邊文彥 趙國平 詹前興 謝美景 楊美娜 林浩銘

(暨南大學中醫(yī)學院2015級碩士研究生，廣東 廣州 510000)

經(jīng) 驗 交 流

從化瘀柔肝消補并施論治肝細胞癌

邊文彥 趙國平△詹前興 謝美景 楊美娜1林浩銘1

(暨南大學中醫(yī)學院2015級碩士研究生，廣東 廣州 510000)

肝細胞癌多由脂肪肝、肝炎、肝硬化發(fā)展而來，病程較長。正虛是致病之本，邪實是致病之因。治當扶正祛邪，標本兼顧，選用健脾理氣化濕、補腎疏肝柔肝、活血化瘀、清熱解毒等治法。且五臟、形神一體，故不可拘泥本臟施治，臨證選方應“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”，使其五臟調和、陰平陽秘。

癌，肝細胞；柔肝；中藥療法

肝細胞癌是全球范圍內常見的消化道惡性腫瘤之一，中醫(yī)并無“肝細胞癌”這一病名，根據(jù)其臨床癥狀可劃分到“痞證”“黃疸”“鼓脹”“癥瘕”“積聚”等疾病范疇。本病的發(fā)生是多種致病因素作用的復雜生物學過程，調查發(fā)現(xiàn)其在地理和性別的分布上具有差異性，中國的發(fā)病率排在前列[1]。本病起病隱匿，許多患者就診時已處于中晚期，目前主要的治療方式有手術、介入治療、靶向治療和輔助治療[2-3]，但術后不僅易復發(fā)[4]，而且并發(fā)癥會使患者的生活質量受到不同程度的影響[5]，治愈率低。中醫(yī)藥在治療肝癌晚期，降低患者疾病痛苦，提高患者生活質量，延長患者生存時間方面具有明顯優(yōu)勢。

1 病因病機

中醫(yī)認為情志不暢、飲食失調、素有舊疾、久病傷正、年老體衰等均可引起本病。其基本病機是正氣不足，或有氣滯、或有血瘀、或有痰濕、或有熱毒、或兼而備之相互郁結，形成有形之癌病。病理性質屬于本虛標實。起病早期多以邪實為主；中晚期由于正氣耗損，故多為氣血不足、陰陽兩虛而邪氣亢盛的本虛標實證。

1.1 本虛為致病之本 本病的病因古代醫(yī)著多有論述，《靈樞·五變》：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至；蓄積留止，大聚乃起?！?《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀》：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之?！薄峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！庇纱丝梢?，正氣不足、素體已虛是本病的基礎。

《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”脾胃為后天之本，氣血生化之源。我國臨床上肝細胞癌多由肝炎、肝硬化發(fā)展而來[6]，長期肝病遷延不愈導致肝脾不和，脾胃虛弱，運化失司，氣血津液不足進而正氣虛弱，無力抗邪，實邪留滯而成本病。

1.2 邪實為致病之因

1.2.1 肝郁氣滯血瘀 清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中論述：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊?！泵鞔_指出了血瘀是本病的重要病因。肝屬木，喜條達而惡抑郁，情志不暢可導致肝氣郁結，疏泄不暢。氣為血之帥，血為氣之母，氣滯或氣虛推動無力導致血瘀，血瘀又會加重氣滯。脾屬土，木疏泄失司則土易壅塞，本病臨床多伴有腹脹、痞滿等癥狀。

1.2.2 痰濕熱毒 《素問·厥論》：“脾主為胃行其津液者也?！逼⒅鬟\化水濕，脾氣虛則運化水液功能減退，導致水液在體內的停滯，從而產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，正如《素問·至真要大論》所說“諸濕腫滿，皆屬于脾”。氣滯肝郁日久，化熱化火，火郁成毒，濕熱毒結，形成肝積。本病臨床可伴有黃疸等癥狀。

2 辨證論治

針對本病氣血虧虛為本，氣血濕熱瘀毒互結為標的虛實錯雜的病機特點，應采取扶正祛邪，標本兼顧的治療大法，注意“治實當顧虛，補虛勿忘實”，正如《景岳全書·積聚》所說：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之。”初期正氣不虛可先攻邪，中期當攻補兼施，后期正氣不足應當以扶正固本為主。本病患者多經(jīng)過手術、放化療等治療，損傷正氣，故中醫(yī)診治更需仔細斟酌，掌握好扶正和祛邪尺度。扶正應該針對具體癥狀采取健脾益氣、補腎柔肝等治法；祛邪也應針對邪氣性質采取理氣、化濕、活血化瘀等治法，并配合飲食和起居調養(yǎng)。

2.1 健脾理氣化濕 李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》中說:“百病皆由脾胃衰而生也?！逼饨∵\則飲食水谷得化，布散水谷精微灌溉四傍，臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸得以溫養(yǎng)，正氣充足，抗邪外出。臨證常選用四君子湯加減，常用藥有人參、白術、茯苓、炙甘草、黃芪、陳皮、砂仁、木香等。人參甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術苦溫，健脾燥濕益氣；茯苓甘淡，健脾滲濕，茯苓、白術相配，則健脾祛濕之功益著；炙甘草益氣和中，調和諸藥；黃芪甘淡，健脾補氣；陳皮辛溫散寒，理氣健脾，燥濕化痰；砂仁辛溫化濕；木香辛溫理氣健脾。諸藥補瀉兼施，促進脾胃氣機升降調和。濕邪較重者可選用祛濕藥，如薏苡仁、澤瀉、茵陳、梔子等。

2.2 補腎疏肝柔肝 本病病位在肝，乙癸同源，故應肝腎同治。《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為先天之本，主藏精，是身體各項生理活動的物質基礎，故治療以補腎為主?！堆C論·臟腑病機論》：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”肝為剛臟，體陰而用陽，《類證治裁》：“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”臨床往往采用疏肝柔肝之法。選用此法時應注意防止滋補太過有礙脾胃運化，故常與健脾益氣配合使用。臨床多選用麥冬、沙參、墨旱蓮、女貞子、柴胡等中藥。

2.3 活血化瘀 血瘀是肝細胞癌的主要實邪之一，癌癥患者多伴有血瘀癥狀，臨床常選用當歸、丹參、紅花、川芎、赤芍等祛瘀散結。當歸甘溫，補血活血止痛，有保護肝臟、增加免疫力的作用[7]；丹參苦微寒，有活血涼血功效，古代醫(yī)家有云：“一味丹參飲，功同四物湯?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)丹參有抗腫瘤、保肝的功效[8-9]；紅花辛溫，活血散瘀；川芎辛溫，活血祛瘀止痛；赤芍苦寒，涼血散瘀止痛。應注意活血藥一般耗血耗氣，臨證應配伍補益氣血藥物，不可過服。

2.4 清熱解毒 肝細胞癌日久，痰濕氣郁化熱，火郁成毒，采用清熱解毒法祛除邪氣。臨證可用金銀花、玄參、黃連、牡丹皮、甘草等。金銀花性寒，味甘，具有清熱解毒、涼血化瘀之功效，《本草綱目》論述其“久服輕身，延年益壽”，研究發(fā)現(xiàn)金銀花具有抗炎、保肝、抑制腫瘤等多重功效[10-12]；玄參苦寒，清熱涼血解毒；黃連苦寒，清熱燥濕解毒，研究發(fā)現(xiàn)黃連具有抗癌功效[13]；牡丹皮苦寒，涼血散瘀，研究表明牡丹皮有提高免疫力、抗炎、抗癌、保肝的功效[14]。清熱解毒之藥大多寒涼，易傷脾胃，在選藥組方過程中應注意顧護脾胃。

2.5 生活調養(yǎng) 病后調攝對于改善患者生存質量有重要意義。情志失調、肝郁氣滯是本病主要病因之一，“憂思傷脾，大怒傷肝”，疾病過程中要注意調節(jié)患者情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)，避免其過于擔憂病情和憤怒情緒。飲食避免生冷寒涼油膩，以免重傷脾胃，應多食用健脾易消化食物。生活上避免寒熱不調，以免復感外邪，加重病情。

3 典型病例

陳某，男，74歲。2014-10常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)“肝右葉占位性病變，考慮為肝癌并肝內轉移”。上腹部磁共振示: 1.肝右葉占位性病變，考慮為肝癌并肝內轉移；2.肝硬化，脂肪肝；3.脾靜脈、食管胃底靜脈迂曲擴張；4.胰管稍擴張，胰腺萎縮；5.雙腎多發(fā)小囊腫。診斷結果:1.肝癌并肝內轉移；2.肝硬化；3.脂肪肝；4.雙腎多發(fā)小囊腫。中醫(yī)診斷：癥瘕，肝郁脾虛證?；颊咦≡浩陂g行肝動脈化療栓塞術，經(jīng)多次介入治療后未見起效，遂請中醫(yī)診治。

2015-01-29上午初診。在家屬推扶下就診?；颊叽_診肝細胞癌近4個月，神志不清，不能自主飲食，食欲不振，四肢無力，行動困難，生活不能自理。既往有精神病史30余年，病毒性乙型肝炎病史20余年?？淘\：精神萎靡，面微發(fā)黃，雙目微閉，言語不清，痰涎不止，舌體僵直，舌尖紅，苔白厚，脈弦細結代。治宜活血柔肝。處方: 柴胡10 g，太子參15 g，白芍15 g，法半夏10 g，黃芩 10 g，丹參15 g，茵陳10 g，黃連10 g，金銀花15 g，玄參15 g，甘草10 g，瓜蔞皮15 g，當歸10 g，大棗20 g，生姜2片。日1劑，水煎取汁300 mL,分早、晚2次口服，共服7劑。

2015-02-05二診，已停止化療。服藥后食量增加，面色較前紅潤，檢查配合度提高，言語仍不清，舌尖紅，苔白厚膩，脈細弦結代。處方: 上方加白術10 g，茯苓15 g。共服7劑。

2015-03-26三診。服藥后精神好轉，新年期間停止服藥后出現(xiàn)不欲飲食、流涎等癥狀，故依照原方抓藥服用，服藥后不欲飲食、流涎等癥狀已愈，現(xiàn)左下肢水腫。處方:上方加澤蘭10 g，茯苓劑量加至30 g。共服7劑。

2015-04-16四診。左下肢水腫已消，咳嗽，咽中痰滯不爽，睡眠欠佳，余無不適，舌紅苔白膩，脈細數(shù)。治宜利咽化痰保肝。處方:牛蒡子10 g，玄參15 g，黨參15 g，法半夏10 g，桔梗10 g，甘草10 g，橘紅10 g，茯苓15 g，白術10 g，黃芩10 g，杏仁15 g，黃芪15 g，酸棗仁10 g，丹參15 g，五味子10 g,枸杞子20 g,浙貝母10 g。共服7劑。

患者2015-04-23五診?？人砸阎?，咽中少痰(患者數(shù)年來咽喉一直有痰，時多時少)，睡眠不安，白日喜臥，余無不適，舌淡紅，苔白微膩，脈弦細。治宜健脾益氣化痰。處方：法半夏10 g,白術10 g，茯苓15 g，黃芩10 g，丹參15 g，黃芪30 g，黨參15 g，甘草10 g，橘紅10 g，柴胡10 g，白芍15 g，桂枝10 g，大棗20 g，玉竹10 g，生姜2片。共服7劑。

之后患者每周復診、取藥至今(2017-02-03)，在以活血柔肝為治療原則的基礎上化裁成方，服藥期間未進行化療，現(xiàn)精神狀態(tài)良好，飲食如常人，其妻述生活可自理，生活質量較化療期間有較好改善?；颊咦愿渭毎┩砥诖_診至今已2年余，其病情得到很好的控制，生活質量良好。

按：肝屬木，喜條達而惡抑郁，肝氣郁而不舒則乘脾。《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”所以患者初診時食欲不振、四肢無力為肝木乘脾土之象；舌尖紅，苔白厚，脈弦細結代，為心火盛，脾虛失運，肝氣不舒，心陽痹阻之。故擬小柴胡湯、小陷胸湯合四妙勇安湯柔肝保肝，疏肝解郁，清熱解毒活血化痰，標本兼顧，方中加茵陳以利濕祛黃。二診時，舌苔仍白厚，表示脾虛失運，故加白術、茯苓以成四君子湯健脾益氣。三診時，患者下肢水腫為脾虛水濕失化，故加大茯苓劑量，加澤蘭既可利水消腫又可活血祛瘀，一藥雙效?！秱摗酚性啤坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之”。四診時，患者癥狀與前不同，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，故因癥更方，顧護正氣的基礎上解決突發(fā)的疾病。依據(jù)《醫(yī)宗必讀·痰飲》“脾為生痰之源”，故擬半夏茯苓天麻湯加減，因患者無頭暈故去天麻，加牛蒡子、浙貝母、杏仁以化痰，共奏補脾胃、祛痰濕之效?；颊呤撸}細數(shù)為陰虛之象，故加酸棗仁、枸杞子取其養(yǎng)心安神之功效。五診時患者少痰，延用半夏茯苓天麻湯加減。《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”患者失眠、喜臥，為營衛(wèi)失調，故用柴胡桂枝湯調和營衛(wèi)[15]。

4 小 結

“正氣存內，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，都說明了疾病形成有正邪兩方面的原因。因此，對本病的診療要嚴格依據(jù)臨床病癥診斷，明確病因病機，不能拘泥于本臟施治。現(xiàn)代人患肝細胞癌病因復雜，生活環(huán)境、飲食煙酒、精神壓力等都在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起到了一定作用，所以臨證處方時既要考慮全面又要抓住重點，選藥組方時既要依據(jù)病因病機又要兼顧癌病本身。

[1] Bray F，Ren JS，Masuyer E，et al．Global estimates of cancer prevalence for 27 sites in the adult population in 2008[J].Int J Cancer，2013，132(5)：1133-1145．

[2] 馮文貴，吳偉，龔建平.肝細胞癌治療的研究進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16(7):583-585.

[3] 邢容春，鄭軍.肝細胞癌基因靶向治療新進展[J].實用腫瘤雜志，2016，31(3)：285-288.

[4] 歐迪鵬，楊連粵，黃耿文，等.肝細胞癌術后復發(fā)轉移相關危險因素分析[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2005,30(5):540-543.

[5] 崔艷峰，祖茂衡，徐浩，等.肝細胞癌TACE術后嚴重并發(fā)癥分析[J].中國介入影像與治療學，2005,2(1):31-33.

[6] 邵家勝，盧洪州，張永信.肝細胞癌流行病學研究進展[J].肝臟，2011，16(6)：503-505.

[7] 王雪梅，李應東.當歸有效成分及其藥理作用的研究進展[J].甘肅中醫(yī),2009，22(11)：50-51.

[8] 閆俊，馮娟，楊雪，等.丹參酮ⅡA的藥理作用及疾病治療的最新進展[J].實用藥物與臨床，2015，18(8)：972-977.

[9] 袁媛，吳芹，石京山,等.丹參及其主要成分保肝作用的研究進展[J].中國中藥雜志，2015，40(4):588-593.

[10] 宋建華.金銀花解毒抗炎作用的實驗研究[J].重慶醫(yī)學，2011，40(25)：2552-2553.

[11] 陳紅蓮.金銀花對四氯化碳所致小鼠急性肝損傷的影響[J].中國老年學雜志，2011，31(16):3086-3087.

[12] 劉玉國，劉玉紅，蔣海強.金銀花多糖對小鼠S180肉瘤的抑制作用與機制研究[J].腫瘤學雜志，2012,18(8)：584-587.

[13] 唐發(fā)清，田道法.黃連及其復方對人鼻咽癌細胞殺傷動力學研究[J].湖南中醫(yī)學院學報，1995,15(4)：41-44.

[14] 龍世林，陳雅.牡丹皮藥理作用及臨床研究進展[J].中國藥業(yè)，2007,16(3)：63-64.

[15] 姜洮洮.柴胡桂枝湯方證的研究[D].廣州：暨南大學，2014.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.034

△ 通訊作者：暨南大學中醫(yī)學院，廣東 廣州 510000

1 暨南大學中醫(yī)學院2016級碩士研究生，廣東 廣州 510000

邊文彥(1991—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：中醫(yī)內科消化系統(tǒng)。

R735.705.31

A

1002-2619(2017)07-1096-04

2017-03-07)