韓玉慧 鄭海珍 張春紅 孟智宏 石學(xué)敏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級博士研究生，天津 300193)

針刺治療卒中后吞咽障礙伴原發(fā)性高血壓、情緒不穩(wěn)1例病案報道※

韓玉慧 鄭海珍 張春紅1孟智宏△石學(xué)敏1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2014級博士研究生，天津 300193)

吞咽障礙屬于卒中后遺癥的一種，危害性最大,常發(fā)生吸入性肺炎,有的需要鼻飼,嚴(yán)重者可引起生命危險。本例患者合并原發(fā)性高血壓，情緒不穩(wěn)，病情復(fù)雜，經(jīng)過針刺治療，效果顯著，在此作簡要匯報，以期為此類合并疾病患者的臨床針灸治療提供一定的思路及方法。

卒中后遺癥；吞咽障礙；高血壓；情緒障礙；針刺療法

隨著社會的發(fā)展，人類生活環(huán)境及生活習(xí)慣的改變，人類腦血管病的發(fā)生率越來越高，卒中是較多發(fā)的一種，卒中后遺癥不但給患者造成生活上的困擾，同時嚴(yán)重影響疾病的恢復(fù)。針灸治療卒中及其后遺癥已越來越得到大家認(rèn)可。臨證針刺治療卒中后吞咽障礙伴原發(fā)性高血壓及情緒不穩(wěn)1例取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

路某，男，54歲。2015-03-31初診。主訴：飲食水嗆咳、構(gòu)音障礙及情緒不穩(wěn)3個月余?，F(xiàn)病史：患者3個多月前于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行腦動脈瘤切除術(shù)后出現(xiàn)昏迷，顱腦CT示腦出血(雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊，出血量不詳)，搶救后好轉(zhuǎn)。遺留飲食水嗆咳，吞咽困難，構(gòu)音障礙，情緒不穩(wěn)，易煩躁不安。為進(jìn)一步恢復(fù)，特求治于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部。

1.1 首次就診情況 初診：神清，煩躁不安，構(gòu)音障礙，飲食水嗆咳，痰涎多，鼻飼飲食，寐安，二便調(diào)；舌淡，苔白膩，脈滑。查體：查體欠合作，四肢肌力Ⅴ級，四肢生理反射對稱存在，雙側(cè)霍夫曼征(+)，雙側(cè)巴賓斯基征(+)。顱腦CT示：雙側(cè)腦干出血灶。既往原發(fā)性高血壓10年，最高達(dá)26.7/18.7 kPa(200/140 mmHg)，平素口服硝苯地平，血壓控制在18.7/13.3 kPa(140/100 mmHg)。否認(rèn)糖尿病、冠心病及慢性支氣管炎病史。個人史及家族史：無吸煙史，否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)家族遺傳疾病史。查體：體溫36.3 ℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血壓18.7/11.7 kPa(140/88 mmHg),神志清，平車來到門診，查體合作，雙瞳等大等圓，對光反射存在，雙側(cè)額紋無變淺，口角對稱，右鼻唇正常，伸舌居中。頸軟，心肺及腹部查體無異常，雙腎區(qū)叩擊痛(-)。雙側(cè)肢體肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。初診(8：30)于坐位休息5 min后，測左上臂血壓達(dá)18.7/13.3 kPa(140/100 mmHg)。中醫(yī)診斷：卒中(中臟腑轉(zhuǎn)中經(jīng)絡(luò))，眩暈；證屬肝陽暴亢型。西醫(yī)診斷：腦動脈瘤術(shù)后；原發(fā)性高血壓Ⅲ級；假性球麻痹。

1.2 治療過程

1.2.1 治療原則 擬“通關(guān)利竅”針刺法為主配合“活血散風(fēng)，調(diào)和肝脾”針刺降壓法、后顱窩排刺、舌下金津、玉液放血。

1.2.2 取穴及操作 首診取穴：三陰交(雙)、水溝、內(nèi)關(guān)(雙)、完骨(雙)、風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)(雙)、印堂、上星透百會、頭維(雙)、上廉泉、內(nèi)大迎(雙)、人迎(雙)、曲池(雙)、合谷(雙)、足三里(雙)、太沖(雙)。操作：三陰交、水溝、內(nèi)關(guān)直刺1.0～1.5寸，雙側(cè)三陰交直刺行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；內(nèi)關(guān)行石氏第一定義[1]提插捻轉(zhuǎn)瀉法；水溝行雀啄手法，以眼球濕潤或者流淚為度；完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)穴針向喉結(jié)，震顫徐入2.5～3.0寸，施石氏第一定義[1]補(bǔ)法，針感達(dá)到咽喉、舌根部以脹、麻為宜。印堂、上星透百會、頭維均斜刺1.0～1.5寸。人迎穴直刺0.8～1寸，見針體隨動脈搏動而擺動，施用石氏第二定義[1]捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；合谷、太沖均直刺0.8～1.0寸，施用石氏第一定義[1]捻轉(zhuǎn)瀉法；曲池、足三里直刺1寸，施用石氏第一定義[1]捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。廉泉直刺1.0～1.5寸，施雀啄手法，針感達(dá)到咽喉、舌根部以脹、麻為度；內(nèi)大迎，向舌根方向直刺1.0～1.5寸，施石氏第二定義[1]捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，針感達(dá)到咽喉、舌根部以脹、麻為度。各穴手法刺激1 min后，留針30 min。

1.2.3 復(fù)診過程 二診(2015-04-01)、三診(2015-04-02)留針15 min、四診(2015-04-03)留針20 min，針刺取穴同前?；颊咔榫w較前平穩(wěn)，2015-04-04五診時，考慮患者情緒不穩(wěn)，仰臥位取穴留針時間不長，影響療效，石學(xué)敏院士根據(jù)臨床經(jīng)驗，遂改為后顱窩排刺，留針30 min，每周6次；并舌下金津、玉液放血，出血量為2 mL左右，隔日1次。每次針刺治療前，大約在上午8：00-9：00期間用汞柱血壓計測量仰臥休息至少5 min后的左上臂血壓。

1.3 預(yù)后

1.3.1 血壓改善 針刺治療2次后，二診血壓為17.3/12.0 kPa(130/90 mmHg)，家屬遂自行停藥，后期血壓情況穩(wěn)定，平均在17.3/11.1 kPa(130/83 mmHg)左右，未再服用降壓藥物。

1.3.2 飲水嗆咳及情緒改善 經(jīng)過2次治療，患者吞咽癥狀好轉(zhuǎn)較明顯，可少量進(jìn)食稀飯，連續(xù)治療15次后患者情緒平穩(wěn)，去除鼻飼，繼續(xù)鞏固治療11次之后，患者已無飲水嗆咳，納食接近正常，未發(fā)煩躁，家屬滿意回家。電話隨訪至2017-02-28，飲食正常，無飲水嗆咳，情緒平穩(wěn)，言語正常，但記憶力有所下降。

2 針灸治療吞咽障礙機(jī)制研究

楊鴿[2]用電針參數(shù)(1.34±0.56) mA針刺任脈廉泉、督脈風(fēng)府,對閾強(qiáng)度經(jīng)皮磁刺激雙側(cè)迷走神經(jīng)所誘發(fā)腦干吞咽反射障礙有一定的興奮性調(diào)節(jié)作用；電針針刺的感覺傳入信息可能通過顱神經(jīng)、孤束核等腦干神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)及皮質(zhì)高級中樞協(xié)同調(diào)控、共同作用而實現(xiàn)對腦干吞咽反射活動的調(diào)節(jié)。王琳[3]用6種不同電針參數(shù)干預(yù)任脈、督脈經(jīng)穴廉泉、風(fēng)府后,均可促進(jìn)雙側(cè)吞咽運(yùn)動皮層的興奮性,進(jìn)而增強(qiáng)咽皮質(zhì)延髓通路下行傳導(dǎo)的興奮性。彭繼海等[4]針對卒中后咽相吞咽障礙患者,采用低頻調(diào)制中頻電,連接一次性針灸針刺激二腹肌前腹運(yùn)動點(diǎn),能夠有效上抬舌骨,減少喉滲透及誤吸風(fēng)險,改善咽相吞咽障礙患者進(jìn)食能力。李勇等[5]用舌針療法治療卒中后吞咽障礙有較好療效，并能改善病灶區(qū)的腦血流灌注?？梢?，針刺可以通過促進(jìn)吞咽運(yùn)動皮層的興奮性，興奮腦干吞咽反射等，對卒中后吞咽障礙發(fā)揮療效。

3 討 論

在臨床上，卒中后吞咽障礙經(jīng)常被忽視，甚至被漏診，但卻極易導(dǎo)致卒中后的營養(yǎng)不良、呼吸道吸入性炎癥等。報道稱，超過50%的卒中患者會伴有吞咽障礙，其導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率在卒中患者中可達(dá)20%，成為卒中死亡的重要原因之一[6]。本例患者屬動脈瘤術(shù)后導(dǎo)致吞咽困難，情緒不穩(wěn)，屬于假性球麻痹。

3.1 中醫(yī)病機(jī) 卒中后吞咽障礙是由于口、咽、喉、食管神經(jīng)功能紊亂所造成的，舌咽啟動延遲，吞咽時間延長，喉頭上抬不良發(fā)生率較高。《靈樞·憂恚無言》：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者。會厭者，音聲之戶也?？诖秸撸袈曋纫?。舌者，音聲之機(jī)也。懸雍垂者，音聲之關(guān)也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也?！盵7]說明舌咽部是人發(fā)聲、吞咽的關(guān)鍵部位。《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……上入頏顙”“脾足太陰之脈，起于大指之端……連舌本，散舌下”“心手少陰之脈……其支者，從心系上挾咽，系目系”[7]。林珮琴認(rèn)為：“舌為心脾肝腎四經(jīng)所系，邪中其經(jīng)，則痰涎閉其脈道，舌機(jī)不掉?！闭f明舌咽部與肝、腎、心、脾經(jīng)有關(guān)。

卒中患者以40歲以后居多，“年四十而陰氣自半”，說明40歲以后，人體內(nèi)的陰精、陰氣逐漸衰退，卒中患者尤甚。肝“體陰而用陽”，肝陰充足才可以發(fā)揮肝陽的作用，如升發(fā)人體陽氣，調(diào)暢人體氣機(jī)等。腎藏精，先天之精與后天之精匯合后，濡養(yǎng)五臟六腑，年過四十之人，首先陰精陰氣逐漸衰退，不足以濡養(yǎng)咽喉，咽喉易生病變。其次，肝腎藏陰不足，陰不斂陽，故肝陽易亢，《靈樞·經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……與督脈會于巔”[7]，肝陽上亢易攜氣血上行至巔，引起卒中、眩暈。其三，陰虛不足以生陽，陽氣虛，氣虛不能行血，導(dǎo)致血瘀，氣虛則氣不足以抵達(dá)咽喉部；血瘀，經(jīng)脈不通，氣血也不足以抵達(dá)咽喉部和肢體經(jīng)絡(luò)，同樣影響患者的吞咽、發(fā)聲以及肢體功能。

原發(fā)性高血壓屬于中醫(yī)學(xué)眩暈范疇，眩暈的發(fā)生除與上述肝臟有關(guān)，還涉及足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)，手足陽明經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，氣血易隨肝經(jīng)上行至頭，引起眩暈，可見原發(fā)性高血壓的發(fā)生與肝、脾、胃有密切關(guān)系。

患者術(shù)后發(fā)生吞咽障礙，發(fā)病前后產(chǎn)生心理落差，心情急躁，同時，年過四十之人，肝陰不足，不足以斂陽，肝陽上亢，導(dǎo)致情緒暴躁?？梢?，年過四十以后，由于人身體生理上的變化，卒中、原發(fā)性高血壓、吞咽障礙等疾病同時發(fā)生的狀況還是很常見的。

3.2 本案例治療特點(diǎn) 本例患者年過五十，處于肝腎陰虛、肝陽上亢、氣虛血瘀階段，卒中、原發(fā)性高血壓、吞咽障礙同時病發(fā)，據(jù)此，針對卒中吞咽障礙采用“通關(guān)利竅”法及點(diǎn)刺放血金津、玉液二穴治療，穴選內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨。三陰交乃足之三陰脈相交穴，足之三陰從足走腹，上行，其脈或絡(luò)舌本，或夾舌本，或連于舌本，散舌下，針刺三陰交以補(bǔ)法，可健脾利濕，補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)舌本。水溝隸屬督脈，且是督脈與手、足陽明經(jīng)交會穴，督脈總督一身陽氣，起于胞中，上行經(jīng)腦至巔，所以瀉水溝可以調(diào)督脈，開竅醒神，健腦，通陽，使陽氣達(dá)咽喉。內(nèi)關(guān)屬八脈交會穴，通陰維脈，是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，可養(yǎng)心安神，疏通氣血。風(fēng)池是治風(fēng)要穴，屬足少陽經(jīng)，與陰維脈相交，針風(fēng)池可祛風(fēng)，通利少陽經(jīng)氣，活血化瘀，清頭利竅；完骨、翳風(fēng)穴亦屬少陽經(jīng)，具通利樞紐之功，三穴合用可起到養(yǎng)腦、通竅、利機(jī)關(guān)的作用。金津、玉液位于舌面下，舌系帶兩旁的靜脈之上，有舌神經(jīng)和舌深靜脈通過，分布有舌下神經(jīng)以及舌動脈，點(diǎn)刺放血此二穴可刺激神經(jīng)，循環(huán)局部血液，改善舌肌運(yùn)動，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血?；颊咔榫w不穩(wěn)，不配合常規(guī)治療及大刺激療法，故后顱窩排刺有優(yōu)勢。后顱窩主要由顳骨巖部后上面和枕骨組成。窩的中央有枕骨大孔，在大孔前外側(cè)緣處有舌下神經(jīng)管內(nèi)口。針刺刺激此部位，可以改善舌下神經(jīng)功能，促進(jìn)舌運(yùn)動的恢復(fù)，利于吞咽障礙的改善。針刺上星透百會，可以起到鎮(zhèn)靜安神的功效，對于患者情緒不穩(wěn)的恢復(fù)有較好療效。

針對原發(fā)性高血壓和情緒障礙采用“活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾”法，穴選曲池、太沖、足三里、人迎、合谷。其中，人迎為足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，足陽明、少陽之會。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、胃腑之下合穴，是胃經(jīng)經(jīng)氣深入胃腑的部位。針刺此二穴施用補(bǔ)法可以促進(jìn)足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行，健運(yùn)脾胃，調(diào)理升降，發(fā)揮其降濁的作用；同時促進(jìn)足少陽膽經(jīng)的經(jīng)氣運(yùn)行，潛降少陽相火。研究發(fā)現(xiàn)針刺人迎穴為主治療原發(fā)性高血壓起效迅速，且具有長期降壓效應(yīng)[8]。申鵬飛等[9]針刺以人迎為主治療原發(fā)性高血壓，發(fā)現(xiàn)3個月后收縮壓較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，曲池為其合穴，分別為大腸經(jīng)原氣留止和經(jīng)氣深入大腸腑的部位，取此二穴可調(diào)理大腸腑、促進(jìn)大腸腑氣收斂。人迎、足三里、合谷、曲池四穴合用，可降胃，和胃，降上亢之氣血，減輕眩暈。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴，肝經(jīng)原氣留止于此。針刺太沖用瀉法，可平肝潛陽，散風(fēng)和血，清利頭目，定眩止暈。李會娟等[10]取穴：人迎、合谷、太沖、曲池、足三里，發(fā)現(xiàn)針刺治療可以顯著降低血壓變異性。殷春等[11]針刺人迎、合谷、太沖、曲池、足三里，發(fā)現(xiàn)針刺治療原發(fā)性高血壓，既可降低即刻血壓，又可維持降壓效應(yīng)，起到長期平穩(wěn)降壓的作用。人迎、足三里、合谷、曲池、太沖五穴共奏調(diào)節(jié)氣機(jī)升降、活血散風(fēng)、調(diào)和肝脾、平衡陰陽之功，使肺降金收，木調(diào)土運(yùn)，中氣轉(zhuǎn)旺，則高血壓眩暈可愈矣。

原發(fā)性高血壓是卒中的獨(dú)立危險因素，本例中雖然卒中非原發(fā)性高血壓直接引起，但是臨床上原發(fā)性高血壓伴卒中的患者不在少數(shù)，本例中活血散風(fēng)、通關(guān)利竅針刺法合用，共奏平肝潛陽、舒經(jīng)通絡(luò)之功，為臨床此類型患者的治療提供驗例。后期可加大樣本量，設(shè)立對照組，增強(qiáng)原發(fā)性高血壓伴卒中的規(guī)范化研究，逐步形成診療指南，為臨床提供有效的指導(dǎo)。

本案例不足之處，沒有進(jìn)行洼田飲水試驗的檢測，后期研究可以收集洼田飲水試驗作為佐證。

[1] 卞金玲，張春紅.石學(xué)敏院士針刺手法量學(xué)的概念及核心[J].中國針灸，2003，23(5)：287-289．

[2] 楊鴿.電針任督脈經(jīng)穴對腦干吞咽反射興奮性的調(diào)節(jié)作用研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[3] 王琳.生理狀況下電針任督脈經(jīng)穴對吞咽運(yùn)動皮層的作用研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[4] 彭繼海，范小平，張雷，等.二腹肌低頻調(diào)制中頻電針刺激對腦卒中后吞咽障礙舌骨位移的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30(6)：555-561.

[5] 李勇，李滋平，符文彬.舌針療法治療卒中后吞咽障礙的臨床研究[J].針灸臨床雜志，2015,21(8)：7-8.

[6] Rofes L,Vilardell N,Clavé P.Post-stroke dysphagia:progess at last[J].Neurogastroenterol Motil,2013,25(4):278-282.

[7] 靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：5,8,49.

[8] 宋文婷，王舒，樊小農(nóng)，等.針刺人迎穴的降壓作用研究概況[J].針灸臨床雜志，2014,30(6)：76-78.

[9] 申鵬飛，王舒．針刺治療難治性高血壓135例療效觀察[J]．天津中醫(yī)藥，2012，29(3)：241-242.

[10] 李會娟,申鵬飛.針刺降低血壓變異性[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(1)：53-54.

[11] 殷春,杜宇征.針刺人迎穴為主對原發(fā)性高血壓降壓效應(yīng)觀察[J].中國針灸，2012,32(9)：776-778.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.031

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(編號：201407001-6B)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300193

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部，天津 300193

韓玉慧(1989—)，女，博士研究生在讀，碩士。研究方向：針灸治療卒中及相關(guān)疾病。

R743.3；R245.31

B

1002-2619(2017)07-1086-04

2017-03-10)