張麗紅 袁宏偉

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，天津 300193)

名 醫(yī) 傳 承

劉長玉主任治療汗證經(jīng)驗(yàn)臨床舉隅※

張麗紅 袁宏偉1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，天津 300193)

汗證是指人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固而致汗液外出失常的一種病癥，劉長玉主任臨床治療汗證多采用臟腑辨證，認(rèn)為汗證多屬脾虛肺弱，治以補(bǔ)脾益肺，臨床應(yīng)用升陽益胃湯，每獲良效。

汗證；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉長玉

劉長玉主任是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，“于志強(qiáng)名老中醫(yī)傳承工作室”負(fù)責(zé)人，獲得國家中醫(yī)藥管理局“第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”稱號。劉主任從醫(yī)30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，在中醫(yī)藥治療心血管疾病、內(nèi)科雜癥等方面，尤其對汗證的治療具有豐富的理論和臨床經(jīng)驗(yàn)。我們有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)劉主任治療汗證經(jīng)驗(yàn)如下。

1 汗證的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

汗是陽氣蒸化津液，出于體表而成。汗為心液，屬五液之一。正常出汗是機(jī)體功能活動(dòng)的表現(xiàn)，凡異常出汗者皆屬于中醫(yī)的汗證。臨床有自汗和盜汗、熱汗和冷汗、黏汗和稀汗、內(nèi)傷汗出和外感汗出、全身汗出和局部汗出之別，局部汗出又有頭汗、五心汗、腋汗、手足汗、陰汗、偏沮等之分，還有戰(zhàn)汗、脫汗、黃汗等之別，分類繁瑣。汗的生成與排泄的生理過程與陰陽、營衛(wèi)、臟腑功能的盛衰有著密切關(guān)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，榮為陰，衛(wèi)為陽，《靈樞·本臟》云“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。衛(wèi)氣能將水谷所化生的精氣輸布全身，衛(wèi)氣運(yùn)行旺盛，營氣隨之而行，衛(wèi)行脈外，營行脈內(nèi)，一陽一陰，表里相從，腠理開闔正常，汗液正常排出[1]。歷代醫(yī)家對汗證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)是一個(gè)不斷發(fā)展、完善的過程。張仲景在《傷寒論》中言汗多因外感而致，且以風(fēng)、熱、濕三邪為著，其病機(jī)涉及營衛(wèi)不和、里熱熾盛、少陽樞機(jī)不利、濕熱郁蒸、陽虛汗漏、陽氣暴脫等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，汗證形成的主要原因有以下2個(gè)方面：一是肺氣不足或營衛(wèi)不和，以致衛(wèi)外失司而津液外泄；二是由于陰虛火旺或邪熱郁蒸，逼津外泄。病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，腠理不固，營衛(wèi)失和，汗液外泄失常[3]。劉主任認(rèn)為，五臟虛衰、功能失調(diào)亦能導(dǎo)致汗出異常。辨證治療在辨陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和的基礎(chǔ)上如能進(jìn)一步抓住臟腑辨證這一綱領(lǐng)，則臨證時(shí)多能提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁，從容診治，收獲良效。

2 汗證論治以脾胃為核心，注重臟腑辨證

汗液化生之源論述見于《素問·評熱病論》“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，汗生于谷氣精微，脾胃為氣血生化之源，故其為汗生化之源[4]，津液的生成、輸布及排泄等代謝過程與五臟六腑生理功能密切相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行”，《素問·逆調(diào)論》曰“腎者水藏，主津液”，《素問·宣明五氣》曰“五臟化液，心為汗”等，均說明了津液在體內(nèi)的代謝與臟腑的密切關(guān)系。后世醫(yī)家總結(jié)為胃(脾)為汗之源，腎為汗之化，心為汗之主，肝為汗之調(diào)，肺為汗之出的生理格局，其中肺司汗出是五臟汗之關(guān)鍵所在[5]。

劉主任指出臨床多汗久汗之證多責(zé)之脾胃氣虛，肺衛(wèi)不固?，F(xiàn)今之人多喜膏粱肥甘、油膩辛辣之品，容易損傷脾胃，脾胃傷則運(yùn)化失權(quán)，易作內(nèi)生之濕熱?！稖夭l辨》言“地之濕氣，感則害人皮膚筋脈，此濕從外生”，濕熱生則氣化不利，汗液排泄失常，導(dǎo)致汗證。濕熱所致汗出，古人已有諸多論述，《丹溪心法》云“火氣上蒸胃中之濕，亦能作汗”，《醫(yī)學(xué)正傳·汗證》曰“各臟皆能令人出汗，獨(dú)心與脾胃主濕熱，乃總司耳”。先天稟賦不足，脾胃虛弱；久病年邁，脾胃之氣不足；飲食勞倦損脾傷胃，脾胃虛損失于健運(yùn)，運(yùn)化水谷失司，升清降濁無序無制，導(dǎo)致脾胃愈虛，脾虛日久傷陽，陽氣虛衰，護(hù)衛(wèi)腠理失司，津液外泄而為汗證；脾胃虛弱，腐熟運(yùn)化無力，飲食積滯，食積日久生濕化熱，積熱蒸發(fā)其水，而出為汗[6]。綜上所述，脾胃功能失調(diào)與汗證的形成有密切關(guān)系。

3 辨證論治

劉主任認(rèn)為，汗證的臨床治療不能拘泥于“盜汗屬陰虛，自汗屬陽虛”，臨床治療汗證常以臟腑辨證，以脾胃為核心。喬振綱[7]指出汗證與五臟相關(guān)，將汗證辨證分為：①脾氣虛弱，衛(wèi)外不固；②命火衰微，陽不斂陰；③熱病傷陰，熱蒸潮汗；④心腎陰虛，烘熱汗出；⑤心陽不足，陰液妄泄；⑥驚而奪精，汗出于心。劉主任認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃為“水谷之?！薄Ｆ⑽腹δ苁⑺リP(guān)系著心、肝、肺、腎功能是否正常發(fā)揮，故臨床辨證常以脾胃為核心。

劉主任將汗證分為：①脾虛食積，濕熱迫蒸型，臨床表現(xiàn)為汗出膚熱，納差，口臭，口黏多涎，口渴不欲飲，舌紅，苔黃膩，脈濡滑等。治宜清熱瀉脾，方選瀉黃散加減。若脾虛較甚兼見神疲乏力、納少便溏者，可加茯苓、薏苡仁、白術(shù)等健脾化濕；若以濕邪為重兼見肢體沉重、倦怠乏力者，可酌加杏仁、白豆蔻、薏苡仁以宣暢氣機(jī)，化濕清熱；若熱邪偏盛兼見但頭汗出，口水多而腥臭者，可重用石膏，或加黃連以清熱燥濕。胡天成教授運(yùn)用瀉黃散治療脾胃積熱型自汗效果顯著[8]。②肺脾氣虛，衛(wèi)外不固型，臨床表現(xiàn)為汗出兼有神疲乏力，畏風(fēng)惡寒，舌胖大有齒痕，苔白，脈濡軟沉取無力等。治宜健脾益氣，固表止汗，方用升陽益胃湯合桂枝湯加減。氣虛甚者可重用黃芪至30 g益氣固表；汗出過多，陽氣不足，畏寒肢冷者，可加附子助陽解表；兼見心悸者，加煅龍骨、煅牡蠣、遠(yuǎn)志等斂陰和營之品養(yǎng)心脾，安精神。③心脾兩虛，心血不足型，臨床表現(xiàn)為自汗或盜汗，氣短神疲，面色不華，心悸少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)等。治宜健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血，方選歸脾湯加減。若氣虛甚者選四君子湯加減；血不養(yǎng)心、心神不寧者，可酌加茯神、柏子仁、浮小麥、遠(yuǎn)志等寧心安神以斂汗；血虛有熱，可重用黃芪、當(dāng)歸養(yǎng)血清熱；心火旺盛，內(nèi)擾心液，迫津汗出常伴心煩、難寐、舌紅、渴喜冷飲等，可用導(dǎo)赤散加味清心瀉火。④脾腎虛損，陽氣不足型，臨床表現(xiàn)為潮熱汗出，氣短乏力，肢體沉重，怠惰嗜臥，舌黯淡，苔薄白，脈沉取無力等。治宜健脾益氣，兼以補(bǔ)腎，方用補(bǔ)中益氣湯加減。若潮熱汗出，虛熱偏盛，可加用銀柴胡、地骨皮清解虛熱；汗出較多，可加入龍骨、牡蠣、浮小麥固表收斂止汗；兼有腰膝痠軟及畏寒、肢冷等腎氣腎陽不足者，可加制附子溫里散寒。藍(lán)繼等[9]從脾腎兩虛的根本病機(jī)出發(fā)，應(yīng)用健脾補(bǔ)腎法治療55例惡性腫瘤化療后潮熱汗出及腰痠患者，取得滿意療效。⑤脾虛肝郁，氣機(jī)失調(diào)型，臨床表現(xiàn)為自汗或盜汗，精神抑郁，神疲乏力，胸脅苦滿，口苦咽干，苔薄黃，脈弦。治宜疏肝解郁，和解少陽，方用柴胡加桂枝湯加減。脾虛濕盛者，加薏苡仁、茯苓、竹茹清熱化濕健脾；胃脘脹滿不適、食少納差者，加雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯；大便秘結(jié)者加大黃、火麻仁潤腸通便解毒。李明方指出，小柴胡湯雖無止汗之功，然治病之理遠(yuǎn)在見汗止汗之上[10]。故劉主任臨床常用柴胡劑治療汗證，屢獲佳效。

4 典型醫(yī)案

例1 李某，男，56歲，2016-03-21初診。15 d前患肺炎，發(fā)熱，經(jīng)抗生素治療后，肺炎癥狀消失，遺留自汗一癥，靜坐時(shí)即有汗出，每于活動(dòng)后汗出加重，患者面紅怕風(fēng)，須帶口罩外出，經(jīng)玉屏風(fēng)散合牡蠣散治療效果不明顯。刻診：患者汗出甚多，發(fā)熱，面紅水腫，心悸胸悶，乏力氣短，頭痛，失眠，怕風(fēng)，納差，舌有齒痕，苔白，脈弦沉取無力。西醫(yī)診斷：自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：自汗。證屬肺脾氣虛，衛(wèi)表不固。治宜健脾益氣，益衛(wèi)固表。予升陽益胃湯合桂枝湯加減。藥物組成：黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，黃連9 g，柴胡12 g，防風(fēng)10 g，羌活12 g，白芍15 g，桂枝12 g，黃芪30 g，澤瀉30 g，半夏10 g，陳皮12 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，遠(yuǎn)志10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑，患者自汗癥狀漸消，守方續(xù)服7劑，1個(gè)月后隨訪，患者自汗癥狀消失。

按：本例患者自主神經(jīng)功能紊亂，汗出過多，屬中醫(yī)學(xué)自汗范疇?；颊咭蚧挤窝?，發(fā)熱，耗氣傷陰，氣虛衛(wèi)表不固，營衛(wèi)相離，之前治以滋陰清熱，益氣固表效果均不明顯。故以桂枝湯(桂枝、白芍)調(diào)和營衛(wèi)，升陽益胃湯健脾益氣?！秱摗分赋觥安∪伺K無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。正是營衛(wèi)不和之汗出，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而解。升陽益胃湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，用于“脾胃陽氣下降，陰火乘機(jī)干心灼肺”而引起的疲乏懶動(dòng)，四肢無力。方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)脾益胃；陳皮、半夏理氣和中，燥濕化痰；黃芪、防風(fēng)補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)，托里固表，并加入柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等諸風(fēng)藥，條達(dá)肝氣，鼓舞中陽，祛風(fēng)勝濕；澤瀉利濕；黃連、白芍、獨(dú)活瀉三陰郁火，廣泛用于內(nèi)傷低熱、哮喘、泄瀉、消渴等情況。本方補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，對于病后初愈、邪氣已去但正氣亦受到損傷的情況甚為適用。本例患者經(jīng)過前面診治，病邪雖去，但正氣虛弱恰合肺脾之虛，故用之，更加入龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心脾，安精神，予以善后，效果明顯。

例2 王某，女，69歲。2016-10-11初診?；颊唛g斷汗出1年余，加重伴失眠2個(gè)月。既往有神經(jīng)衰弱病史，曾于某院診斷為抑郁癥。刻診：近2個(gè)月來，白日汗出逐漸加重，伴見體力下降，心情抑郁，煩躁不安，心悸胸悶，食欲不振，食后微欲嘔，口干，全身痠痛不適，舌黯紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：亞健康狀態(tài)。中醫(yī)診斷：汗證。證屬肝郁脾虛，心神失養(yǎng)。治宜疏肝解郁，健脾化痰，養(yǎng)心安神。予柴胡桂枝湯合酸棗仁湯加減。藥物組成：柴胡12 g，黃芩10 g，黨參10 g，姜半夏10 g，白芍15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，酸棗仁30 g，知母10 g，茯苓12 g，川芎6 g，合歡皮30 g，煅龍骨(先煎)30 g，煅牡蠣(先煎)30 g，大棗4枚，生姜3片。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2016-10-19二診，患者自覺汗出、失眠及煩躁癥狀改善，心悸、欲嘔癥狀消失，仍偶有心情不暢，胸悶，全身痠軟，舌黯紅，苔薄白，脈弦細(xì)。守方加石菖蒲10 g、郁金10 g。服7劑，病情基本痊愈。囑繼服二診方2個(gè)月鞏固療效。

按：針對亞健康狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常缺乏有效的治療方案。中醫(yī)可從脾胃入手進(jìn)行辨證施治，因“脾胃乃氣血生化之源”，水谷精微進(jìn)入人體需通過脾胃的消化功能才能輸布全身，營養(yǎng)內(nèi)臟、筋肉、四肢百骸。脾胃虛弱則會(huì)出現(xiàn)“氣血生化乏源”，身體失于滋養(yǎng)，而表現(xiàn)為“亞健康狀態(tài)”。本例患者以汗出、抑郁為主癥，主要病機(jī)為脾虛肝郁，少陽樞機(jī)不利，日久氣郁生痰，肝脾失和，加之營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)。故以柴胡桂枝湯加減，該方由小柴胡湯與桂枝湯各半量合方組成，方中柴胡、黃芩疏肝解郁，和解少陽；黨參、半夏、甘草健脾化痰；桂枝、白芍、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，共奏疏肝解郁、和解少陽、健脾化痰、調(diào)和營衛(wèi)之效。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。酸棗仁湯(酸棗仁、茯苓、知母、川芎)養(yǎng)血安神，清熱除煩，有助疏理氣機(jī)；加合歡皮解郁蠲憂以助眠；煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神。諸藥合用而取疏肝解郁、健脾化痰、養(yǎng)心安神功效。二診患者其他癥狀減輕，仍偶有心情不暢、胸悶、全身痠軟，加石菖蒲、郁金寧神益智，行氣解郁，清心瀉肝。

5 小 結(jié)

汗證是一種臨床常見病證，屬營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，現(xiàn)多從肺論治。艾志福等[11]認(rèn)為汗證病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，如在掌握汗證一般規(guī)律及證治的基礎(chǔ)上，抓住臟腑辨證這一綱領(lǐng)，則臨證時(shí)多能收獲良效。劉主任認(rèn)為脾胃居于中焦，為五臟之樞紐，為后天之本，故脾胃功能失調(diào)是汗證重要發(fā)病原因，脾的功能失調(diào)，可累及他臟，而導(dǎo)致汗出異常。中醫(yī)治療疾病，應(yīng)注重胃氣的存亡、盛衰，治病要時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，胃氣旺則飲食正常，使氣血生化有源，正氣存內(nèi)，病邪才易驅(qū)除，病體才易恢復(fù)。生生[12]從脾虛角度論治2型糖尿病多汗癥，以脾虛為依據(jù)遣方用藥，可減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，達(dá)到很好的臨床療效。由此可見，從脾論治汗證臨床療效確切，為汗證的治療提供了更清晰的思路，高謙[13]亦認(rèn)為汗證與脾胃虛損有密切關(guān)系，臨床中從脾胃論治汗證，使機(jī)體趨向“陰平陽秘”，營衛(wèi)和調(diào)，療效顯著，故臨床治療汗證時(shí)應(yīng)注重臟腑辨證，調(diào)理脾胃。

(指導(dǎo)老師：劉長玉)

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(本文編輯：習(xí) 沙)

※ 項(xiàng)目來源：天津市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(2015年度)(編號：2015123，2015125)

張麗紅(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：心血管內(nèi)科。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.001

R255.83；R249

A

1002-2619(2017)04-0485-04

2017-01-16)

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)一科，天津 300150