于忠楊

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

姜樹(shù)民教授從脾胃調(diào)治慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

于忠楊

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(CUC)是一種結(jié)腸、直腸慢性非特異炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便，見(jiàn)于乙狀結(jié)腸及直腸黏膜，常累及黏膜下層。其病程纏綿，遷延難愈，愈后反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)臨床內(nèi)科常予藥物治療，效果欠佳。中醫(yī)藥治療CUC有個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，可明顯緩解癥狀并控制病情發(fā)展。姜樹(shù)民教授根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一套治療CUC的中醫(yī)藥方案，療效顯著。

結(jié)腸炎,潰瘍性；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；姜樹(shù)民

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎(chronic ulcerative colitis，CUC)發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有研究表明其發(fā)病與免疫系統(tǒng)相關(guān)[1]。CUC發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，可伴有關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜結(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)，以及發(fā)熱、貧血、消瘦等全身癥狀[2]，并伴有腸穿孔、大出血、腸息肉、結(jié)腸癌等并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，病理學(xué)檢查和電子腸鏡的廣泛應(yīng)用使本病診斷的精準(zhǔn)率大幅度提高[3]。內(nèi)科常規(guī)治療藥物為水楊酸抑制劑和糖皮質(zhì)激素等[4-5]，腸穿孔、大出血、癌變、臨床上治療無(wú)效時(shí)行外科手術(shù)治療[6]。中醫(yī)古籍中并未記載CUC，但其常見(jiàn)的臨床癥狀與痢疾相似，《內(nèi)經(jīng)》稱痢疾為“赤沃”“腸澼”，以腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主癥?！毒霸廊珪?shū)》中記載“泄瀉之本無(wú)不由脾胃”“瀉與痢本為同類，瀉淺而痢深，瀉輕而痢重”?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“故犯虛邪賊風(fēng)者……下為飧泄,久為腸澼?！盋UC歸屬中醫(yī)“腸澼““赤沃”“滯下”“下利”“泄瀉”等范疇[7]。姜樹(shù)民教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生、博士研究生導(dǎo)師，先后師從國(guó)醫(yī)大師李玉奇、周學(xué)文老先生，曾獲遼寧省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目”研修人等多項(xiàng)榮譽(yù)稱號(hào)。姜師從醫(yī)30余載，積累了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一套治療CUC的中醫(yī)方案，善以癰論治，燥濕解毒，托毒生肌，療效頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，特收集姜教授臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

CUC病位在大腸，大腸為傳導(dǎo)之官，是胃降濁之接替，與肺肅降相承，為腎氣化之所，脾氣運(yùn)化之地，受肝氣疏泄調(diào)節(jié)。外感邪氣、先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不暢、久病體虛均會(huì)引發(fā)本病。姜師認(rèn)為CUC形成過(guò)程為濕濁之邪損傷腸絡(luò)，形成瘀血，瘀陳不去，新血不生，腸失濡養(yǎng)，氣血搏結(jié)，久則腐敗化膿而潰爛，形成內(nèi)癰。遂姜師概括CUC的致病因素為濕、濁、瘀、毒。

1.1 脾胃虛弱 脾胃虛弱是發(fā)病的內(nèi)在因素，濕毒貫穿本病始終。飲食不節(jié)、木盛克土、憂思過(guò)度、內(nèi)生濕邪均使脾胃虛弱，致脾胃運(yùn)化失常，傳導(dǎo)失司。脾胃為升清降濁之樞紐，脾失健運(yùn)則清陽(yáng)不升，胃氣不順則濁陰不降，水谷精微無(wú)以灌四傍，水液無(wú)以運(yùn)化聚成濕濁，濕邪壅滯脾胃，食積與濕濁積聚，化熱生痰，下注大腸引發(fā)本病[8]。

1.2 腸道濕毒 腸道濕毒為發(fā)病條件，多由飲食不節(jié)誘發(fā)。外感濕毒，脾虛濕盛，皆致瀉痢，濕毒日久郁而化熱，濕熱毒邪迫血妄行，氣血瘀于脈中，瘀血阻滯氣機(jī)，瘀血不去，新血不生，腸道失于濡養(yǎng)，損傷絡(luò)脈，肉腐瘀敗化為膿血。CUC夏秋季有暑濕內(nèi)蘊(yùn)，正氣未衰，伏而不作，若飲食不節(jié)、過(guò)量、誤食生冷、過(guò)食油膩、過(guò)量飲酒，可損傷脾胃誘發(fā)本病[9]。

1.3 病久必瘀 本病久經(jīng)不愈則氣滯血瘀，其一因大腸濕濁之邪阻滯氣機(jī)，氣滯則血行不利，進(jìn)而加重血瘀[10]；其二因長(zhǎng)期失血，致陰血不足，陰血虛而發(fā)熱灼傷腸絡(luò)，絡(luò)傷血溢則瘀血積聚。姜師認(rèn)為瘀和虛是CUC遷延難愈的根本原因，故“行血便膿自愈，調(diào)氣后重自除”?；钛鲆造罡猓袣庵雇匆酝c腑，補(bǔ)益氣血以托毒生肌。

2 治療原則

2.1 健脾除濕，三焦同治 脾為生痰之源，濕本于脾虛，益氣健脾為治下痢之道，助脾運(yùn)化，斷濕之源。而除濕之法有多途，諸如清淡滲濕、芳香化濕、苦寒燥濕、辛溫通陽(yáng)利濕等法，殊途同歸。用甘溫益氣之品益氣健脾，淡滲利濕之品使?jié)駶岢鲎呦陆?，芳香化濕之品化解濕氣，苦寒燥濕之品降泄燥濕。肺為貯痰之器，母病及子，宜清肺化痰，祛濕邪于上焦。遂姜師認(rèn)為本病應(yīng)扶脾兼祛三焦?jié)裥啊?/p>

2.2 清熱解毒，拔腐生肌 濕熱傷及腸道，阻滯腸腑，久則氣滯血瘀，瘀血濕熱搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)腸腑，不解成癰。CUC患者在腸鏡下可見(jiàn)黏膜充血、水腫、糜爛等類似于外癰紅腫熱痛的表現(xiàn)[11]，遂以癰論治。引入中醫(yī)外科“消、托、補(bǔ)”的治療方法，以清熱解毒、拔腐生肌為基本治法。發(fā)病初期消癰散結(jié)，以防邪聚成膿；發(fā)病中期補(bǔ)益氣血，以托毒外出；發(fā)病后期邪去正衰，宜補(bǔ)益氣血，養(yǎng)新生肌。

2.3 調(diào)暢氣機(jī)，兼顧脾胃 氣機(jī)調(diào)暢在肝，肝失疏泄則發(fā)病，肝主疏泄能調(diào)暢氣機(jī)，使氣血津液正常運(yùn)行，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，協(xié)調(diào)平衡脾之升清、胃之降濁。情志異常致氣機(jī)失調(diào)，影響氣血運(yùn)行，“百病生于氣也”，加重瘀滯，宜使肝氣條達(dá)而不郁。見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，脾胃為中焦樞紐，調(diào)氣應(yīng)兼顧調(diào)理脾胃。脾胃生化氣血，為正氣之根本，脾喜燥惡濕而胃喜濕惡燥，二者其性相反，一升一降，卻互為表里，運(yùn)納相合，燥潤(rùn)相濟(jì)。所謂“治中焦如衡，非平不安”，調(diào)理脾胃宜辛開(kāi)苦降，以辛溫藥扶脾陽(yáng)使脾氣得升，苦寒之品清胃火使胃氣和降。脾升胃降三焦通利，正氣存內(nèi)邪氣易除，易趨康復(fù)。

3 辨證論治

3.1 審證求因 CUC分發(fā)作期、緩解期，發(fā)作期以祛邪為主，治宜清熱解毒，排除糟粕；緩解期以扶正為主，治宜健脾止瀉，扶正祛邪[12]。治療應(yīng)靈活變通，見(jiàn)微知著，辨寒熱虛實(shí)，分標(biāo)本緩急。CUC中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)在于個(gè)體化，臨床需辨證施治。CUC常見(jiàn)辨證分型有大腸濕熱、肝郁脾虛、脾氣虛弱、脾腎陽(yáng)虛、寒熱錯(cuò)雜幾個(gè)證型，其中以大腸濕熱、肝郁脾虛和寒熱錯(cuò)雜最常見(jiàn)[13]。姜師認(rèn)為CUC患者表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀溏，應(yīng)屬泄瀉范疇；遷延不愈，感邪復(fù)發(fā)，可認(rèn)為休息?。槐銑A膿血黏凍,可按血痢論治。

3.2 知犯何逆，謹(jǐn)察法度 痢下腹痛，夾有黏液膿血，肛門灼熱，里急后重，伴煩熱口渴，苔黃膩脈數(shù)，屬大腸濕熱邪盛，治宜清利濕熱，涼血解毒，加茵陳、苦參、連翹、蒲公英、秦皮、白頭翁；腹痛腸鳴，大便清稀如水，苔白膩，脈濡緩，屬寒濕侵襲，治宜芳香化濕，加藿香、半夏、佩蘭、茯苓；大便溏瀉不調(diào)，次數(shù)增多，舌淡苔白，脈細(xì)微，為脾胃虛弱，治宜健脾止瀉，加白術(shù)、砂仁、白扁豆、山藥；有因情志不順、腸鳴腹瀉加重，胸脅痞滿不舒，善太息，舌紅，脈弦，為肝氣犯脾，治宜疏肝理脾，加柴胡、川楝子、薄荷、枳殼、郁金、合歡花等；便下赤白膿血量少黏稠，并伴潮熱盜汗，心煩口干，舌苔剝落，脈細(xì)數(shù)，屬瀉痢傷陰，治宜養(yǎng)陰止痢，加太子參、石斛、枸杞子、鱉甲。

3.3 中西匯通，權(quán)重緩急 CUC急性期宜中西醫(yī)結(jié)合治療，若伴大出血，宜盡快輸血以補(bǔ)充血容量，防止休克；若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)及時(shí)輸液糾正。患者有致命性出血、穿孔、病情持續(xù)惡化可以考慮外科手術(shù)治療。

4 遣方用藥

4.1 經(jīng)驗(yàn)組方，精良配伍 姜師在治療CUC的過(guò)程中，祛邪外出與培元固本兼顧，經(jīng)過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐，總結(jié)了一套專門治療CUC的基礎(chǔ)方：黃芪、白及、茯苓、炒薏苡仁、砂仁、白豆蔻、牡蠣、白芍。再根據(jù)患者整體情況，配伍相應(yīng)的藥物。

4.1.1 健脾 黃芪善入脾胃，健脾補(bǔ)氣以托毒生肌，為瘡家圣藥，深諳“以癰論治”之法，每劑用量10 g，用量輕巧，使其少火生氣，扶正祛邪。白術(shù)健脾燥濕，利水止汗。山藥善治肺、脾、腎氣陰兩虛、滑脫之證，其藥性平和易吸收，對(duì)于CUC或虛瘦羸弱者尤為適宜。白扁豆藥性平和且氣薄味輕，能緩補(bǔ)脾氣，化濕和中。

4.1.2 祛濕 ①芳香化濕：藿香、佩蘭具芳香化濕之力，適用于濕濁中阻，濕濁輕證。②利水滲濕：茯苓藥性平和，扶脾兼利濕，為祛濕毒要藥；茵陳清利濕熱，利膽解毒；薏苡仁利水又能健脾止瀉，清腸腑之熱，消癰排膿，適用于CUC濕毒證。③和胃化濕：蠶砂和胃化濕，舒緩筋脈，治濕濁中阻所致嘔吐泄瀉。

4.1.3 調(diào)氣 ①升舉陽(yáng)氣：防風(fēng)有升清燥濕之力，可助脾胃升清降濁，用于脾虛濕盛，清陽(yáng)不升所致泄瀉；升麻清熱解毒，治腸癰熱毒之癰腫疼痛、膿熱毒血之證，亦能引脾胃清陽(yáng)之氣上升，善治CUC久病，氣虛下陷、久瀉久痢等證。②行氣止痛：腹痛屬氣血瘀滯證可加延胡索，偏于寒與桂枝為伍，偏于熱與川楝子相配，延胡索得川楝子，一辛散一苦降，溫通兼瀉熱，行氣能活血；木香善于行氣，為大腸引經(jīng)藥，能開(kāi)運(yùn)脾胃、推動(dòng)大腸、疏利肝膽，行脾胃氣滯食積。③理氣散結(jié)：橘核理氣散結(jié)止痛，善治腸癰腫痛。④疏肝理氣：柴胡取其疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣功效，調(diào)肝氣而解郁，升脾胃陽(yáng)氣，宜用于中氣下陷、久瀉脫肛等證，久用柴胡劫傷肝陰，可與白芍相配；薄荷芳香升浮，可疏肝行氣，辟穢化濕。

4.1.4 清熱 ①清熱燥濕：蒲公英善治熱毒瘡癰，清熱利濕，通淋利尿，使?jié)駸岢鲆韵陆?；連翹為瘡家圣藥，常用于癰腫瘡毒；秦皮清熱燥濕兼止CUC久痢。②清熱解毒：白蘞解毒散結(jié)，消癰生肌，對(duì)CUC腸絡(luò)受損尤為適宜，為腸癰要藥；馬齒莧清大腸熱，涼血止痢，可治濕熱所致便血、下痢不止，清熱解毒消腫，適用于腸絡(luò)損傷的紅腫熱痛表現(xiàn)；瓜蔞散結(jié)消腫。

4.1.5 止血 地榆適用于濕熱便血，解毒斂瘡消腫之效適用于腸癰各期；槐花適用于腸絡(luò)出血；三七化瘀不傷正，止血不留瘀，對(duì)于CUC后期膿毒瘀腐尤為適宜；白及可修復(fù)CUC腸絡(luò)黏膜，保護(hù)血絡(luò)，促進(jìn)新絡(luò)形成。

4.1.6 收澀 牡蠣能益陰存陰，清里余熱，固澀大便；蓮子益氣澀腸止瀉，用于脾虛久瀉不止；CUC久瀉久痢滑脫不禁者可用訶子、石榴皮澀腸止瀉，收斂止血[14]。

4.2 組方靈活，據(jù)證變通 CUC易復(fù)發(fā)，需按療程鞏固療效，間隔服藥以降低藥物的毒副作用。姜師根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整配伍，濕熱毒癥明顯者重用苦參、蒲公英、連翹等苦寒之藥，久用傷脾胃，故佐溫補(bǔ)脾胃之品。腸癰初起常用敗醬草、馬齒莧、苦參、蒲公英、連翹之類。膿已成者常用茯苓、薏苡仁、苦參、蒲公英、連翹等。下痢重不可過(guò)于分利小便，以防傷陰。暴瀉不可急用收斂固澀，以免閉門留寇。初起下痢以濕為重者，治宜運(yùn)脾化濕，佐分利小便之法。

5 典型病例

田某，男，51歲。2016-08-25初診。主訴：膿血便反復(fù)發(fā)作1年余,加重5 d。平素進(jìn)食尚可，便不成形，便黏液膿血，便后不爽，腹痛，服西藥治療無(wú)效，近5 d逐漸加重，舌質(zhì)紅有裂痕，苔黃膩，脈弦。內(nèi)鏡檢查：腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎，胃鏡示糜爛性胃炎伴膽汁反流。西醫(yī)診斷：CUC；糜爛性胃炎伴膽汁反流。中醫(yī)診斷:便血(濕熱型)。治則：清熱祛濕，收斂止血。處方：黃芪10 g，茯苓20 g，炒薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，砂仁10 g，牡蠣30 g，秦皮10 g，敗醬草10 g，馬齒莧10 g，三七5 g，苦參10 g，蒲公英15 g，連翹10 g，茵陳30 g，槐花20 g，地榆20 g。日1劑，水煎3次取汁200 mL，于每日早飯前、晚飯后各溫服100 mL，共6劑。2016-09-01二診，患者大便略成形，黏液膿血便減少，時(shí)有腹脹，全身乏力，舌紅，苔薄膩，脈弦。前方加白及10 g、太子參20 g、白術(shù)10 g，共6劑，并配合成藥小建中膠囊、胃腸安丸。2016-09-21三診，大便每日1～2次，略成形，夾少量黏液，無(wú)便血，腹脹緩解，自覺(jué)體質(zhì)較弱，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。二診方加山藥10 g、白扁豆10 g、山茱萸10 g。6劑。隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：患者以腹痛伴便黏液膿血為主訴，腸道濕熱蘊(yùn)結(jié)，其便不成形，便后不爽，舌質(zhì)紅有裂痕，苔黃膩，脈弦，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，以清熱祛濕，收斂止血為治療原則。方中用苦參、蒲公英、連翹、秦皮清熱燥濕，涼血解毒；茯苓、薏苡仁淡滲利濕，給濕邪出路；白豆蔻、砂仁溫中化濕，用地榆、槐花以收斂止血；黃芪、白及、三七調(diào)補(bǔ)正氣，托毒生肌。祛邪兼顧扶正，病情由此緩解。

6 總 結(jié)

CUC是一種發(fā)病原因不明，好發(fā)于乙狀結(jié)腸和直腸的黏膜及黏膜下層的炎癥性腸病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多與外感六淫，飲食不節(jié)，情志內(nèi)傷，素體虛弱有關(guān)。本病病位在大腸，與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切。因本病病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，致病因素多樣，姜師主張治療時(shí)不拘泥于一法一方，從多方面綜合調(diào)治。注重調(diào)理脾胃兼顧清利濕熱，以癰論治，用苦寒之品以透毒外出，濕毒內(nèi)盛酌情消導(dǎo)以通因通用，兼顧調(diào)補(bǔ)氣血以收斂生肌。

善后調(diào)理方面，姜師認(rèn)為，今時(shí)之人不同以往，諸多惡習(xí)可加重CUC。陽(yáng)光為自然陽(yáng)氣本源，缺乏戶外勞作則陽(yáng)氣乏源,空調(diào)冷氣肆虐猶如風(fēng)寒外邪，冷飲克胃致脾胃內(nèi)傷，肥甘厚味，暴飲暴食易致食積，日久聚濕生痰壅滯脾胃，過(guò)食辛辣，灼傷胃陰，以上種種皆耗中氣。情緒急躁易怒，使木升太過(guò)則乘土,脾失健運(yùn)，聚濕生痰，瘀而化熱，發(fā)而為病。熬夜傷神致使陰陽(yáng)不調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，易感外邪。中醫(yī)善治未病，七分用藥三分調(diào)養(yǎng)，應(yīng)法陰陽(yáng)，和術(shù)數(shù)，節(jié)飲食，調(diào)起居。

(指導(dǎo)老師：姜樹(shù)民)

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.005

于忠楊(1991—)，男，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科脾胃方向。

R574.621；R249

A

1002-2619(2017)07-0979-04

2016-11-25)