劉靖 王鳳云 卞立群 馬祥雪 呂林 唐旭東 李保雙

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·理論探討·

脾虛理論在功能性腹瀉中的應(yīng)用

劉靖 王鳳云 卞立群 馬祥雪 呂林 唐旭東 李保雙

功能性腹瀉是臨床中的常見疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能與胃腸動力異常、精神心理因素、感染、腸道菌群失調(diào)及植物神經(jīng)功能異常有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與脾氣虛弱、失其健運以致濕盛、食滯、肝郁、脾腎兩虛關(guān)系密切。中醫(yī)藥分別治之以健脾除濕、運脾化滯、疏肝理脾及補益脾腎，均取得了明顯療效。且脾虛是評估功能性腹瀉預(yù)后的重要因素。因此，脾虛貫穿于FDI整個發(fā)病、治療的過程中，并且在相當(dāng)程度上影響該病的預(yù)后。

功能性腹瀉； 脾虛理論； 應(yīng)用

功能性腹瀉是指無任何細(xì)菌、病毒感染的腹瀉，一般由胃腸功能過強引起，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性軟便、水樣便(至少75%的排便為稀便)，而無腹痛或者腹部不適的病癥，診斷前6個月出現(xiàn)癥狀，在最近3個月上述癥狀加重[1]。功能性腹瀉(functional diarrhea，F(xiàn)DI)的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，其發(fā)病率占所有腹瀉總數(shù)的59%[2]，增加了醫(yī)療及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能與胃腸動力異常、精神心理因素、感染、腸道菌群失調(diào)及植物神經(jīng)功能異常有關(guān)，臨床多以胃腸解痙藥、止瀉藥、抗生素等治療[3]。雖然即時效果明顯，但容易反復(fù)。且有研究表明，長期應(yīng)用抗生素及止瀉劑易破壞腸道微生態(tài)環(huán)境，導(dǎo)致菌群失調(diào)和功能異常[4]。

功能性腹瀉發(fā)病時間長，癥狀時輕時重，無明顯腹痛，無明顯器質(zhì)性原因，與中醫(yī)的脾虛泄瀉證相似。張景岳曰：“泄瀉之本無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熱而化氣血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以至脾胃受傷則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢作矣。”古人多認(rèn)為其病理基礎(chǔ)為脾虛濕盛，病位在腸，主病之臟為脾，與肝腎密切相關(guān)。因此，脾胃虛弱是功能性腹瀉發(fā)病的重要因素，補益脾胃貫穿功能性腹瀉治療的始終。

1 FDI發(fā)病與脾虛的關(guān)系

脾位于中焦，是人體對飲食物進行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器。脾的一個主要生理機能為主運化，包括運化食物和運化水液。即脾氣能夠促進食物的消化和吸收并轉(zhuǎn)輸其精微(谷精)，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸，如《素問》所言“脾為孤臟，中央土以灌四傍”“脾主為胃行其津液者也”；同時，脾氣具有吸收、轉(zhuǎn)輸水精，調(diào)節(jié)水液代謝的功能，《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，而脾的生理特性主升，且喜燥惡濕。

所謂脾虛是指中醫(yī)脾臟虛弱，相當(dāng)于消化機能不全、營養(yǎng)吸收不足、能量代謝低下、抗病能力下降和各組織機能衰退的一組比較集中反映“脾主運化、升清”等各種生理機能不足的綜合癥候群[5]。受《傷寒論》“實則陽明，虛則太陰”的影響，中醫(yī)多把脾胃相關(guān)的虛證、寒證歸屬于脾。

脾胃虛弱是功能性腹瀉發(fā)病的重要因素。李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，張仲景也指出“四季脾旺不受邪”。飲食起居失宜、勞逸過度、情志不遂以及感受暑濕風(fēng)寒外邪等均可損傷脾胃，脾失健運、納運升降失常，導(dǎo)致水反為濕，谷反為滯，氣結(jié)不能暢下，以致清氣不升，濁氣不降，混雜而下，而成泄瀉。脾胃虛弱常常兼夾其他因素為病。根據(jù)其兼夾因素不同，可大致分為以下證型。

1.1 脾虛濕盛證

《素問》曰“濕盛則濡泄”，李中梓提出“無濕則不瀉”。馬秀麗等[6]認(rèn)為功能性腹瀉以脾虛為本，濕盛為標(biāo)。內(nèi)濕、外濕或內(nèi)外合邪均可致泄瀉，外濕困脾致脾失健運，內(nèi)濕停滯易致外濕侵襲，內(nèi)外合邪，進一步加重脾氣虛弱；而脾氣虛不能運化精微，濕滯內(nèi)停，清濁不分導(dǎo)致泄瀉，如《醫(yī)門棒喝》云：“濕土之氣，同類相召，故水濕之邪，始雖外受，終歸脾胃。”故內(nèi)外濕邪導(dǎo)致脾虛，脾虛引發(fā)濕停，兩者相互為病，而致腹瀉。

1.2 脾虛食滯證

《癥因脈治·內(nèi)傷泄瀉》提出“或飲食不節(jié)，勞傷脾胃”“飲食自倍，膏粱縱口，損傷脾胃，不能消化，則成食積腹瀉之證”。飲食過量或飲食不潔，損傷脾胃，致脾胃運化失職，水谷不能納運，停于胃腸，發(fā)為泄瀉；張錫純認(rèn)為：“人之脾胃屬土，即一身之坤也，故亦能資生一身，脾胃健壯，多能消化食物，則全身自然健壯?！逼馓撊?，則水谷不運，阻滯中焦氣機，發(fā)為泄瀉。故脾虛與食滯二者互為因果，以致泄瀉。

1.3 脾虛肝郁證

《臨證指南醫(yī)案》載：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷。”季鐵錚[7]認(rèn)為現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快、工作壓力增大、人際關(guān)系復(fù)雜，使得脾虛肝郁型功能性腹瀉變得常見。情志不舒，則肝木旺，肝木橫逆犯脾土，導(dǎo)致脾氣虛弱，運化失常，而致泄瀉；而憂思傷脾，脾氣虛弱，脾失健運，木虛土乘，影響氣機升降，則為泄瀉。脾虛與肝郁兩者互相影響，終致腹瀉。同時，脾虛本身不僅可導(dǎo)致消化、吸收障礙的泄瀉，還可引起氣機條達(dá)不暢所致的精神、情志障礙。而情志因素本是功能性腹瀉發(fā)病的重要因素，《內(nèi)經(jīng)》早有論述，“脾藏意，在志為思”，《素問·舉痛》曰“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”，進一步說明了脾虛與肝郁氣結(jié)之間相互影響相互制約的關(guān)系。因此，從脾虛論治功能性腹瀉不但能夠緩解泄瀉癥狀，還能調(diào)暢氣機，減輕精神心理壓力，提高生活質(zhì)量。

1.4 脾腎陽虛證

如年老久病，腹瀉日久，“五臟之傷，窮必及腎”，脾陽不振，脾病及腎，命門火衰，腎陽虛不能助脾胃運化水濕，腐熟水谷，則清濁不分，水入腸間而成腹瀉。另外，“腎為胃關(guān)”，若腎陽虛衰，開固失職，亦可使水津下注而為泄瀉，周金寶[8]在臨床中發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛是功能性腹瀉常見證型之一。

2 從脾虛論治是FDI的重要治法

2.1 健脾除濕

參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》，是治療脾虛泄瀉的代表方劑，對功能性腹瀉的治療作用明確[9]，具有益氣健脾、滲濕止瀉之功效。有實驗表明，參苓白術(shù)散能夠雙向調(diào)節(jié)胃腸動力，顯著減少脾虛所致大鼠的腹瀉次數(shù)及腹瀉量[10]，且能夠調(diào)節(jié)腸道菌群，進一步整體調(diào)整胃腸道微生態(tài)[11]。另外，參苓白術(shù)散還具有抗炎作用，能夠減輕黏膜組織損傷和炎癥損傷程度[12]。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君藥，配伍山藥、蓮子肉助君藥健脾益氣止瀉，白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓健脾滲濕，均為臣藥；砂仁醒脾和胃、行氣化濕，用以為佐藥；桔梗宣肺利氣、通調(diào)水道，且能載藥上行、培土生金；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。另有現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，方中單味藥對于功能性腹瀉的治療具有相當(dāng)意義。人參能夠促進腸道優(yōu)勢菌的增殖，抑制腸道病原菌的定植生長[13]，且有抗抑郁作用[14]。白術(shù)能夠調(diào)節(jié)胃腸運動[15-16]，且能促進腸道菌群中的有益菌—雙歧桿菌、乳桿菌的增殖，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群[17]。黃芪味甘性溫，對于脾氣虛弱、運化失常所致的功能性腹瀉具有明顯的治療作用。有研究表明[18]，黃芪及其拆分組分亦能明顯改善脾虛水濕不化大鼠的癥狀。

2.2 運脾化滯

食積泄瀉多見于小兒，因小兒為稚陰稚陽之體，脾胃功能尚未發(fā)育完全。保和丸常用于治療食積泄瀉[19]，《內(nèi)經(jīng)》中稱其為通因通用之法，方中重用山楂為君，消食開郁，尤善消肉食油膩之積；臣以神曲消食健脾，善消酒積；萊菔子下氣消食，善消谷面之積。三藥配伍，可消一切飲食積滯。食阻氣機，胃失和降，故佐入半夏、陳皮行氣化滯，降逆和胃而止嘔；茯苓淡滲利濕，健脾以止瀉。食積易于化熱，遂佐入連翹，清熱散結(jié)，以治食積所化之熱。諸藥相合，消食之中佐以理氣健脾與清熱散結(jié)之品，使食積得消，胃氣得和，熱清濕去，諸癥自愈。另外，木香檳榔丸、枳實導(dǎo)滯丸等也可用于其治療。

2.3 疏肝理脾

痛瀉要方具有補脾柔肝、祛濕止瀉之功，常用于治療肝郁脾虛證的功能性腹瀉[20]。方中白術(shù)苦甘而溫，補脾燥濕以治土虛為君；白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術(shù)相配，于土中瀉木為臣；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃為佐；配防風(fēng)具升散之性，與白術(shù)、白芍相伍，辛能散肝郁，香能輸脾氣，且有勝濕以助止瀉之功，又為脾經(jīng)引經(jīng)藥，兼具佐使之用；四藥合用，柔肝理氣，使脾健肝和，泄瀉自止。逍遙散疏肝健脾、和解調(diào)運，治療功能性腹瀉療效也很明確[21]。有研究表明，痛瀉要方合逍遙散治療功能性腹瀉亦收效甚佳[22-23]。羅太碧[24]用腸寧湯加減疏肝理氣健脾和中治療功能性腹瀉，效果亦理想。

2.4 補益脾腎

源自《傷寒論》的附子理中湯是溫陽散寒、益氣健脾的經(jīng)典方劑，其治療功能性腹瀉的療效明確[25]，方中附子、干姜為君，附子大辛大熱，純陽有毒，為補益先天命門真火之第一要劑，通行十二經(jīng)，正如程應(yīng)旄曰：“若水寒互勝即當(dāng)脾腎雙溫，附子之加，而命門益，土母溫矣?！?《傷寒論后條辨》)干姜溫中焦之陽而除里寒，助附子伸發(fā)陽氣，二藥合用，溫養(yǎng)脾胃，使脾胃之陽氣得旺，人參大補元氣、健脾益氣，白術(shù)補氣健脾、燥濕利水，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏溫陽散寒、益氣健脾之功，主要用于脾胃虛寒較甚或脾腎陽虛泄瀉的治療。此外，四神丸等方劑也能夠補益脾腎以止瀉。馬進等[26]用健脾止瀉湯，健脾溫腎，澀腸止瀉，治療功能性腹瀉療效顯著且無不良反應(yīng)。

3 以脾虛理論評估FDI的預(yù)后

脾主運化，為后天之本。人出生之后，生命活動的持續(xù)和精氣血津液的化生和充實，均賴于脾胃運化的水谷精微，水谷之精化生的谷氣是正氣的重要組成部分。“正氣存內(nèi)，邪不可干”。長期腹瀉，脾胃虛弱，氣血來源不足，會降低人體免疫力，健運脾氣、充盛正氣，有利于疾病的恢復(fù)，同時全身上下正氣可以通過脾虛程度來評估，進一步估測功能性腹瀉的預(yù)后。

同時，食物的消化必須經(jīng)脾氣的推動、激發(fā)，才能被吸收，以至輸布周身。因此，顧護脾胃，直接影響藥物吸收，進一步影響疾病的預(yù)后。

脾虛為FDI的重要致病因素，脾虛健運無權(quán)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，腹瀉乃生。他如肝氣乘脾等所引起的腹瀉，也多在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。因此，益氣健脾是治療功能性腹瀉的基礎(chǔ)，也是評估疾病恢復(fù)程度的重要指標(biāo)。

4 小結(jié)

綜上所述，功能性腹瀉是以脾氣虛弱、失其健運為發(fā)病基礎(chǔ)，以致不能運化水液、水谷，不能滋腎，土虛木侮，從而發(fā)病。中醫(yī)藥以健脾為基礎(chǔ)治法，兼以化濕、行滯、疏肝、益腎，治療功能性腹瀉均取得了良好的療效。李東垣指出：“善之病者，惟在調(diào)和脾胃?！薄恫痪蛹芬嘀赋觯骸胺膊椴≌?，必先查脾胃強弱，治病者，必先顧脾胃勇怯，脾胃無損，諸可無慮?！逼⑻撠灤┯贔DI整個發(fā)病、治療的過程中，并且在相當(dāng)程度上影響該病的預(yù)后。補益脾胃，對于本病的防治及體質(zhì)的改善都大有裨益，臨床中應(yīng)重視脾虛在功能性腹瀉發(fā)病、治療、預(yù)后中的作用。

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(本文編輯： 董歷華)

Applyment of spleen-deficiency theory in functional diarrhea

LIUJing，WANGFengyun，BIANLiqun，etal.

XiyuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100091，China

LIBao-shuang，E-mail：lbs008@sina.com

Functional diarrhea is a common disease in clinic. The nosogenesis may be abnormal gastric motility, psychological factors, infection, alteration of intestinal flora and vegetative nerve functional disturbance. It may have close relation to spleen deficiency which leads to wetness hyperactivity, food stagnation, liver stagnation and the Yang deficiency of spleen and renal in Traditional Chinese medicine. The treatment principle of Chinese herbal medicine is invigorating spleen and removing damp, activating spleen and resolving food stagnation，smoothing liver and regulating spleen and reinforcing spleen and kidney, and all gets obvious curative effect. Spleen deficiency can provide important evaluation to the prognosis of functional diarrhea. So spleen deficiency exists in the whole progress of FDI. Moreover, spleen deficiency impacts the prognosis of functional diarrhea to a large extent.

Functional diarrhea； Spleen-deficiency theory； Applyment

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(2013CB531703)；國家科技支撐計劃(2013BAI02B05)；國家自然科學(xué)基金(81173209)；北京市科技計劃(Z151100003815023)

100070 中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院

劉靖(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病研究。E-mail： liujing19900213@126.com

李保雙(1959- )，女，本科，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病研究。E-mail：lbs008@sina.com

R22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.017

2016-06-22)