齊國艷 常富業(yè) 趙宇

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·學(xué)術(shù)論壇·

淺析臟氣郁滯在抑郁癥發(fā)病中的關(guān)鍵作用

齊國艷 常富業(yè) 趙宇

中醫(yī)認為抑郁癥是由七情所傷，情志不遂，臟腑陰陽氣血失調(diào)等病因造成的。這與氣機郁滯，特別是臟氣郁滯失和、臟腑功能失調(diào)有著直接的關(guān)系。本文從心、肝、脾、肺、腎五臟分別論述臟氣郁滯在抑郁癥發(fā)病中的關(guān)鍵作用。指出在治療抑郁癥的同時，可以考慮通過調(diào)理臟氣的方法，以“調(diào)理臟氣”為總則，針對臟氣郁滯辨證施治，即開心氣、疏肝氣、理脾氣、宣肺氣、通腎氣，達到良好的治療效果。為臨床抑郁癥的診斷和治療提供理論基礎(chǔ)和新的治療思路。

臟氣郁滯； 抑郁癥； 調(diào)理氣機； 五臟

抑郁癥以情緒低落、思維遲緩、運動抑制為主要癥狀，臨床上常伴有睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體部位的疼痛等軀體癥狀，屬于中醫(yī)郁證范疇。中醫(yī)很早就認識到郁癥發(fā)病的基本病機為氣機郁滯，但多集中于肝氣郁滯、肝失疏泄這一單一臟腑，對于其他四臟的認識，則多局限于臟氣虛弱，神無所生，故對于郁癥的治療多采用疏肝理氣、補益心脾、滋養(yǎng)肝腎等方法[1]。對于五臟臟氣郁滯導(dǎo)致郁癥的發(fā)病，缺乏系統(tǒng)的研究。“郁”的提出源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“愁憂者，氣閉塞而不行”?！蹲C治匯補·郁證》云：“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先?！薄夺t(yī)方論·越鞠丸》中亦說“凡郁病必先氣病,氣得流通,郁于何有？”《內(nèi)經(jīng)》將情志活動歸屬于五臟，并指出“五臟藏五神，五臟病則神不安”。在生理關(guān)系上，氣聚則神生，氣動則神至，神寓于氣，氣以化神，氣充則神旺，氣調(diào)則神明[2]。抑郁癥的發(fā)病離不開“五臟主五志”，對抑郁癥的治療要從整體把握[3]，而氣機郁滯，特別是臟氣郁滯失和、臟腑功能失調(diào)在抑郁癥發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。故在治療抑郁癥的同時，可以考慮通過調(diào)理臟氣的方法，即開心氣、疏肝氣、理脾氣、宣肺氣、通腎氣，達到良好的治療效果。

1 心氣郁滯，五臟受累

1.1 心氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的基本病機

心者，君主之官，神明出焉。中醫(yī)認為心藏神，主神志、主血脈，為五臟之大主，情志之君臟，精神之所舍。心神統(tǒng)帥五臟神，調(diào)控人體的情緒反應(yīng)、精神意識活動。明·張介賓《景岳全書·郁證》指出：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！痹凇额惤?jīng)·疾病類》中指出“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”。血液為神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，人的神志活動以氣血為其物質(zhì)基礎(chǔ)，故《素問·八正神明論》說：“血氣者，人之神?！毙闹餮}，血液運行，營養(yǎng)周身，正是因為心有主血脈的生理功能，所以才具有主神志的功能，這是心主神志的理論依據(jù)。同時，血液的運行離不開氣的推動，氣能行血。宋代楊士瀛說：“氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止?！薄度数S直指方論》指出心氣之推動是氣能行血的表現(xiàn)。故心氣郁滯，不能行血，氣血運行失調(diào)，必然影響心藏神、主神志的生理功能，導(dǎo)致人七情、五志受損，郁從中生，人體出現(xiàn)抑郁癥狀。抑郁癥患者常伴有心悸、胸悶、不寐等癥狀，也多由心氣郁滯導(dǎo)致。呂富榮等[4]通過實驗研究，以養(yǎng)心開郁片益氣養(yǎng)心，舒心解郁，在治療心神郁悶、失眠多夢、淡漠無欲、心悸氣短等癥方面，療效顯著。心為五臟之大主，統(tǒng)帥五臟神，《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！惫市臍庥魷菍?dǎo)致抑郁癥發(fā)病的基本病機。

1.2 治療上注重“開心氣”

在治療上，當(dāng)以開心氣為基本原則，指導(dǎo)臨床用藥，達到開心氣解郁的功效。代表方劑為開心散[5](《千金方》)，藥物組成為人參、茯苓、菖蒲、遠志。人參補五臟除邪氣，開心益智，茯苓補心以通腎，遠志補腎以通心，菖蒲開竅啟閉寧神，遠志、菖蒲共用，又能交通心腎，共奏開心益腎健腦寧神之效，四藥共用，解郁之力增強。在開心氣的基礎(chǔ)上，交通心腎，安五臟之邪氣，有“開心散一出，抑郁癥全無”之譽。臨床上常用的開心氣的藥物有菖蒲、遠志、人參、茯苓、川芎、合歡皮、郁金、蘇合香、冰片、檀香、酸棗仁等，疏通心氣，交通心腎，達到開心氣解郁之功效。

2 肝氣郁滯，氣血失和

2.1 肝氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的核心病機

人的情志活動不僅與心神關(guān)系密切，還與肝息息相關(guān)?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“肝者，魂之居也?！备尾鼗辏矖l達而惡抑郁，主疏泄，調(diào)氣機，管理情志活動。元代醫(yī)家朱丹溪指出：“司疏泄者，肝也?！惫矢蔚闹饕砉δ茉跉鈾C、血量、情志的調(diào)節(jié)方面。人的情志，以氣血為根本，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機，故能調(diào)暢情志。肝在志為怒，怒則最易引起氣機不暢。肝主疏泄功能正常，氣血調(diào)暢，人的精神情志才能正常，而肝失疏泄，氣血不調(diào)，則可致情志失調(diào)，主要表現(xiàn)在肝的疏泄功能太過或減退，臨床表現(xiàn)即為現(xiàn)代焦慮和抑郁的癥狀。肝氣郁結(jié)，易出現(xiàn)郁郁寡歡、疑惑焦慮、甚或易悲易哭等表現(xiàn)，故有“治郁先治氣，調(diào)氣要先治肝”之說。又有“木郁達之”的著名治法，對臨床具有很強的指導(dǎo)意義。鄭景莉[6]認為抑郁癥乃氣機郁滯所致，臨床用丹梔逍遙湯加減治療，理氣解郁，療效顯著。故抑郁癥病機是氣機郁滯，而氣機郁滯中又以肝氣郁結(jié)為核心，故肝氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的核心病機。

2.2 治療上注重“疏肝氣”

臨床上，以肝氣郁滯所致抑郁癥最為常見，治療上，以疏肝氣為指導(dǎo)，代表方劑為柴胡疏肝散加減[7-8]，柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁、理氣暢中，郁金、青皮、紫蘇梗、合歡皮調(diào)氣解郁，川芎理氣活血，芍藥、甘草柔肝緩急。本方疏肝理氣，安神解郁，活血止痛，適用于肝郁不舒之證，現(xiàn)臨床應(yīng)用較為廣泛。若肝氣郁而化火，則多選用丹梔逍遙散加減[8-9]，柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，牡丹皮、梔子清肝瀉火。臨床上的疏肝解郁藥物有柴胡、香附、郁金、合歡皮、青皮、芍藥、川楝子、青木香、香附、佛手、玫瑰花等，疏通肝氣，調(diào)節(jié)郁滯，均為臨床治療抑郁癥的常用藥物。

3 脾氣郁滯，升降失司

3.1 脾氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的主要原因

抑郁癥發(fā)病除伴有情緒低落、思維遲緩、運動抑制這三大主癥外，還常伴有腹瀉、便秘、胃痞等病癥，多數(shù)表現(xiàn)在不思飲食、大便時干時溏、脘腹脹滿、疲乏無力、消瘦、不寐等，這與思則氣結(jié)、脾氣郁滯，運化功能失調(diào)有很大關(guān)系[10]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾在志為思，思則氣結(jié)?！彼紤]過度，會引起身體不適。抑郁癥患者多思多慮，中焦氣滯不調(diào)，結(jié)滯不通，影響升降功能?！额惤?jīng)·卷十五》說：“脾憂愁不解而傷意者,脾主中氣,中氣受抑則生意不伸,故郁而為憂?！薄端貑枴づe痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”脾傷氣結(jié)則致氣機郁滯不利。易惱怒、思考的人，情志多有不暢，怒氣集于肝，思氣傷于脾，易致氣機升降失常，故這類患者常合并惡心、嘔吐、胃脘不適。思慮過度無益于健康，最主要的是導(dǎo)致氣機失調(diào)，肝脾之氣結(jié)滯。脾臟為氣機升降的樞紐，脾以升則健，胃以降為和，脾氣郁滯，則五臟之氣升降失調(diào)。脾失健運，則氣血均不足，人思維活動則易受影響。傅義等[11]認為，情志的物質(zhì)基礎(chǔ)為氣、血、津液，脾為后天之本，是化生三者的源泉，由此推斷脾為情志之源，說明了脾在抑郁癥發(fā)病過程中的重要作用。脾是受情志因素影響最大的臟器之一，脾氣郁滯則藏意主思的功能不能正常發(fā)揮，則不能正常調(diào)控情感活動，日久導(dǎo)致“思則氣結(jié)”，郁于體內(nèi)，各臟腑受損。“思則氣結(jié)”是抑郁癥發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，脾氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的主要原因。

3.2 治療上注重“理脾氣”

脾氣郁滯，升降失司，在治療上以理脾氣為指導(dǎo)，消導(dǎo)化積，理脾解郁，代表方劑為枳實導(dǎo)滯丸[12]，采用“通因通用”之法，以大黃攻積，枳實行氣除脹滿，黃連、黃芩清熱燥濕，茯苓、澤瀉、白術(shù)、神曲健脾利濕，消食和胃。脾胃之氣順通，則升降平衡，氣機調(diào)順，郁癥自愈。常用理脾氣藥物有山楂、陳皮、枳實、木香、沉香、青木香、香附、佛手、香櫞、大腹皮、柿蒂、萊菔子、小茴香等，疏理脾氣，行氣消脹，在臨床中應(yīng)用廣泛。

4 肺氣郁滯，諸氣膹郁

4.1 肺氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的必要條件

肺主一身之氣，對人體氣的升、降、出、入運動具有調(diào)節(jié)作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T氣膹郁，皆屬于肺”，強調(diào)了氣機郁滯不暢與肺有關(guān)。而肺氣郁滯，則氣的升降出入運動異常，影響著人的整個生命活動。清代季楚重也曾明確指出郁證為肺失宣發(fā)所致：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降也。然清濁升降，皆出肺氣，使太陰失治節(jié)之令，不惟生氣不升，收氣亦不降，上下不交而郁成矣?！睂τ诜螝庥魷?dǎo)致抑郁癥的發(fā)病作了進一步的解釋。肺氣順則五臟六腑之氣亦順，肺以降為順，肺氣郁滯不通，不能抑制心火上炎，而不能收心火下行與腎水相交，心腎不交，水火不能相濟，則出現(xiàn)心悸心煩，失眠多夢、五心煩熱、腰膝酸軟等抑郁癥狀。肺藏魄，在志為憂，肺主氣，所以悲傷、憂愁則傷肺，反之，肺氣郁滯，則人體不能承受悲傷情緒的打擊，從而產(chǎn)生抑郁表現(xiàn)。馬云枝從肺在志為憂角度出發(fā)，從益肺宣肺角度論治抑郁癥，取得了較好的臨床效果[13]。葉天士“開降肺氣”及“用藥以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補”之治法，對于肺氣郁滯所致郁癥提供了很好的思路，宣通肺氣，調(diào)控一身之氣，從而達到治郁的目的。“肺主一身之氣”，而肺氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的必要條件。

4.2 治療上注重“宣肺氣”

胸中氣機不暢，氣不行則郁不解，故宜行氣解郁，代表方劑為半夏厚樸湯加減[14]，厚樸、紫蘇理氣寬胸、開郁暢中，半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，辛苦合用，辛以行氣散結(jié)，苦以燥濕降逆，使郁氣得舒，達到宣肺解郁之功。以宣肺開郁之法為總則，靈活運用宣肺、清肺、降肺、潤肺等藥物以宣利肺氣，通暢氣機藥物如紫蘇葉、麥冬、桔梗、紫菀、百合、杏仁、黃芪、半夏、厚樸、陳皮、枳實、香附、佛手、綠萼梅、香櫞等[15]。氣順則胸悶逐漸得到緩解，抑郁情緒自然得到好轉(zhuǎn)。

5 腎氣郁滯，心腎不交

5.1 腎氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的根本原因

抑郁癥的發(fā)病與腎臟也有密切的關(guān)系，腎藏精，為封藏之本，主納氣，由于腎藏精為一身之本，腎氣就成為一身之氣，腎氣郁滯，對于全身生理活動都有很大的影響。腎在志為恐，藏志，《素問·舉痛論》曰：“恐則氣下，驚則氣亂?！敝溉嗽诳謶譅顟B(tài)下，使氣迫于下焦，受驚則氣機紊亂，心神不定。此均可導(dǎo)致腎氣郁滯不通，則一身之氣紊亂，腎不納氣，腎肺不調(diào)，即《類證治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根?！蹦I氣郁滯，則藏精功能受損，腎陰腎陽虛衰，滋養(yǎng)、溫煦全身臟腑組織器官的能力減退，則出現(xiàn)抑郁癥的典型表現(xiàn)，即情緒低落，思維遲緩，行動抑制，并伴發(fā)興趣阻滯、性欲減退等表現(xiàn)。腎氣阻滯，不能與心火相濟，導(dǎo)致心腎不交，水火不濟，則出現(xiàn)心悸心煩，失眠多夢、五心煩熱、腰膝酸軟等抑郁癥狀。馬秋平等[16]通過益腎調(diào)督針法，調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，調(diào)理腎氣腎精，在治療腦卒中后抑郁方面取得了較好的療效。腎在志為恐，抑郁癥患者有恐懼多疑的表現(xiàn)，相反，長期生活在恐懼中，也易導(dǎo)致腎氣郁滯，不能調(diào)控情感活動，腎氣郁滯是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病的根本原因。

5.2 治療上注重“通腎氣”

腎氣郁滯不通，則心腎不交，夜寐不寧，故治以交通心腎，使水火相濟，升降協(xié)調(diào)，則陰陽相應(yīng)。代表方劑為交泰丸[17]，以黃連清心瀉火制約心陽，以肉桂溫補下元扶持腎陽；去心火則心陽降，扶腎陽則腎水上。水火相濟，交泰之象乃成，夜寐不寧，焦慮抑郁等癥便可自除。黃連入心，肉桂入腎，兩藥同用，則心腎既交，水火既濟，標(biāo)本兼顧，陰陽平衡，上下同治。常用的通腎氣藥物有石菖蒲、遠志、沉香、烏藥、刀豆、附子、肉桂、五味子、茯苓、肉桂等，通利腎氣，調(diào)節(jié)五臟之氣，臨床上治療腎氣郁滯所致抑郁癥，常多選用此類藥物。

6 小結(jié)

隨著社會生活節(jié)奏的加快，人們生活壓力越來越大，抑郁癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，并嚴重影響了患者及其家人的生活質(zhì)量，尋求有效的對抑郁癥治療的方法，是當(dāng)今社會亟待解決的問題?，F(xiàn)代中醫(yī)對抑郁癥的發(fā)病病機多責(zé)之于七情所傷、情志不遂、臟腑陰陽氣血失調(diào)等，以氣機郁滯為其基本病機。本文以五臟生理功能、生理特性等為基礎(chǔ)，全面地闡釋了五臟臟氣郁滯在抑郁癥發(fā)病中的關(guān)鍵作用。臨床治療當(dāng)分別從五臟臟氣郁滯入手，以“調(diào)理臟氣”為總則，針對臟氣郁滯辨證施治，達到開心氣、疏肝氣、理脾氣、宣肺氣、通腎氣的目的，從而獲得良好的治療效果，為臨床治療抑郁癥提供了理論基礎(chǔ)和新的治療思路。

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(本文編輯： 禹佳)

煤炭總醫(yī)院128人才計劃(G-2012-01)

063000 唐山，華北理工大學(xué)研究生學(xué)院[齊國艷(碩士研究生)、趙宇(碩士研究生)];煤炭總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診療中心(常富業(yè))

齊國艷(1989- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：qiqiguoyan@163.com

常富業(yè)(1966- )，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：心腦血管病、神經(jīng)內(nèi)科疑難病及中西醫(yī)結(jié)合老年病的研究。E-mail：changfuye@163.com

R749.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.020

2016-08-08)