彭飛 王艷瑛

(駐馬店市中心醫(yī)院 河南 駐馬店 463000)

高齡危重急性壞疽性膽囊炎的診治體會(huì)

彭飛 王艷瑛

(駐馬店市中心醫(yī)院 河南 駐馬店 463000)

目的 歸納總結(jié)高齡危重急性壞疽性膽囊炎的診治方法和效果。方法 分析2011年1月至2016年3月駐馬店市中心醫(yī)院收治的64例高齡危重急性壞疽性膽囊炎的診斷、治療方法及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 64例患者中，1例合并心功能不全者于入院后并發(fā)急性右心衰死亡，2例較重患者放棄治療。余61例患者分別行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)及膽囊造瘺術(shù)。其中經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)57例，術(shù)后行二期手術(shù)膽囊切除或化學(xué)性切除者48例，選擇終身帶管者3例，術(shù)后癥狀緩解并拔除引流管者6例，無圍手術(shù)期死亡病例；行膽囊造瘺者4例，死亡1例，術(shù)后行二期手術(shù)切除膽囊者2例，選擇終身帶管者1例。結(jié)論 對于高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者，應(yīng)早期解除梗阻、通暢引流，選擇合適有效的治療方法對緩解癥狀、降低死亡率至關(guān)重要。

急性壞疽性膽囊炎；高齡；危重；診斷；治療

目前，急性壞疽性膽囊炎的最佳治療方法為早期急診行膽囊切除術(shù)或膽囊化學(xué)性切除術(shù)，可顯著降低死亡率。急性壞疽性膽囊炎多發(fā)于老年人，尤其是合并難以控制的心腦血管疾病、嚴(yán)重糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或其他器官功能障礙的高齡危重患者，手術(shù)死亡率高達(dá)46%～50%，因此，對于這類患者，需慎重選擇治療方法。本文現(xiàn)總結(jié)駐馬店市中心醫(yī)院2011年1月至2016年2月收治的高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者的診治方法及效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查駐馬店市中心醫(yī)院2011年1月至2016年2月急診收入院的64例高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者。其中男51例(79.7%)，女13例(20.3%)，年齡為67～95歲，中位年齡為83歲；結(jié)石原因引起的有44例(68.8%)，非結(jié)石原因引起的有20例(31.2%)。所有患者均有不同程度的右上腹疼痛，伴壓痛，其中以高熱、寒戰(zhàn)(體溫>39℃)為主要癥狀者22例(34.4%)，右上腹包塊13例(20.3%)，全身炎癥反應(yīng)綜合征11例(17.2%)，皮膚鞏膜黃染8例(12.5%)，有全腹或局部腹部壓痛、反跳痛者6例(9.37%)，腹腔穿刺出膽汁樣積液者3例(4.68%)，并發(fā)膽源性急性胰腺炎1例(1.55%)。實(shí)驗(yàn)室檢查均有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L者56例(87.5%)，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L者47例(73.4%)。影像學(xué)提示膽囊增大、壁水腫增厚，膽囊周圍有積液，膽囊頸或膽囊管有結(jié)石嵌頓者33例(51.6%)。64例患者均有不同程度的其他系統(tǒng)合并癥，無法行急診膽囊切除術(shù)，其中合并糖尿病者24例(37.5%)，高血壓者18例(28.1%)，合并高血壓并糖尿病者12例(18.7%)，合并嚴(yán)重肺部疾病者2例(3.11%)，合并心功能不全Ⅱ級(NYHA分級方案)以上者5例(7.81%)，合并急性腦梗死者1例(1.56%)，合并腎功能不全者2例(3.13%)。

1.2 治療方法 兩組患者均于入院后完善相關(guān)檢查，同時(shí)給予抗感染、營養(yǎng)支持、抑酸、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)未回前給予廣譜抗生素。對于有感染性休克癥狀者，積極抗休克治療；對于有伴隨疾病者，如糖尿病、高血壓、心肺腎系統(tǒng)疾病，積極控制血糖、血壓，改善心肺腎功能。由于患者伴有其他系統(tǒng)疾病，根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級方案均在3級以上，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，不適合行急診膽囊切除術(shù)，其中1例合并心功能不全者入院后并發(fā)急性右心衰死亡，2例較重患者放棄治療。余61例患者分別行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)和膽囊造瘺術(shù)，其中經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)57例，術(shù)后行二期膽囊切除術(shù)或膽囊化學(xué)性切除者48例，選擇終身帶管者3例，癥狀緩解、術(shù)后4周拔除引流管者6例；行膽囊造瘺者4例，死亡1例，術(shù)后行二期膽囊切除者2例，選擇終身帶管者1例。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)的術(shù)式選擇：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)23例、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)27例、X線引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造影造瘺術(shù)7例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者返回病房后，除給予部分病情危重患者心電監(jiān)護(hù)外，余患者均在病房密切監(jiān)測生命體征，對引流液均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，結(jié)果回示前應(yīng)用廣譜抗生素，培養(yǎng)結(jié)果回示后調(diào)整抗生素，同時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持、保肝、抑酸、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，并定期用生理鹽水沖洗引流管，保持引流管通暢，預(yù)防感染擴(kuò)散。

2 結(jié)果

經(jīng)診治的61例患者，術(shù)后原發(fā)癥狀均有不同程度的緩解，除1例膽囊造瘺術(shù)者因并發(fā)急性腎衰竭死亡外，均無圍手術(shù)期死亡病例，大部分患者選擇行二期膽囊切除術(shù)。術(shù)后隨訪1～3 a，其中7例因并發(fā)其他系統(tǒng)疾病死亡，余患者均預(yù)后良好，生活質(zhì)量得到明顯提高。

3 討論

近年來急性壞疽性膽囊炎在高齡患者中的發(fā)病率呈升高趨勢，其發(fā)病危險(xiǎn)因素為年齡、性別、糖尿病等，并明確指出早期診斷和手術(shù)治療可降低其死亡率[2]。由于高齡患者腹肌萎縮等因素使其對疼痛的敏感度下降及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)降低，癥狀大多數(shù)不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，與膽囊炎的病理變化不一致。本研究患者中以高熱、寒戰(zhàn)(體溫>39 ℃)為主要癥狀者僅占34.4%，全腹或局部腹部壓痛、反跳痛者僅有9.37%，部分患者僅觸及腫大的膽囊(20.3%)。這類患者極易誤診，對于該類患者主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。本研究中患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L者占87.8%，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L者占72.4%。對于有發(fā)熱、感染、腹部疼痛等膽囊炎或膽石癥病史及腦外傷、長期靜脈高營養(yǎng)者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15×109/L以上者應(yīng)考慮此病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L者應(yīng)高度懷疑此病，結(jié)合影像學(xué)，如上腹部彩超等，可確診此病。

目前對于急性壞疽性膽囊炎，大部分學(xué)者主張?jiān)缙诩痹\行膽囊切除或化學(xué)性切除術(shù)[3]，但高齡患者往往伴隨其他系統(tǒng)疾病，如高血壓、糖尿病及其他系統(tǒng)疾病，并且大多數(shù)患者病情較重，進(jìn)展快，此時(shí)若行急診手術(shù)，則死亡率較高[2]?；谠摬∨R床特點(diǎn)，僅僅抗感染、糾正中毒性休克等保守治療效果差，且隨病情進(jìn)展，當(dāng)發(fā)生膽囊穿孔時(shí)，將引起膽汁性腹膜炎、感染性休克甚至敗血癥、膿毒血癥而死亡。因此，早期解除梗阻癥狀、通暢引流仍是治療該病的重要原則[4]。

對于高齡危重急性壞疽性膽囊炎，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，不僅能解除梗阻、通暢引流，而且能減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為二期手術(shù)治療贏得寶貴的時(shí)間。本研究57例經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)患者無1例發(fā)生圍手術(shù)期死亡。根據(jù)本研究的經(jīng)驗(yàn)，該類患者的治療方式有：①經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，包括B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)、X線引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造影造瘺術(shù)等；②對于部分膽囊結(jié)石患者，根據(jù)情況可行膽囊造瘺術(shù)，術(shù)后行膽道鏡取石術(shù)，解除病因。本研究中行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)者術(shù)后癥狀緩解明顯，無明顯并發(fā)癥。因此，對于全身基礎(chǔ)條件較差、伴有其他系統(tǒng)疾病、ASA分級在3級以上的高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者，一旦明確診斷，應(yīng)及時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)，這是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。

綜上所述，對于高齡危重急性壞疽性膽囊炎患者，應(yīng)早期解除梗阻、通暢引流，選擇合適有效的治療方法對緩解癥狀、降低死亡率至關(guān)重要。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.081

2016-10-05)