王少杰 任蘭群

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隱性失血的中醫(yī)病機(jī)探討

王少杰 任蘭群

隱性失血屬于中醫(yī)血證范疇，運用中醫(yī)氣血、臟腑的理論，探討隱性失血中醫(yī)病機(jī)。提出血瘀證證型是貫穿整個病程的病機(jī)組成部分，隱性失血的病機(jī)與肝脾兩臟關(guān)系密切；根據(jù)惡血歸肝導(dǎo)致肝不藏血、氣虛導(dǎo)致脾不統(tǒng)血的原理分析隱性失血發(fā)生的機(jī)制，認(rèn)為血瘀兼氣血兩虛、病性是本虛標(biāo)實、病位在肝脾為隱性失血的證候特點。

隱性失血； 血瘀證； 肝藏血； 脾統(tǒng)血； 病機(jī)

隱性失血主要見于骨科的髖、膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期，指實際存在、但不易被發(fā)現(xiàn)的隱匿性失血，是引起術(shù)后血紅蛋白含量下降的主要原因。隱性失血由于失血量大，導(dǎo)致嚴(yán)重的氣血兩虛，臥床時間延長，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險。隱性失血的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確，是目前骨科研究的熱點，中醫(yī)對于隱性失血的證候及病因病機(jī)尚無系統(tǒng)研究，根據(jù)隱性失血發(fā)生的特點，本文從中醫(yī)氣血、臟腑辨證的角度對隱性失血病機(jī)進(jìn)行探討。

1 隱性失血與氣血的關(guān)系

1.1 隱性失血與氣血失調(diào)

隱性失血在中醫(yī)臨床中歸于血證。血證的病機(jī)主要包括血虛、血熱及血瘀三個方面。人體遭受外傷暴力，不論傷及何部位，均可導(dǎo)致氣血損傷。明代薛己《正體類要·序》中說：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！碧迫荽ā堆C論》、錢秀昌《傷科補(bǔ)要》均以“損傷之癥，專從血論”為辨證施治的基礎(chǔ)，明確指出了氣血辨證在傷科中的重要地位及核心所在。

由于暴力及手術(shù)刀刃之傷導(dǎo)致皮肉、筋、骨中的脈絡(luò)受損引起血管破裂，血液溢出脈外引發(fā)出血。出血可造成血容量減少，致血虛；氣隨血脫，出血同時導(dǎo)致氣虛，氣虛無力帥血而致氣滯血瘀；已離經(jīng)脈而未排出體外的血液留積于體內(nèi)，蓄結(jié)為瘀血，瘀血阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢加重瘀血；瘀血不去，使血不循經(jīng)，反復(fù)出血不止，亦可導(dǎo)致血虛。隱性失血的證候特點是血瘀兼氣血兩虛，病性是本虛標(biāo)實。慕君隆等[1]采用益氣活血法治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血可減少術(shù)后出血量，認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病理基礎(chǔ)以“氣虛血瘀，瘀阻脈絡(luò)”為主。

1.2 隱性失血與血瘀證

瘀血是指人體內(nèi)血液流行不暢而停滯，包括離經(jīng)之血停積于體內(nèi)形成病理產(chǎn)物，以及血液運行不暢而阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)之中的病理變化。血瘀證是指由于瘀血所產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概稱。瘀血既是病理性產(chǎn)物，又是導(dǎo)致其他病理變化的致病因素。瘀血主要包括瘀滯內(nèi)結(jié)之血為瘀，離經(jīng)之血為瘀，污穢之血為瘀。

《素問·痹論》載“血凝而不流”，指血液在脈管中運行遲緩，凝滯內(nèi)結(jié)而成瘀血?！堆C論》云“離經(jīng)之血，與好血不相合，是謂瘀”“血初離經(jīng)，清血也，鮮血也。然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，指離經(jīng)之血不能及時排出體外，停留體內(nèi)成為病理產(chǎn)物?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰“污穢之血為瘀血”，指已喪失生理功能的血液，停留體內(nèi)而成瘀血。而污穢之血又可分為外源性、內(nèi)源性和復(fù)合性，外源性是指生物性致病因素和理化因素所致；內(nèi)源性是指由于重要臟器衰竭引起自身代謝產(chǎn)物的堆積；復(fù)合性是指外源性與內(nèi)源性并存。創(chuàng)傷及手術(shù)刀刃之傷所致出血凝而為瘀是為外源性因素。清代虛勞專家吳澄《不居集》曰“血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散”，氣虛、氣滯導(dǎo)致血液瘀滯于脈管之中是為內(nèi)源性因素。血液雖在脈管之中，但不能發(fā)揮正常生理功能亦屬瘀血。通過中西醫(yī)結(jié)合方法研究，當(dāng)血漿凝血因子和血小板數(shù)量過多或被激活，均可使血液凝固性增高，中醫(yī)學(xué)將此種病理變化視為血瘀證。

創(chuàng)傷及手術(shù)刀刃損傷皮肉、筋骨的脈絡(luò)引起出血，若離經(jīng)之血未能及時消散會形成瘀血。離經(jīng)之血即使未能凝結(jié)，因其失去了正常的生理作用，也屬于瘀血的范圍。瘀血瘀阻脈道，導(dǎo)致血不循經(jīng)而外溢，引發(fā)新的出血。出血會直接引起體內(nèi)血量減少，在瘀血形成的過程中，又會消耗一定量的正常血液。唐容川指出出血與瘀血之間互相影響，互為因果?！堆C論》中云“經(jīng)隧之中,既有瘀血踞位,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣”“此血在身,不能加于好血,而反阻斷血之化機(jī)”。出血與瘀血在病機(jī)轉(zhuǎn)化的過程中，不僅使機(jī)體總的血量減少，而且影響血液的運行分配，使組織器官得不到正常的灌注。隱性失血導(dǎo)致組織缺血的原因之一即是圍手術(shù)期血液進(jìn)入組織間隙或積留在關(guān)節(jié)腔，有效循環(huán)血量減低，另一方面紅細(xì)胞的溶解破壞不僅能直接引起貧血，紅細(xì)胞碎片和變形能力減低的紅細(xì)胞可形成顆粒狀物質(zhì)，在阻塞血管形成微血栓的同時引起循環(huán)瘀滯，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減低[2]，都是造成血瘀證的病理基礎(chǔ)。圍手術(shù)期纖溶系統(tǒng)的改變可能是引起隱性失血的原因之一[3]，運用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸可減少全髖關(guān)節(jié)置換后隱性失血[4-5]。由于創(chuàng)傷等多種因素的刺激，導(dǎo)致纖溶活性增強(qiáng)，凝血功能減低，增加了出血，此與中醫(yī)出血和瘀血相互影響的關(guān)系上具有相似性。

2 隱性失血與肝脾的關(guān)系

2.1 隱性失血與肝藏血

中醫(yī)認(rèn)為肝臟具有兩大功能，主藏血和主疏泄。肝藏血，指肝臟具有貯藏血液調(diào)節(jié)血量和防止出血的功能[6]，主要表現(xiàn)在涵養(yǎng)肝氣，調(diào)節(jié)血量，濡養(yǎng)肝及筋目，為經(jīng)血之源，防止出血[7]。人體的血液一部分被組織器官直接利用，一部分貯藏于肝臟。如機(jī)體內(nèi)外環(huán)境發(fā)生改變，某一部位的血液需求量增大時，肝臟可將貯藏的血液分配到相應(yīng)的組織器官。王冰言“肝藏血，心行之，人動則血行于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”,此論述指明肝臟對血液有貯藏和調(diào)節(jié)功能。肝調(diào)節(jié)血量主要是在肝之疏泄作用下完成的，肝氣條達(dá)則血脈通暢。肝藏血的另一個意義即“肝攝血”?！安亍弊殖恕皟Υ妗敝馔猓€暗含有約束、固攝之意，即肝臟具有控制血液循環(huán)運動的功能。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》“夫肝攝血者也”，沈金鰲《雜病源流犀燭·肝病源流》“肝，其職主藏血而攝血”。肝攝血指肝臟具有約束、控制血流的功能，可以防止出血。由于心主血脈，心氣是全身血液運行的動力?！端貑枴ゐ粽摗吩弧靶闹魃碇}”,其“主”有主宰之意思,闡明了心具有主管和推動血液在脈管內(nèi)運行的功能。而心主血脈的功能正常與否,與肝的疏泄條達(dá)作用密切相關(guān)。肝與心在五行的關(guān)系是“相生”的關(guān)系。木生火者乃肝生心，而心生血、主血脈，肝木能通過生心火而生血脈[8]，所以肝可助心行血，調(diào)節(jié)血脈。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》薛己注：“肝為心之母，肝氣通則氣和，肝氣滯則心氣乏。”肝之疏泄功能正常，才可使心有所主，肝有所藏，發(fā)揮其調(diào)節(jié)血量的正常功能[9]。

李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出：“夫從高墜下，惡血留于內(nèi)，不分十二經(jīng)絡(luò)，圣人俱作風(fēng)中肝經(jīng)，留于脅下，以中風(fēng)療之。血者皆之所主，惡血必歸于肝。不問何經(jīng)之傷，必留于脅下，蓋肝主血故也。”該理論現(xiàn)今仍廣泛應(yīng)用于傷科疾病的辨證論治?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“凡跌打損傷墜落之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主?！薄鹅`樞經(jīng)·邪氣臟腑病形篇》曰：“有所墮墜，惡血在內(nèi)……積于脅下，則傷肝?！睈貉答鲅抵鸽x經(jīng)或運行不暢而阻于經(jīng)脈及臟腑的血液。肝主藏血，肝是惡血必歸之臟，當(dāng)惡血歸肝超越肝本身的調(diào)控能力時，則產(chǎn)生傷肝的病理變化導(dǎo)致肝不藏血的血證，肝不藏血則肝對血液運行的調(diào)控會出現(xiàn)問題[10]。

髖、膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期由于暴力所傷及手術(shù)刀刃之傷，術(shù)后患者體內(nèi)會形成瘀血。根據(jù)“惡血必歸于肝”的理論分析，瘀血進(jìn)一步傷及肝臟，導(dǎo)致其貯藏血液及調(diào)節(jié)血量的功能減低，不能及時分配血量，造成機(jī)體循環(huán)血量不足，器官組織失于濡養(yǎng)，局部組織處于血虛狀態(tài)，所以隱性失血與肝藏血功能失調(diào)在理論上具有相通點。另一方面，肝臟攝血功能障礙可表現(xiàn)在不能約束血流，導(dǎo)致出血，出血又加重了血瘀和血虛，其使動因素均為瘀血，即瘀血導(dǎo)致了肝藏血攝血功能失調(diào)，從而引起組織缺血。

2.2 隱性失血與脾統(tǒng)血

脾主統(tǒng)血是指脾能夠統(tǒng)攝血液在脈管中正常運行，防止血液溢出脈外?！额愖C治裁·血癥總論》曰：“心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血?！薄督饏T要略·卷十六》沈目南注：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”脾統(tǒng)血是通過氣攝血而實現(xiàn)的，實際上是氣對血的統(tǒng)攝作用[11]。脾氣旺盛則攝血力強(qiáng)，血液在脈管中運行而不會發(fā)生出血現(xiàn)象；若脾氣虛弱則不能統(tǒng)攝血液，血不歸經(jīng)而產(chǎn)生出血?！毒霸廊珪そ?jīng)脈類》中有如下的論述：“故凡見血脫等證，必當(dāng)用甘藥先補(bǔ)脾胃，以益發(fā)生之氣，蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營，但使脾胃氣強(qiáng)，則陽生陰長，而血自歸經(jīng)矣，故曰脾統(tǒng)血?！?/p>

髖、膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期，由于外傷、手術(shù)、臥床等原因耗傷元氣，引起術(shù)后脾氣虛損、脾虛失于固攝導(dǎo)致脾不統(tǒng)血，脾不統(tǒng)血則血不循經(jīng)而溢出脈外，這些溢出脈外的血液不能及時消散或排出體外，又會形成瘀血。瘀血不去，新血不生，妨礙了正常血流，又會進(jìn)一步加重出血，形成惡性循環(huán)。因此，脾統(tǒng)血功能失調(diào)會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)出血與瘀血并存的病理狀態(tài)。包力等[12]利用脾虛大鼠模型發(fā)現(xiàn)，其微動脈產(chǎn)生了明顯的微循環(huán)障礙，從實驗角度證實脾虛證時可存在血瘀的病理狀態(tài)。隱性失血的機(jī)制包括進(jìn)入組織間隙或關(guān)節(jié)腔的“離經(jīng)之血”，而脾不統(tǒng)血會導(dǎo)致血不循經(jīng)，是形成離經(jīng)之血的重要原因。因此，隱性失血的形成與脾統(tǒng)血功能降低有關(guān)。

2.3 肝攝血與脾統(tǒng)血的區(qū)別

清代醫(yī)家楊西山《失血大法》云：“失血一證，大抵由于肝不藏血，脾不統(tǒng)血?！贝苏Z點明了肝和脾與出血證的密切關(guān)系，是出血證最主要的兩種病機(jī)。但肝攝血與脾統(tǒng)血兩者作用機(jī)制不同。肝統(tǒng)攝血液是肝對血液的作用，重在調(diào)控血液的運行狀態(tài)，使之循經(jīng)而行；而脾統(tǒng)血是脾對營氣的作用，也就是通過營氣固攝血液于脈管之中而不溢出脈外[10]。

3 結(jié)語

綜上所述，隱性失血的病機(jī)與氣血、肝脾密切相關(guān)。隱性失血造成的術(shù)后貧血不僅僅是由于出血，也包括循環(huán)瘀滯導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足。各種因素導(dǎo)致出血后形成瘀血，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是引起其他病理變化的致病因素。根據(jù)惡血歸肝的理論，瘀血影響肝臟功能，肝藏血調(diào)血功能障礙引起血液瘀滯于脈管之中而不能有效參與生理循環(huán)而致循環(huán)血量減少，肝攝血障礙又引起出血。因此隱性失血的病機(jī)與肝臟的關(guān)系更為密切。血瘀證的證型是貫穿整個病程的病機(jī)組成部分。研究隱性失血的病機(jī)，對減少術(shù)后隱性失血有重要的臨床意義。本文提出隱性失血的病機(jī)特點是血瘀兼氣血兩虛，病性是本虛標(biāo)實，病位在肝脾。希望能與同道商榷，誠請斧正。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Study on pathogenesis of hidden blood loss in TCM

WANGShaojie,RENLanqun.

DepartmentofOrthopedics,DongfangHospitalAffiliatedtoBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China.

Correspondingauther：WANGShaojie，E-mail：markwang64@163.com

Hidden blood loss belongs to blood syndrome in traditional Chinese medicine. Pathogenesis of the hidden blood loss in TCM is discussed according to the theory of Qi-blood and zang-fu organs of TCM. Blood stasis syndrome is one of the main pathogenesis of hidden blood loss throughout the entire course of disease, and the pathogenesis of hidden blood loss is closely related with liver and spleen in TCM. The mechanism of hidden blood loss is due to spleen failing to manage blood induced by liver dysfunction and Qi deficiency, syndrome characteristic of hidden blood loss is blood stasis combining with qi-blood deficiency, deficient root with overdo superficial, the location of disease is live.

Hidden blood loss； Blood stasis syndrome； Liver storing blood； Spleen governing blood； Pathogenesis

北京中醫(yī)藥大學(xué)2015自主課題(2015-YJB-XS174)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科

王少杰(1964- )，碩士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：創(chuàng)傷與骨關(guān)節(jié)疾病的臨床與科研。E-mail：markwang64@163.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.018

2016-05-25)