沈冬梅，沈潔，石勝利

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院內(nèi)鏡室，廣東中山528415)

內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)的護(hù)理配合

沈冬梅，沈潔，石勝利

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院內(nèi)鏡室，廣東中山528415)

目的探討內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)(ESVD)的配合技巧和安全性。方法對2016年以來1～12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院收治的34食管例胃底靜脈曲張患者采用精準(zhǔn)斷流術(shù),同時加強(qiáng)護(hù)理配合，助手護(hù)士術(shù)前做好注射針的測量及醫(yī)用組織膠及聚桂醇預(yù)注準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員密切配合精準(zhǔn)將注射針刺入需治療的曲張靜脈,快速注膠后迅速撤針。結(jié)果34例患者中注射3～5個點31例，6個點3例，治療操作過程順利，均未發(fā)生堵針和術(shù)中出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，出院1個月后發(fā)生再出血1例(2.94%)。結(jié)論內(nèi)鏡ESVD治療食管胃底靜脈重度曲張安全有效，良好的術(shù)中護(hù)理配合可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，有效預(yù)防術(shù)后再出血。

食管胃底靜脈曲張；精準(zhǔn)斷流術(shù)；醫(yī)用組織膠；聚桂醇；護(hù)理配合

食管胃底靜脈重度曲張(esophageal gastric warices，EGW)破裂往往發(fā)生突然，病情兇險，大量出血可危及生命[1]。以往臨床采用醫(yī)用組織膠注射術(shù)聯(lián)合食管靜脈套扎術(shù)為首選治療方法，但患者會反復(fù)出現(xiàn)出血，需要多次套扎及注射，內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)(ESVD)是北京地壇醫(yī)院李坪教授2014首創(chuàng)并命名的一種內(nèi)鏡下治療方法，是通過精準(zhǔn)選擇判斷胃食管靜脈曲張的來源及去路血管，進(jìn)行精確封堵，不僅達(dá)到即時止血，同時也最大程度的預(yù)防出血，實現(xiàn)患者長期安全、健康生活的一種治療方法。2016年1～12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院應(yīng)用ESVD治療34例食管胃底靜脈曲張出血的患者，無一例發(fā)生注射針或胃鏡活檢孔道堵塞情況，止血率達(dá)100%，現(xiàn)將護(hù)理配合報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組34例，男21例、女13例，年齡36～74歲，平均51.5歲。均為肝硬化門脈高壓患者，均有1次以上的消化道出血病史。本組患者均符合EGV內(nèi)鏡下行組織膠注射治療適應(yīng)證。胃底靜脈曲張平均行3～5個點注射31例，6個點注射3例，有20例患者合并出現(xiàn)食管靜脈曲張行聚桂醇注射。

1.2 注射方法組織膠聯(lián)合聚桂醇注射參照CT門靜脈三維成像結(jié)果，判斷胃底靜脈曲張來源支進(jìn)行多點、多部位注射，即先用聚桂醇預(yù)充注射針，刺入血管內(nèi)后快速注入聚桂醇2 mL、組織膠0.5～1 mL(根據(jù)曲張靜脈的來源血管以及外在胃底靜脈曲張大小選擇組織膠注射量)、空氣1.5 mL和生理鹽水2 mL，注射完立即拔針，換新的注射針再次注射。在治療胃底靜脈曲張的同時，對伴有食管靜脈重度曲張者同時予聚桂醇注射，注射量未超過30 mL。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備(1)患者準(zhǔn)備：治療前護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo),解除患者的思想顧慮，讓其調(diào)節(jié)良好心態(tài)，向患者及其家屬介紹內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張醫(yī)用組織膠治療方法、注意事項，緩解患者及家屬焦慮情緒并接受治療。完善術(shù)前的患者準(zhǔn)備及相關(guān)血常規(guī)檢查，備好靜脈通道。(2)器械準(zhǔn)備：①內(nèi)鏡，Olympus H260電子胃鏡；②注射針，透明注射針為23 g×240型；③組織膠，組織膠Histoacryl(α-氰基丙烯酸正丁酯)購自德國貝朗醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司，0.5 mL/支；聚桂醇為國產(chǎn)注射液，購自陜西天宇制藥有限公司，10 mL/支；④注射器，2 mL注射器3副，分別用于抽取聚桂醇、組織粘合劑和生理鹽水，因組織粘合劑與聚桂醇都無色透明，在注射器表面分別用標(biāo)簽做好標(biāo)識；⑤吸引器，備2臺性能優(yōu)良的吸引器，1臺連接內(nèi)鏡，1臺用于口咽吸引，以確保患者呼吸道通暢。

1.3.2 術(shù)中配合(1)治療前準(zhǔn)備：患者取左側(cè)臥位，帶上口圈，吸氧及連接心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識及生命體征的變化,注意保持靜脈輸液通暢,保持口腔及呼吸道通暢,及時清除嘔吐物及血跡,以防窒息。(2)注射前準(zhǔn)備：首先檢測一根硬化劑注射針管腔內(nèi)充滿液體的確切量(一般為1.5 mL)，將一支聚桂醇1.5 mL注入注射針管腔內(nèi)，因1.5 mL正好將注射針管腔充滿；用3個2 mL注射器分別抽取聚桂醇2 mL、空氣1.5 mL+組織膠0.5 mL、生理鹽水2 mL。準(zhǔn)備好足夠注射針、聚桂醇及醫(yī)用組織膠準(zhǔn)備多點注射。(3)注射過程中的觀察與護(hù)理：①注射過程：待醫(yī)生插入胃鏡選好需硬化的靜脈后，護(hù)士將預(yù)注好的內(nèi)鏡注射針通過活檢口插入，達(dá)到血管注射部位，針尖退出刺入靜脈后再回抽，見到回血后迅速將準(zhǔn)備好的聚桂醇、組織膠、空氣和鹽水快速推出后迅速撤針即完成一次注射。撤針要迅速，以免使血管內(nèi)固化物與注射針一起拔出，產(chǎn)生再次出血。②注射針的再準(zhǔn)備：當(dāng)選擇下一注射點位前，準(zhǔn)備好新的注射針，因注射組織膠后針尖易堵塞，只需再向注射針內(nèi)預(yù)注一支聚桂醇1.5 mL，再用3個2 mL注射器分別抽取聚桂醇2 mL、空氣1.5 mL+組織膠0.5 mL、生理鹽水2 mL。以后每點注射重復(fù)上述步驟即可。③掌握熟練的栓塞技術(shù)：快速準(zhǔn)確地進(jìn)行靜脈腔內(nèi)注射，使用波科公司透明的注射針，見到回血后再注射，注射劑量準(zhǔn)確，避免過量注射致靜脈旁黏膜下注射而導(dǎo)致組織壞死，形成深的潰瘍甚至穿孔。④保持內(nèi)鏡視野清晰：急診出血患者胃腔會殘留大量血液，影響觀察而找不到出血點，護(hù)士密切配合醫(yī)生用生理鹽水沖洗，以保持視野清晰，迅速找到出血點，進(jìn)行注射止血。

2 結(jié)果

本組34例經(jīng)ESVD注射患者均治療成功，其中有5例為急診胃鏡下止血，其余29例患者均為出血48 h內(nèi)注射。術(shù)中均未發(fā)生醫(yī)用組織膠堵塞注射針和出血，內(nèi)鏡治療過程順利，術(shù)后均未發(fā)生穿孔和異位栓塞，治療后主訴胸痛6例(17.64%)，發(fā)生低熱患者4例(11.76%)，再出血有1例(2.94%)；再出血為出院1個月后發(fā)生排膠。

3 討論

目前肝硬化失代償所致EGW患者，由于外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，長期慢性病，自身情況較差，難以耐受手術(shù)治療。而介入經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)及胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(TIPS）費用貴及技術(shù)難度大，在基層醫(yī)院難以開展。目前，內(nèi)鏡組織膠栓塞術(shù)止血效果確切，易于操作，再出血少，已成為治療急性胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，也是預(yù)防胃底靜脈曲張出血的二級預(yù)防方法[2-3]。同時在胃鏡直視下進(jìn)行，對治療部位能準(zhǔn)確掌控，治療安全性及成功率較高，創(chuàng)傷小、效果顯著等優(yōu)點[4]，使越來越多的食管合并胃底靜脈曲張患者選擇內(nèi)鏡下治療。近年來很多內(nèi)鏡醫(yī)生都在探索組織膠使用方法，以北京地壇醫(yī)院李坪教授首創(chuàng)ESVD效果顯著。

3.1 醫(yī)用組織膠注射內(nèi)鏡組織膠栓塞術(shù)用組織膠快速封堵破裂口以控制急性出血，但組織膠致血管纖維機(jī)化作用弱，增加了排膠出血及再出血的風(fēng)險[5]。此外，最引人關(guān)注的并發(fā)癥是異位栓塞，栓塞重要臟器時危及生命。而后，國內(nèi)外學(xué)者采用組織膠聯(lián)合硬化劑改良治療胃底靜脈曲張出血，能使兩種藥物揚長避短，發(fā)揮更好的療效[6-7]，所以我們使用聚桂醇而不是碘油注射。每位患者行3點以上注射，行6個點以上注射3例，因食道胃底內(nèi)的曲張靜脈不是我們?nèi)庋鬯姷膯胃埽窍裉俾粯踊ハ嗬p繞的血管束，如果想要使血管徹底消失，必須找到主干血管的來源支，用組織膠在其來源支封堵，食管曲張靜脈自然會慢慢塌陷，后再補(bǔ)充聚桂醇使其硬化，最終達(dá)到食管胃底靜脈曲張消失。所以通過多點注射后，發(fā)生再出血病例很少。

3.2 常見并發(fā)癥內(nèi)鏡組織膠栓塞術(shù)最常見并發(fā)癥是再出血，以往研究中的內(nèi)鏡組織膠栓塞術(shù)急性止血率為83%～100%[2-3]，本研究中的急性止血率為100%，無明顯差異；以往研究中的再出血率為22%～37%[2-3]，本研究只有1例(2.94%)出現(xiàn)再出血，有明顯差異，進(jìn)一步分析原因，可能聚桂醇能有效消退曲張靜脈，降低早期排膠出血、再出血的風(fēng)險[8]，另一方面對來源支進(jìn)行多點注射，封堵較徹底。術(shù)后有些患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、潰瘍及糜爛等并發(fā)癥，胸痛多與食管痙攣及潰瘍形成有關(guān)，對于上述常見并發(fā)癥患者的治療，常規(guī)給予解痙、抑酸及胃黏膜保護(hù)劑，補(bǔ)液及抗炎治療后好轉(zhuǎn)，對常見并發(fā)癥應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.3 ESVD方法護(hù)理配合重點(1)醫(yī)生應(yīng)參照CT門靜脈三維成像結(jié)果判斷曲張靜脈來源支，確定注射點，用注射針多點和多部位試探，見到回血就可注射；(2)應(yīng)耐心調(diào)整好內(nèi)鏡下的最佳注射角度，在選擇最佳注射角度后操作醫(yī)生往往難于固定內(nèi)鏡，此時應(yīng)由其他醫(yī)生或護(hù)士在患者口腔處對內(nèi)鏡加以固定便于操作；(3)注射針選擇粗細(xì)應(yīng)合適，注射針過細(xì)不宜推注醫(yī)用組織膠，過粗注射后穿刺針眼不易封閉而致出血，一般選擇為23G注射針，推薦使用透明的一次性體內(nèi)注射針，回抽時可見到血，有利于注射時可確定在血管內(nèi)注射，減少并發(fā)癥發(fā)生；(4)配合護(hù)士掌握熟練栓塞技術(shù)快速準(zhǔn)確地進(jìn)行靜脈腔內(nèi)注射，注射劑量準(zhǔn)確，避免過量注射或在靜脈旁黏膜下注射而導(dǎo)致組織壞死，形成深的潰瘍甚至穿孔，或操作不熟練，注射針未正確注入曲張靜脈，易造成組織膠及造影劑進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)而導(dǎo)致異位栓塞。

綜上所述，內(nèi)鏡ESVD治療食管胃底靜脈重度曲張安全有效，良好的術(shù)中護(hù)理配合可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，有效預(yù)防術(shù)后再出血。但本研究隨訪時間較短，ESVD對患者遠(yuǎn)期療效、生存期的影響尚不明確，需要開展多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.056

R473.6

B

1003—6350（2017）15—2573—02

2017-01-17)

石勝利。E-mail：shishengli2004@163.com