任萬雷 胡豆豆 李 敏 劉 文

(山東省青島市中心醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266042)

中醫(yī)藥治療非糜爛性胃食管反流病臨床研究進展※

任萬雷 胡豆豆1李 敏 劉 文2

(山東省青島市中心醫(yī)院中醫(yī)科，山東 青島 266042)

非糜爛性胃食管反流病(non-erosive reflux disease, NERD)亦被定義為內(nèi)鏡陰性胃食管反流病。隨著生活節(jié)奏的加快，NERD的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率日趨增高。我們將近幾年來對NERD的中醫(yī)藥治療進展從病因病機，辨證分型，中、西醫(yī)治療對比，中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療，專家經(jīng)驗方法等方面加以綜述。提煉專家們的真知灼見，并對其共性經(jīng)驗及個性特點加以總結(jié)和闡述。同時分析當前存在的問題及不足。

胃食管反流;綜述；中醫(yī)藥療法

非糜爛性胃食管反流病(non-erosive reflux disease, NERD)是一種具備胃食管反流導致不適癥狀，近期未予抑酸治療情況下，常規(guī)胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)

食管黏膜損傷或中斷的臨床常見疾病，是胃食管反流病的一種類型，因而亦被定義為內(nèi)鏡陰性胃食管反流病。隨著生活節(jié)奏的加快，NERD的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率日趨增高。我們現(xiàn)將近年來NERD的中醫(yī)藥臨床研究進展綜述如下。

1 病因病機

NERD屬中醫(yī)學吞酸、反胃等范疇。《素問·金匱真言論》曰“脾開竅于口”，《靈樞·脈度》曰“脾氣通于口”。脾胃之經(jīng)絡(luò)循行食管，因此從臟腑歸屬看食管應(yīng)當歸于脾、胃，并且與胃的關(guān)系較為密切。就NERD的病因病機而言，或因肝胃郁熱，或因肝氣犯胃，或因濕熱中阻，或因脾虛痰濕，或因胃熱脾虛，均有從熱化而為酸的過程，關(guān)鍵在于肝胃郁熱，濁氣上逆。

2 中醫(yī)辨證分型治療

陳紅等[1]將82例NERD患者隨機分為2組，對照組40例采用蘭索拉唑和西沙比利聯(lián)合治療。治療組42例在對照組治療基礎(chǔ)上分型辨證治療，分為：①肝氣犯胃證，治以柴胡疏肝散為主方；②上焦有熱、中焦有寒的寒熱錯雜證，治以黃連湯加減；③胃虛痰阻證，治以旋覆代赭湯加減；④脾胃陽虛證，根據(jù)臨床癥狀輕重分別予香砂六君湯或黃芪建中湯加減。結(jié)果:治療組總有效率92.9%，對照組總有效率77.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療結(jié)束后3個月后隨訪，對照組復(fù)發(fā)率32.3%，治療組復(fù)發(fā)率12.8%，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。李志等[2]對127例NERD患者進行中醫(yī)辨證分型，分為肝胃郁熱、肝胃不和、中虛氣逆、痰氣郁阻、胃熱氣逆等5種類型，對各證型之間酸反流指標、神經(jīng)癥評分進行比較，結(jié)果顯示，總pH<4的時間百分率在肝胃郁熱型中顯著高于肝胃不和、中虛氣逆、痰氣郁阻型。神經(jīng)癥評分在肝胃郁熱、肝胃不和、痰氣郁阻型中顯著高于中虛氣逆、胃熱氣逆，并指出NERD中醫(yī)證型與某些酸反流指標之間存在明顯關(guān)系，肝主疏泄功能失常在NERD發(fā)病中起著重要作用，臨床上應(yīng)特別注意解肝郁、暢氣機。朱日等[3]將NERD分為肝胃郁熱、胃中積熱、氣郁痰阻、脾胃虛寒、肺胃失和、胃陰不足等6個證型，依次給予左金丸聯(lián)合化肝煎、清胃散配以橘皮竹茹湯、柴胡疏肝散聯(lián)合半夏厚樸湯、香砂六君子湯配以丁香柿蒂湯、瀉白散聯(lián)合旋覆代赭湯及一貫煎聯(lián)合芍藥甘草湯等方加減治療。楊金國等[4]將NERD歸納為9種證型，分別為：①胃中積熱證，予清胃散聯(lián)合橘皮竹茹湯加減；②肝氣犯胃證，予四七湯聯(lián)合柴胡疏肝散加減；③肝胃郁熱證，予左金丸聯(lián)合化肝煎加減；④氣郁痰阻證，予柴胡疏肝散聯(lián)合半夏厚樸湯加減；⑤熱盛痰阻證，予黃連溫膽湯加減；⑥肺胃失和證，予瀉白散聯(lián)合旋覆代赭湯加減；⑦胃陰不足證，予麥門冬湯加減；⑧痰瘀內(nèi)阻證，根據(jù)癥狀輕重分別予失笑散或丹參飲加減；⑨脾胃虛寒證，予黃芪建中湯合丁香柿蒂散或理中湯加減。并且提出各證型可單獨出現(xiàn)，亦可相互兼夾。

3 中西醫(yī)治療對比

楊辰[5]將66例NERD患者隨機分為2組，觀察組33例采用中醫(yī)辨證論治，分為以下證型并相應(yīng)處方為：①肝胃不和型，方用香附10 g，紫蘇葉或紫蘇梗10 g，枳殼10 g，半夏10 g，厚樸10 g，柴胡10 g，黃連4 g，吳茱萸2 g，海螵蛸30 g；②寒熱錯雜型，方用半夏10 g，干姜6 g，黃芩6 g，黃連6 g，黨參15 g，吳茱萸2 g，大棗10 g，甘草6 g，海螵蛸30 g；③脾虛氣滯型，方用黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，黃連4 g，吳茱萸2 g，海螵蛸30 g。對照組33例予奧美拉唑20 mg，日1次口服。2組均連續(xù)治療6周，隨訪6個月。使用胃食管反流量表對治療前后主要癥狀(泛酸、吞咽困難、心口灼熱痛和燒心)積分進行比較。結(jié)果：觀察組總有效率92.93%，對照組總有效率72.73%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。觀察組治療后主要癥狀積分均明顯低于對照組 (P<0.05)。隨訪6個月均無復(fù)發(fā)。楊娜[6]將84例NERD患者隨機分為2組，治療組42例根據(jù)中醫(yī)辨證給予不同方藥：肝胃不和型予柴胡疏肝散加減；寒熱錯雜型予半夏瀉心湯加減；脾虛氣滯證型予四君子湯加減。對照組42例予奧美拉唑口服20 mg，日1次口服。2組均治療6周。結(jié)果：治療組總有效率97.62%，對照組總有效率88.10%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。秦嫣等[7]將104例NERD患者隨機分為2組，治療組54例予中藥治療(升降并舉法而擬的處方，枇杷葉、桔梗、白術(shù)為中藥基礎(chǔ)方)。對照組50例予奧美拉唑20 mg，日2次口服。2組療程均為8周。參照中國胃食管反流病研究協(xié)作組制定的“耐信量表”，擬訂胃食管反流病癥狀群積分表，觀察2組治療前后積分變化情況。結(jié)果：治療組對改善患者燒心、泛酸、反胃、胸骨后灼痛、咽部不適、吞咽困難、噯氣、上腹脹、上腹痛癥狀均優(yōu)于對照組(P<0.05)。程艷梅等[8]將60例NERD患者隨機分為2組，中藥組30例予疏肝和胃方(藥物組成：旋覆梗、赭石、柴胡、枳殼、焦梔子、川楝子、黃連、吳茱萸、生姜、煅瓦楞子、甘草)治療。西藥組30例予奧美拉唑20 mg，日2次口服治療。2組療程均為8周。結(jié)果：中藥組總有效率93.3%，西藥組總有效率86.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，治療組療效優(yōu)于對照組。王國耀等[9]將61例NERD患者隨機分為2組，治療組32 例予口服中藥(自擬方：柴胡10 g，枳殼10 g，佛手10 g，紫蘇梗10 g，陳皮6 g，半夏6 g，赭石15 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍10 g，小麥20 g，大棗10枚，炙甘草5 g)治療。對照組29 例予雷貝拉唑片10 mg，日2次口服，多潘立酮片10 mg，日3次口服。2組均1個月后評定療效。結(jié)果：治療組總有效率90.6%，對照組總有效率75.9%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后反流性疾病診斷問卷(RDQ)積分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。何慧等[10]將90例NERD患者隨機分為2組，對照組45例予泮托拉唑40 mg，日1次口服。觀察組45例予半夏瀉心湯加減治療。2組療程均為8周。結(jié)果：觀察組總有效率98.35%，對照組總有效率78.05%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。傅睿等[11]將118例膽熱擾胃型NERD患者隨機分為2組，對照組59例予埃索美拉唑鎂腸溶片20 mg，日2次口服，枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。觀察組59例予寧神清膽湯(藥物組成：炒柴胡10 g，炒黃芩10 g，姜半夏10 g，炒枳實10 g，延胡索10 g，炒黃連6 g)加減治療。2組均治療8周。結(jié)果：2組治療后RDQ評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分均較治療前下降(P<0.01)，且觀察組下降優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組總有效率89.83%，對照組總有效率67.80%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。且停藥6個月后觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。張錚錚等[12]將40例NERD患者隨機分為2組，治療組20例予枳術(shù)湯(基本方：枳實、白術(shù))治療。對照組20例予埃索奧美拉唑20 mg，日1次口服。結(jié)果：2組治療前后反流癥狀積分、DeMeester評分均減少(P<0．05)；治療組食管下括約肌張力(LESP)、食管遠端收縮波幅治療后較治療前升高(P<0.05)，對照組2項指標無明顯變化(P>0．05)；2組治療前后反流次數(shù)值均減少(P<0.05)。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

潘晨等[13]收集NERD患者122例，根據(jù)24 h動態(tài)食管pH監(jiān)測、DeMeester積分及癥狀指數(shù)分為異常酸反流型(61例)和對酸高敏型(61例)。2型患者均隨機分為2組，對照組60例予泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日2次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服。觀察組62例予泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日2次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服，康復(fù)新液10 mL，日3次口服。2組均治療2周。比較治療前、治療后1周、治療后2周的癥狀積分及治療后2周的療效。結(jié)果：治療后，異常酸反流型對照組1(30例)與觀察組1(31例)癥狀積分明顯減少，有效率分別達83.3%、90.3%；對酸高敏型觀察組2(31例)癥狀積分減少較對照組2(30例)明顯，有效率分別為86．1%、40.0%；對照組1與對照組2比較，癥狀積分、有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組1與觀察組2比較，癥狀積分、有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。許蕓斐等[14]采用隨機數(shù)字表法將106例肝胃郁熱型NERD患者分為2組，對照組53例予奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，日2次口服，枸櫞酸莫沙必利片5 mg，日3次口服。試驗組53例在對照組治療基礎(chǔ)上予柴胡疏肝散合左金丸加減治療。2組療程均為8周。結(jié)果：試驗組總有效率90.57%,對照組總有效率75.47%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組療效優(yōu)于對照組;2組治療后HAMA、HAMD評分均較本組治療前顯著下降,試驗組較對照組下降更顯著(P<0.05)。武育衛(wèi)等[15]將92例NERD患者隨機分為2組，對照組45例予蘭索拉唑腸溶片30 mg，日2次口服，枸櫞酸莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。治療組47例在對照組治療基礎(chǔ)上加用舒肝解郁膠囊0.72 g，日2次口服。2組療程均為8周。結(jié)果：治療組總有效率(89.4%)、癥狀消失率(74.5%)明顯高于對照組總有效率(64.4%)、癥狀消失率(46.7%)(P<0.05)，并且治療組復(fù)發(fā)率(12.8%)明顯低于對照組(35.6%)(P<0.05)。周燕等[16]將160例NERD患者按照隨機數(shù)字表法分為2組，對照組80例予雷貝拉唑20 mg，日1次口服。觀察組80例在對照組治療基礎(chǔ)上加用烏梅丸湯劑。2組均治療8周。結(jié)果：治療后觀察組燒心、反胃、胸痛等臨床癥狀評分、胃食管反流病問卷表(GerdQ)評分較對照組明顯降低(P<0.01)，而生活事件量表(LES)靜息壓力以及患者食管體部遠端波幅和有效收縮率均較對照組明顯升高(P<0.01)。

5 西醫(yī)治療

包淑霞等[17]選取60例NERD患者隨機分為2組，對照組30例予莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。觀察組30例予蘭索拉唑膠囊30 mg，日1次口服，莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。2組療程均為2周。結(jié)果：觀察組總有效率96.7%，對照組總有效率80%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對照組。王飛龍等[18]將109例NERD伴焦慮患者隨機分為2組，對照組52例予雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg，日1次口服。觀察組57例在對照組治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片10.5 mg，日1次口服。2組療程均為6周。結(jié)果：觀察組總有效率94.74%，對照組總有效率81.43%,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。張榮梅等[19]將60例老年NERD患者按照隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組30例予雷貝拉唑膠囊10 mg，日1次口服，莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。對照組30例莫沙必利分散片5 mg，日3次口服。2組療程均為2周。結(jié)果：觀察組總有效率93.33%，對照組總有效率76.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。李明賢等[20]納入NERD患者67例，經(jīng)過2個月基礎(chǔ)治療后隨機分為2組，隔日治療組32例，采用隔日口服泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，隔日1次，常規(guī)治療組35例采用每日口服泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日1次。結(jié)果：2組治療后RDQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。周玉宏等[21]將90例NERD患者隨機分為A、B、C 3組，A組30例予埃索美拉唑40 mg，日1次口服，泮托拉唑腸溶膠囊40 mg，日1次口服。B組予茴三硫25 mg，日3次口服。C組予埃索美拉唑40 mg，日1次口服，茴三硫25 mg，日3次口服。3組均治療4周。結(jié)果：A組對改善NERD的燒心、口苦癥狀效果明顯優(yōu)于其他2組(P<0.05)。謝杰等[22]將82例伴焦慮抑郁的NERD患者隨機分為2組，對照組41例予雷貝拉唑10 mg，日1次口服，多潘立酮10 mg，日3次口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予氟哌噻噸美利曲辛10 mg，日1次口服。2組均治療2個月。結(jié)果：治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

6 專家經(jīng)驗方法

王健認為NERD的病位在胃和食管，與肝、脾關(guān)系密切。因肝、脾之經(jīng)絡(luò)與食管相連，從而影響食管的功能。氣機不利，脾胃升降失司，胃氣上逆是其病機所在。從而提出疏肝理氣、肝胃同調(diào)，寒熱并用、虛實兼顧，補益脾氣、和胃降濁三大治療原則。臨證分別慣用四逆散加減、半夏瀉心湯加減及香砂六君子湯加減[23]。張琳等[24]采用健脾降逆經(jīng)驗方，選擇脾虛氣逆證NERD患者進行臨床研究。該方使用四君子湯補益脾氣，二陳湯合旋覆代赭湯化痰降逆，四逆散疏肝行氣助脾胃升降，總的治療原則為疏肝健脾，行氣化痰，從而恢復(fù)氣機升降。李培認為七情內(nèi)傷、素虛過勞、飲食偏嗜是誘發(fā)或加重NERD的常見原因。肝郁、脾虛、濕熱是NERD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。從辨病的角度立理氣降逆、健脾和胃、清熱除濕為基本治法。治以自擬柴胡香附方(藥物組成：柴胡15 g，香附25 g，茯苓25 g，炒白術(shù)25 g，川楝子15 g，延胡索25 g，炙甘草6 g，陳皮15 g，黃連6 g，枇杷葉15 g，枳實25 g，法半夏15 g，竹茹15 g，射干15 g，肉桂5 g，紫蘇梗15 g)隨證調(diào)節(jié)藥味劑量，給予個體化治療，效果明顯[25]。馬萬千認為NERD的病位在食管，與肝、膽、脾、胃等臟腑關(guān)系密切。胃氣上逆，濁邪上泛是病機所在，以“降逆”為切入點，給予“降逆疏肝、清熱化濁”大法，重視“同調(diào)肝脾，脾胃同治”。臨床采用疏肝降逆，調(diào)和肝脾、清熱祛濁，脾胃同調(diào)、寒熱并用，升降相依等治法，自創(chuàng)降逆清熱化濁方治療效果顯著[26]。龍祖宏教授認為，中醫(yī)學雖無“糜爛性反流病”這一病名，但根據(jù)該病的典型癥狀，可歸屬中醫(yī)學燒心、泛酸、胃脘痛等范疇。該病病因主要有以下幾方面：飲食失宜、藥食傷胃、情志所傷、勞逸失調(diào)、脾胃素虛、痰濁瘀血、外邪侵襲。病位主要在脾胃與肝膽，病機是虛與實、寒與熱、升與降、燥與濕失衡為患，多重病機混雜，互相干擾。將本病證型分為：肝胃不和證、寒熱錯雜證、濕熱傷陰證，并且根據(jù)本病的主要證型，將中醫(yī)治法歸為：疏肝和胃法、寒熱同治法、清濕潤燥法。在用藥時重視補氣健脾，尤重調(diào)理氣機[27]。

7 其他治療

李湘力等[28]采用天皇穴、腎關(guān)穴倒馬針法、針刺土水穴配合質(zhì)子泵抑制劑，對于不同情志問題采用配穴治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺配合質(zhì)子泵抑制劑能夠有效緩解NERD患者燒心、泛酸、反食等不適癥狀發(fā)生的頻率，對患者的生活質(zhì)量有明顯的改善作用。劉倩等[29]采用中藥辨證聯(lián)合針刺治療NERD，從整體出發(fā)，臟腑辨證配合經(jīng)絡(luò)辨證，以病證結(jié)合、確定治則、標本兼治、臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合為治療思路，采用中藥聯(lián)合針刺治療取得了較好的臨床療效。葉萍等[30]將60例肝胃郁熱型NERD隨機分為2組，對照組30例予奧美拉唑20 mg，日1次口服，多潘立酮20 mg，日3次口服。觀察組30例予枳實陷胸方(藥物組成：瓜蔞30 g，厚樸12 g，枳實12 g，清半夏12 g，薤白9 g，黃連6 g，桂枝6 g)聯(lián)合電針治療。2組均治療30 d。結(jié)果：觀察組有效率93.33%，對照組有效率70.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。

8 討論與展望

NERD占胃食管反流疾病60%～70%。西醫(yī)治療以抑酸、促胃腸動力為主，研究顯示通過正規(guī)治療后，一半患者仍難取得滿意療效。通過對比NERD治療的相關(guān)報道，發(fā)現(xiàn)中藥組和中藥聯(lián)合西藥組治療NERD均有較好的臨床療效。中醫(yī)學通過因人而異的辨證施治，多層次、多靶點的整體觀以及個體化用藥，已取得了明顯的臨床療效，彰顯了中醫(yī)藥治療NERD多元化的獨特優(yōu)勢。并且大量臨床研究均表明，采用中醫(yī)中藥治療NERD安全性高、耐受性較好，且停藥后復(fù)發(fā)率較低，因此將成為進一步研究中醫(yī)治療NERD的重要方向。然而，目前對NERD的中醫(yī)診療研究亦存在諸多不足，臨床工作者選方用藥及規(guī)范化研究尚無統(tǒng)一的參考標準，應(yīng)當進一步研究探討與完善。

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(本文編輯：董軍杰)

※ 項目來源：山東省青島市2015—2016年度中醫(yī)藥科研計劃項目(編號：2015-zyy021)

任萬雷(1984—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療風濕免疫性疾病及脾胃病。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.034

R-05；R57;R573.9

A

1002-2619(2017)04-0623-05

2016-10-11)

1 山東省青島市市立醫(yī)院消化內(nèi)二科，山東 青島 266011

2 青島科技大學校醫(yī)院內(nèi)科，山東 青島 266042