惡性循環(huán)的病理狀態(tài)。糖尿病后期出現(xiàn)的臟腑功能失調(diào)、氣血津液代謝障礙、陰陽(yáng)互損、久病入絡(luò)等病理狀態(tài)均可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。所以，痰瘀互結(jié)、阻塞耳竅是糖尿病性耳聾的基本病機(jī)。

2 痰瘀互結(jié)所致耳蝸微血管病變是糖尿病性耳聾的病理基礎(chǔ)

2.1 糖尿病性耳聾的病理基礎(chǔ)

糖尿病性耳聾多表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性感音神經(jīng)性聾，可為耳蝸性和(或)蝸后性耳聾，以高頻聽(tīng)力下降為主，常伴有眩暈和前庭功能減退。目前，糖尿病聽(tīng)力損害的發(fā)病機(jī)理尚不明確，經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)耳微循環(huán)障礙是其發(fā)病的重要因素。組織病理學(xué)研究顯示[4]，糖尿病微血管病變通常涉及耳蝸血管紋、基底膜、螺旋韌帶、蝸軸、內(nèi)淋巴囊和聽(tīng)神經(jīng)中的微血管以及內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，其中耳蝸血管紋最易發(fā)生微血管病變。微血管血流不暢，血管壁增厚和管腔變窄可影響局部血供，導(dǎo)致組織慢性缺血缺氧，造成聽(tīng)覺(jué)功能減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管閉塞或出血引起耳聾；內(nèi)耳供血不足，也會(huì)使內(nèi)耳神經(jīng)發(fā)生缺血性損傷，最終導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)功能障礙，引起聽(tīng)力下降。另外糖尿病患者脂質(zhì)代謝異常，脂肪合成受阻，過(guò)剩的甘油三酯將形成脂肪滴，沉積在內(nèi)耳細(xì)胞內(nèi)，脂肪滴越來(lái)越多可使毛細(xì)胞的形態(tài)和功能發(fā)生改變，從而導(dǎo)致聽(tīng)力下降。

2.2 痰瘀互結(jié)理論的現(xiàn)代研究

糖尿病性耳聾內(nèi)耳循環(huán)障礙與痰瘀互結(jié)理論的現(xiàn)代研究是相互關(guān)聯(lián)的?！疤禎帷毕喈?dāng)于脂質(zhì)代謝異常，而血液的高黏滯性、血液流變性及血小板功能異常與中醫(yī)“血瘀”病理呈一致性變化[5]，痰瘀病理基礎(chǔ)包含了脂代謝失衡、糖代謝紊亂、生物氧化失調(diào)、血液動(dòng)力學(xué)改變等內(nèi)容，而這些又都是導(dǎo)致耳蝸微血管病變的病理基礎(chǔ)。糖尿病微血管病變基礎(chǔ)包括：微循環(huán)障礙、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血黏度增加以及血小板活化、凝血因子異常等，以上均為中醫(yī)瘀痰的客觀指標(biāo)[6]。所以，痰瘀互結(jié)是耳蝸微血管病變的病理基礎(chǔ)，它與糖尿病性耳聾的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。

3 痰瘀互結(jié)所致糖脂代謝紊亂是糖尿病性耳聾進(jìn)展的重要因素

糖尿病作為代謝性疾病，糖脂代謝紊亂是其主要病理改變之一，糖脂代謝紊亂又是加重糖尿病微血管病變的重要因素。糖尿病患者由于胰島素分泌不足或存在胰島素抵抗，出現(xiàn)糖脂代謝紊亂，一方面糖尿病患者早期微循環(huán)血流量是增加的，但隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，微血管的功能和結(jié)構(gòu)在長(zhǎng)期高糖狀態(tài)下被進(jìn)行性損害，使得微循環(huán)的血液灌注量減少，這種高糖損害可使聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)各個(gè)區(qū)發(fā)生病變，從而導(dǎo)致聽(tīng)力損傷；另一方面，糖尿病患者血脂濃度升高，血小板黏附以及聚集能力升高，紅細(xì)胞變形能力降低，血液中凝血物質(zhì)增多，組織纖溶酶激活物減少，而抑制物增多，可導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)的血液極易形成血栓，影響內(nèi)耳神經(jīng)血液供應(yīng)，從而引起聽(tīng)力下降。綜上，糖脂代謝紊亂，血漿黏度增高，阻礙血行或直接作用于血管中的軸流成分，導(dǎo)致微血栓形成，這就是因痰致瘀的過(guò)程。瘀血形成后進(jìn)一步阻礙血液運(yùn)行，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能順利排出，積于體內(nèi)導(dǎo)致代謝紊亂，這是因瘀致痰的過(guò)程，如此痰和瘀互相促生，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而加速了糖尿病性耳聾的進(jìn)展。

4 從痰瘀論治糖尿病性耳聾的臨床應(yīng)用

當(dāng)糖尿病并發(fā)耳聾時(shí)，病機(jī)就變得更為復(fù)雜。氣陰耗傷，津液已虧，肝腎不足，甚至病久陰陽(yáng)兩虛，血脈瘀滯是其基本病機(jī)。氣虛則血液運(yùn)行無(wú)力，留而為瘀，正所謂“血?dú)馓摚}不通”；陰虛則血中津液不足，致血液黏稠，滯澀難行，即所謂血猶舟也，津猶水也，水津充沛，舟方能行。耳為宗脈之所聚，若氣陰兩虛，氣血不行則耳失濡養(yǎng)，痰瘀互結(jié)，阻滯耳脈，耳脈不通，則發(fā)耳聾。在痰瘀理論的指導(dǎo)下，諸多醫(yī)家運(yùn)用自擬中藥復(fù)方或經(jīng)方來(lái)治療糖尿病性耳聾，并取得良好療效。郭宏等[7-8]以益氣養(yǎng)陰，豁痰祛瘀為主要治則，創(chuàng)立了兩個(gè)中藥復(fù)方——脈通方和豁痰祛瘀顆粒來(lái)治療糖尿病性耳聾。脈通方以益氣養(yǎng)陰為主，方藥由黃芪、桑葚、當(dāng)歸、丹參、澤瀉、甘草等十多味藥物組成。方中黃芪補(bǔ)中益氣；桑葚既補(bǔ)益先天腎精，又能補(bǔ)肝調(diào)血，生津止渴；黃芪、桑葚相伍，健脾益氣養(yǎng)陰生津，補(bǔ)益肝腎，氣陰雙補(bǔ)，先后天兼顧，此乃“治病必求于本”的最好體現(xiàn)；丹參是活血要藥；當(dāng)歸補(bǔ)血行血，當(dāng)歸與丹參同為臣藥，具有養(yǎng)血活血的功效，與黃芪配伍起到補(bǔ)血、益氣的作用，體現(xiàn)了“氣為血之帥”“氣行則血行”，同時(shí)協(xié)同丹參活血行血、通利血脈，又能助桑葚充養(yǎng)肝腎之精血以生津；澤瀉為佐使藥，使痰濕得除，經(jīng)脈得通。該課題組以糖尿病性耳聾大鼠模型為研究對(duì)象，采用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)，觀察脈通方干預(yù)糖尿病耳聾大鼠模型后血清蛋白質(zhì)組表達(dá)的變化，結(jié)果共鑒定出13種差異表達(dá)蛋白，這13種差異表達(dá)蛋白質(zhì)可作為脈通方防治糖尿病耳聾的物質(zhì)基礎(chǔ)。豁痰祛瘀顆粒與脈通方類(lèi)似，但以豁痰祛瘀為主，兼益氣養(yǎng)陰，用藥緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼顧，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，精煉得當(dāng)。方中半夏燥濕化痰，桃仁、紅花活血祛瘀，葛根、柴胡升清，人參、黃芪益氣，地龍、僵蠶化痰通絡(luò)；發(fā)現(xiàn)豁痰祛瘀顆粒對(duì)糖尿病性大鼠模型具有較好的降糖作用，并提出豁痰祛瘀顆粒是通過(guò)改善受損的耳蝸組織病理學(xué)改變來(lái)達(dá)到治療的目的。鐘彥等[9]以化痰祛瘀，補(bǔ)腎通竅為原則，選用經(jīng)方平胃鎮(zhèn)心丹加減治療糖尿病性耳聾。平胃鎮(zhèn)心丹是新安醫(yī)書(shū)《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之六十二·耳證門(mén)》中的名方，用于治療久病致“腎氣傷敗，血少氣多”之耳聾?？v觀方中諸藥，熟地黃、生地黃、干山藥、生黃芪、天門(mén)冬、麥門(mén)冬補(bǔ)腎益氣；苦桔梗、石菖蒲、半夏化濕祛痰；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；佐以柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志、龍骨安神開(kāi)竅，處處顧護(hù)虛、痰、瘀三大病理要素，相互配伍，陰陽(yáng)動(dòng)靜，走泄滯補(bǔ)，相反相成。

相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷能顯著抑制三磷酸腺苷誘發(fā)的血小板聚集和內(nèi)源性花生四烯酸生成血栓素，顯著降低小鼠血清總膽固醇、甘油三酯水平[10]；丹參有抗凝、擴(kuò)張耳蝸血管，增加耳蝸外側(cè)壁及蝸軸血流，改善內(nèi)耳微循環(huán)等作用[11]；黃芪具有抗氧自由基損傷及抗脂質(zhì)過(guò)氧化、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、改善血循環(huán)的作用[12]；法半夏能明顯抑制紅細(xì)胞的聚集，顯著增加紅細(xì)胞的變形能力，也有降血脂作用[13]。

以上研究為糖尿病性耳聾從痰瘀論治提供了理論依據(jù)。中醫(yī)藥治療糖尿病性耳聾有以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主治療者，亦有以補(bǔ)腎填精、滋補(bǔ)肝腎為主治療者。但勿忘的主線(xiàn)是治療過(guò)程中需抓住糖尿病后期痰瘀互結(jié)的特點(diǎn)，同時(shí)謹(jǐn)記益氣養(yǎng)陰的治療原則，這說(shuō)明了活血祛痰對(duì)治療糖尿病性耳聾的重要性，也進(jìn)一步證實(shí)各醫(yī)家對(duì)本病的辨證均從痰瘀互結(jié)論之。

5 結(jié)語(yǔ)

糖尿病性耳聾是糖尿病后期氣血津液代謝障礙和臟腑功能紊亂所致，痰瘀互結(jié)是本病的基本病機(jī)；痰濕、瘀血既是本病的致病因素，亦是本病的病理產(chǎn)物，兩者相互轉(zhuǎn)化，互為病因。痰瘀互結(jié)的病機(jī)能更全面地反映糖尿病性耳聾的本質(zhì)。痰和瘀貫穿于糖尿病性耳聾病程的始終，使疾病變得更為復(fù)雜，病程更加遷延難愈。本病若單治瘀則痰濁不清，單治痰則瘀血不除。 所以，筆者認(rèn)為本病的治療上須兼顧兩者，應(yīng)以痰瘀同治為根本治療大法，可以根據(jù)病因病機(jī)之不同辨證論治。在痰瘀理論及中醫(yī)藥辨證論治的指導(dǎo)下，痰瘀同治充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療慢性病的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥可以通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)，多臟腑系統(tǒng)共同干預(yù)糖尿病性耳聾的發(fā)生及發(fā)展，在改善糖尿病患者全身癥狀及聽(tīng)力、延緩病情進(jìn)展、提高生活質(zhì)量等方面具有重要作用。

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(本文編輯： 韓虹娟)

510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V東省第二中醫(yī)院耳鼻喉科[鄺艷萍(碩士研究生)]；廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科(郭宏)

鄺艷萍(1991- )，女， 2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：糖尿病性耳聾的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：1031441713@qq.com

郭宏(1965- )，博士，教授，主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病性耳聾的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：goguo256@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.021

2016-07-07)