周玉中

(天津中醫(yī)藥大學(xué)薊州區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合呼吸內(nèi)科，天津 301900)

中 醫(yī) 教 育

個性化教學(xué)在臨床帶教中的應(yīng)用效果※

周玉中

(天津中醫(yī)藥大學(xué)薊州區(qū)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合呼吸內(nèi)科，天津 301900)

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的起點和基礎(chǔ)，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和完善中起著重要的作用。根據(jù)我國醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的文件精神及我院接收七、八年制醫(yī)學(xué)實習(xí)生的自身特點和教學(xué)要求，因材施教，對個性化教學(xué)工作的實施和效果進行歸納總結(jié)，從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式及科研思維培養(yǎng)等方面深入研究并實施，充分調(diào)動學(xué)生們的主觀能動性，理論聯(lián)系臨床。通過個性化創(chuàng)新式臨床帶教，促進醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革，為我國培養(yǎng)現(xiàn)代合格臨床醫(yī)學(xué)人才提供一種新方法。

臨床實習(xí)；教學(xué)方法

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的起點和基礎(chǔ)，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)和完善中起著至關(guān)重要的作用。2014年，國家教育部、衛(wèi)生和計劃生育委員會、中醫(yī)藥管理局等6個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》[1]，明確了醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)思想、總體目標(biāo)、重要舉措及保障措施，進一步深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)改革力度，推進醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程整合，加強醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，完善以臨床實踐能力為導(dǎo)向的評價體系，嚴(yán)控臨床實習(xí)實訓(xùn)管理，強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實踐能力。教學(xué)工作是高等醫(yī)學(xué)院校的中心工作，教學(xué)質(zhì)量是學(xué)校的生命線，臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課走向臨床實踐的“橋梁”，其目標(biāo)是鞏固課堂傳授的理論知識，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，應(yīng)對臨床實際問題。我們以“想在深處、站在高處、做在細(xì)處、落在實處”為原則，在教學(xué)模式和教學(xué)內(nèi)容上進行了個性化的創(chuàng)新，并在實踐中取得了滿意效果。

臨床實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床操作能力的關(guān)鍵時期，是臨床教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)[2]。醫(yī)學(xué)教育的實踐性決定了臨床教學(xué)和臨床工作的一體化。臨床教學(xué)一般包括入科教育、示教查房、臨床小講課、病程記錄、病歷書寫、病例討論、出科考核和出科座談等環(huán)節(jié)[3]。自我院成為天津中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院以來，先后接收七、八年制的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)、骨傷專業(yè)及涉外針灸專業(yè)學(xué)生來我院進行臨床實習(xí)。這部分學(xué)生自身素質(zhì)較高，自信心強，思維活躍，理解及接受能力強，學(xué)習(xí)積極性高。在掌握基本理論的同時，側(cè)重培養(yǎng)臨床縝密思維、熟悉實踐操作技能和科研創(chuàng)新能力[4]。因此，我院在秉承以“學(xué)生為主體，帶教為主導(dǎo)”教學(xué)理念基礎(chǔ)上，結(jié)合學(xué)生自身特點，嚴(yán)格甄選秘書、干事、帶教老師，安排各臨床教學(xué)科室全面負(fù)責(zé)學(xué)生的臨床實習(xí)工作，將臨床教學(xué)創(chuàng)新內(nèi)容及實踐效果總結(jié)如下。

1 改變傳統(tǒng)帶教模式，實施互動啟發(fā)式教學(xué)

臨床實習(xí)是臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動，是對實習(xí)醫(yī)師進行專業(yè)知識、專業(yè)技能和臨床思維能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是切實提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的重要手段[5]。我們在臨床帶教過程中，改變以教師講解和演示為主導(dǎo)的模式，采用互動啟發(fā)式教學(xué)，以學(xué)生為主體，臨床典型病例為基礎(chǔ)，教師為導(dǎo)向進行創(chuàng)新式臨床帶教工作。

1.1 認(rèn)真落實示教查房 示教查房是在臨床帶教老師的組織下，以學(xué)生為主體的師生互動，以實時住院病例為內(nèi)容進行歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動，是教學(xué)醫(yī)院的特點，通過示教查房使學(xué)生更準(zhǔn)確地理解臨床常見病及疑難病癥的診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范，有助于學(xué)生診斷思維和臨床能力的培養(yǎng)。我們在示教查房過程中，由帶教老師提前將匯報病例的4名學(xué)生分為中西醫(yī)2組，指導(dǎo)其對指定的住院患者進行病史采集與歸納、全身體格檢查，了解疾病發(fā)生發(fā)展過程，對理化檢查結(jié)果判讀、臨床醫(yī)囑分析等，鼓勵學(xué)生進行病例背誦及病例討論，提出自己的見解與看法。查房首先安排2組學(xué)生分別從中西醫(yī)兩方面進行病例匯報，運用自身所學(xué)知識，分析歸納診斷依據(jù)、鑒別診斷，做出準(zhǔn)確診斷并設(shè)計詳盡的中西醫(yī)診療計劃，再由帶教老師補充示范，糾正不足之處，最后集體就病例進行討論，鼓勵學(xué)生自由發(fā)言，各抒己見，最后科主任總結(jié)歸納，對學(xué)生容易發(fā)生錯誤的方面和難點進行講解點評，讓學(xué)生親自參與到臨床診治的全過程中去。

1.2 科主任查房、門診與教學(xué)相結(jié)合 學(xué)生每日跟隨科主任查房，進行中西醫(yī)結(jié)合診療探討與分析。查房過程中首先由學(xué)生自己對新患者做出初步診斷，再詳細(xì)指導(dǎo)學(xué)生如何詢問病史、如何抓住疾病特點及其注意事項等，將中西醫(yī)四診材料結(jié)果為學(xué)生細(xì)致講明，而后通過師生間的不斷探討，使學(xué)生對疾病有全面的理解，最終就中西醫(yī)四診內(nèi)容及診斷達成共識。并通過查房后的思考題加強與督促學(xué)生對疾病深入了解。在查房期間，特別強調(diào)理論聯(lián)系實際，書本聯(lián)系臨床，既要發(fā)現(xiàn)二者一致的地方，更要找出可能與書本和經(jīng)驗不一致的問題，培養(yǎng)學(xué)生逆向思維的能力[6]。先“授人以漁”，后“授人以魚”。

學(xué)生定期跟隨主任及專家門診學(xué)習(xí)，第一時間接觸患者，鍛煉望、聞、問、切基本功，鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論。對于經(jīng)典病例，引導(dǎo)學(xué)生先通過望、聞、切三診做出初步診斷，得到患者的充分信任與配合，再通過問診完善診斷，最后結(jié)合西醫(yī)相關(guān)檢查驗證診斷。這種診斷方法展示出“不需患者開口，便知病情根源”的神奇的中醫(yī)特色，極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；反復(fù)驗證獲得實效，提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合的自信心。

傳統(tǒng)教學(xué)方法，枯燥乏味，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高，經(jīng)常在臨床實踐機會面前不知道做些什么、學(xué)些什么。而這種互動啟發(fā)式教學(xué)方法，鼓勵學(xué)生發(fā)揮主觀能動性，注重臨床思維培養(yǎng)，提高語言表達能力，提升學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)解決實際問題的自信心。同時將中醫(yī)與西醫(yī)列于同等地位，單獨列出分別進行病例匯報、診斷分析，拓展中醫(yī)辨證思維，培養(yǎng)中西醫(yī)診斷疾病的思路與方法，使學(xué)生充分體會到中西醫(yī)結(jié)合的精髓所在，通過確切的療效觀察，不僅了解西醫(yī)的常規(guī)診療思路，還對中醫(yī)辨證論治有更深刻的領(lǐng)悟。完成這一過程必然會鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識、豐富其臨床經(jīng)驗。學(xué)生通過這一過程，體會到臨床實習(xí)的真正意義，從中明白理論聯(lián)系臨床實際的重要性。

2 篩選典型病例，為教學(xué)搶抓機遇

我們認(rèn)為臨床實習(xí)的關(guān)鍵是多查看患者，通過仔細(xì)觀察來指導(dǎo)學(xué)生完成理論與實踐的轉(zhuǎn)化與結(jié)合。因此，在臨床帶教中除了指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病的診治外，還堅持遇到什么病講什么病，讓學(xué)生盡可能抓住每一次機會學(xué)習(xí)。比如示教查房時選擇了1例年老體弱的重癥肺炎患者，伴有嚴(yán)重惡病質(zhì)，學(xué)生起初并不理解為什么要選擇這樣1例不能配合查體、神志恍惚的患者進行教學(xué)。一番查房下來，終于明白了其中緣由，這就是臨床，臨床不是教科書的翻版，臨床遠比教科書復(fù)雜。作為臨床醫(yī)生必須具備面對各種疾病的勇氣與處理各種急危重癥的能力。倘若我們放棄這次學(xué)習(xí)機會，只將普通的肺炎病例展現(xiàn)給學(xué)生，他們可能誤以為所有肺炎都如此，在短暫的實習(xí)期間將失去對重癥肺炎更深刻的認(rèn)識，因此也就喪失了學(xué)習(xí)與處理此類病癥的機會。同時，對于典型病例，根據(jù)實際積累教學(xué)病例資料，補充臨床教學(xué)的不足，為下一次臨床教學(xué)做準(zhǔn)備。

3 加強床旁教學(xué)，重視理論與實踐相結(jié)合

在臨床帶教過程中，突出臨床實踐的重要性。例如外科實習(xí)，直接安排學(xué)生觀摩并參與手術(shù)過程，讓從未進入過手術(shù)室的學(xué)生有切身體會，使其增強無菌觀念，學(xué)會認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度與團結(jié)合作精神。我科則是讓學(xué)生直接觀看氣管鏡下解剖結(jié)構(gòu)，從而與影像學(xué)相結(jié)合，更快、更直接地理解影像學(xué)的診斷特點。并對于氣管鏡下肺膿腫穿刺、抽膿、沖洗、注藥等治療過程有了直觀的認(rèn)識。學(xué)生通過觀看支氣管鏡下的氣道痙攣，對于哮喘發(fā)作的機制有了更生動的理解；將支氣管鏡下肺癌活檢、刷檢、高頻電刀治療肺癌過程錄制下來或讓學(xué)生親自進入支氣管鏡室參觀手術(shù)過程，使學(xué)生對肺癌的形態(tài)及治療方法有更深入的了解。

4 臨床實踐廣泛細(xì)致，保障教學(xué)質(zhì)量

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，除了要具有扎實的理論基礎(chǔ)，還必須具備豐富的臨床實踐能力，臨床動手能力的培養(yǎng)是實習(xí)的重點內(nèi)容。為了提高學(xué)生動手能力，要求各臨床科室?guī)Ы汤蠋熢诒Ｕ匣颊甙踩那疤嵯拢畲笙薅忍峁┡R床操作機會，帶教老師分為醫(yī)生組和護士組，用“雙管齊下法”帶教，如臨床醫(yī)生：隨排班分組情況，每位帶教老師帶2名學(xué)生，負(fù)責(zé)臨床問診、查體、診斷、病歷書寫、治療情況，均由帶教老師言傳身教，嚴(yán)格要求并認(rèn)真書寫教學(xué)記錄。每周進行培訓(xùn)，專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，學(xué)生通過觀摩和操作，能熟悉胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)、除顫術(shù)等基本操作過程，增加感性認(rèn)識，使學(xué)生將理論與實踐緊密結(jié)合在一起?？剖易o士：護士長牽頭，資深護士每人負(fù)責(zé)2～3名實習(xí)生，讓學(xué)生觀看靜脈抽血、靜脈滴注、皮膚(或皮內(nèi))敏感試驗、靜脈注射、給氧、導(dǎo)尿等操作，以培養(yǎng)學(xué)生的動手能力；門診帶教老師傳授針灸、拔罐、按摩等中醫(yī)操作方法，給予精細(xì)的指導(dǎo)，及時記錄、指正，并適時提供臨床實踐機會，提高學(xué)生的臨床操作能力。

5 師生互記，嚴(yán)密督查

教學(xué)文檔是反映臨床教學(xué)醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量和管理的重要依據(jù)，記錄著教學(xué)工作的每一環(huán)節(jié)，包括教學(xué)規(guī)章制度、教學(xué)行為和教學(xué)結(jié)果的文字、圖標(biāo)、影像等資料，反映教學(xué)工作的過程，又高于實際臨床教學(xué)。規(guī)范的教學(xué)文檔不僅促進教學(xué)理念、規(guī)章制度落到實處，而且體現(xiàn)教學(xué)管理水平[7]。為切實履行臨床帶教制度，保障教學(xué)質(zhì)量，我們要求師生雙方互記，教、學(xué)雙方對于所教、所學(xué)內(nèi)容及感想進行明確的記錄，每周交由內(nèi)科教研室主任審核。

一方面要求帶教老師每日對教學(xué)情況進行詳細(xì)記錄，包括學(xué)生的中、西醫(yī)病歷書寫情況、技能操作內(nèi)容、效果、操作方法是否規(guī)范等；同時對學(xué)生中、西醫(yī)實踐技能操作情況進行量化評估，方便帶教老師對學(xué)員進行考核，并針對學(xué)生的不足之處進行逐一強化訓(xùn)練與講解、指導(dǎo)改正并驗收，規(guī)范學(xué)生的醫(yī)療行為。另一方面學(xué)生每日都要寫日記，記錄所學(xué)所想和帶教老師的教學(xué)情況。每周派教學(xué)秘書、干事對各教研室教學(xué)情況進行檢查，查看帶教老師和學(xué)生的記錄內(nèi)容是否相符，學(xué)生出科后根據(jù)其所記錄的內(nèi)容，作為對帶教老師的教學(xué)評價，再由內(nèi)科教研室對帶教老師予以審核，對于優(yōu)秀方面予以表揚，不足之處予以指導(dǎo)，及時對各臨床科室教學(xué)情況查漏補缺，帶教老師的表現(xiàn)與年終評優(yōu)及職稱晉升掛鉤，強有力的保障教學(xué)質(zhì)量，使實習(xí)達到理想效果。

6 注重中西醫(yī)結(jié)合特色，通過實踐找到結(jié)合點

在診療疾病過程中，我科采取中西醫(yī)并舉，在長期的臨床實踐中逐步形成以“西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證”為主的臨床思維。臨床思維是分析、綜合、比較、概括的結(jié)合，其高級階段是臨床創(chuàng)造性思維，是臨床能力的核心[8]。實習(xí)期間，根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗與獨到的見解，指導(dǎo)學(xué)生如何充分利用現(xiàn)代科學(xué)的各種先進技術(shù)和方法，發(fā)揮西醫(yī)對疾病定性定位診斷上的長處。同時又按照中醫(yī)學(xué)的理論與辨證論治體系對疾病進行全面分析，并做出診斷及治療方案。比如對于基礎(chǔ)疾病較多、年來體衰、多器官功能衰竭的肺炎患者，在西醫(yī)給予敏感抗生素殺滅細(xì)菌的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治特點，全面調(diào)節(jié)各臟腑功能，健脾補肺益腎，清肺化痰，活血化瘀，使病情逐漸改善，從而獲得滿意的臨床效果。通過實踐使學(xué)生切身體會到“西醫(yī)以治為主，中醫(yī)以調(diào)為主”的中西醫(yī)結(jié)合特色，啟發(fā)學(xué)生找到中西醫(yī)優(yōu)勢互補的意義所在。

7 提高學(xué)生專業(yè)英語水平，培養(yǎng)國際化醫(yī)學(xué)人才

七、八年制學(xué)生英語基礎(chǔ)較扎實，但臨床中專業(yè)英語接觸少，因此在臨床帶教中我們對醫(yī)學(xué)前沿的新知識、新技術(shù)、新理論進行中英雙語講解，鼓勵并要求學(xué)生對涉及疾病、檢查的醫(yī)學(xué)名詞要英語描述，對于常用的醫(yī)學(xué)縮略語給出英文全稱。同時在某些典型病例查房和討論過程中交叉進行中英雙語教學(xué)，提供可查閱外文文獻的圖書館，鼓勵學(xué)生學(xué)習(xí)國外疾病最新指南，這樣不僅增加學(xué)生的醫(yī)學(xué)英語詞匯量，提高醫(yī)學(xué)英語的實際應(yīng)用水平，也增加學(xué)習(xí)的趣味性。與此同時，病例討論期間播放帶教老師自身參加世界各國學(xué)術(shù)交流講座的視頻資料，通過觀看用英文演講傳播我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課題的場面，開闊學(xué)生們的眼界，激勵他們掌握國際語言工具的自信心和上進心，為中醫(yī)走向世界創(chuàng)造條件。

8 開創(chuàng)臨床選修課程，培養(yǎng)臨床科研思維

七、八年制教育屬于精英教育，要求學(xué)生在實踐中具備綜合素質(zhì)[9]。在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和科研能力，因此我們開創(chuàng)了每周1次的臨床選修課，所有課程均針對1個疾病作專題，內(nèi)容涉及疾病的國內(nèi)外最新進展及一些我們已經(jīng)研究過的科研成果，以開闊學(xué)生們的醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域和視野，培養(yǎng)臨床科研思維。例如對肺膿腫治療的講解，通過我們中西醫(yī)結(jié)合的課題“纖維支氣管鏡加血府逐淤湯治療肺膿腫的臨床研究”[10]，向?qū)W生們講解根據(jù)膿腫部位采用經(jīng)纖維支氣管鏡或經(jīng)皮對膿腫進行穿刺、抽膿、局部注藥，使膿腔內(nèi)的膿液盡快引流出體外，患者發(fā)熱等中毒癥狀立即減輕。再根據(jù)痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌選擇敏感抗生素進行對癥治療。同時，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺膿腫屬熱毒蘊肺、痰瘀互結(jié)而成，我們采用葦莖湯合血府逐瘀湯清熱解毒，逐痰排膿，活血化瘀，明顯縮短患者病程，避免部分患者外科手術(shù)治療的風(fēng)險和高額費用。這種創(chuàng)新式選修課程，不僅使學(xué)生了解疾病的治療機制，更讓學(xué)生深刻體會到中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補的重要意義。

9 嚴(yán)格實行出科考核，不斷提高教學(xué)質(zhì)量

實習(xí)最后1周，依據(jù)學(xué)生本階段學(xué)習(xí)的理論知識及操作技術(shù)，設(shè)計出科考卷，并結(jié)合日常工作表現(xiàn)，將成績記入學(xué)生見習(xí)手冊，給予學(xué)生實事求是的綜合評價。出科考核要求學(xué)生全部達到優(yōu)秀或以上，若不達標(biāo)者不可出科。對于出科考試不合格者，帶教老師在指導(dǎo)學(xué)生改正后將安排該學(xué)生進行重考，使之在本科室的考核達到優(yōu)秀而不只是合格，目的是使學(xué)生更加牢固地掌握必要的臨床知識。

10 結(jié) 語

通過近幾年的努力，我院臨床創(chuàng)新帶教模式受到廣大學(xué)生的歡迎，實踐效果得到學(xué)生的認(rèn)可和校領(lǐng)導(dǎo)的表揚。同時督促了帶教老師自身不斷進步，提高了業(yè)務(wù)能力和本院的教學(xué)水平。雖然目前七年制本碩連讀改為八年制培養(yǎng)模式，但大多還是以原有七年制醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)模式為基礎(chǔ)，在今后的教學(xué)實踐過程中，我們還需不斷地完善和改進現(xiàn)有的臨床帶教方法，為培養(yǎng)現(xiàn)代化的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生而繼續(xù)努力。

[1] 教育部，國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥管理局，等.教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2015，22(2):103-104.

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(本文編輯：習(xí) 沙)

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局2016年度中醫(yī)藥國際合作專項立項(編號：GJZX2016020)

周玉中(1958—)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士。從事呼吸、消化中西醫(yī)結(jié)合臨床治療工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.037

R192；R47-4

A

1002-2619(2017)04-0637-04

2017-02-24)