董峰 牛躍平 高健

鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

79例絞窄性腸梗阻的診療體會

董峰 牛躍平 高健

鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

目的 總結(jié)絞窄性腸梗阻的診療體會。方法 選取鄭州大學第二附屬醫(yī)院普外科2010-01—2016-01間手術(shù)治療的79例絞窄性腸梗阻患者。回顧性分析其臨床資料，對診斷及治療經(jīng)過進行系統(tǒng)性總結(jié)。結(jié)果 79例患者中，腹部術(shù)后粘連性腸梗阻30例，腸扭轉(zhuǎn)20例，嵌頓疝13例，腸套疊9例，腸系膜動脈血栓形成7例。治愈76例，死亡3例。結(jié)論 早期診斷及積極手術(shù)是治療絞窄性腸梗阻的有效手段。

絞窄性腸梗阻；早期診斷；手術(shù)

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，其中絞窄性腸梗阻病因復雜、病情多變，若治療不及時，?？晌＜盎颊叩纳?，故早期診斷和及時治療至關(guān)重要[1]。2010-01—2016-01間，我科共手術(shù)治療79例絞窄性腸梗阻患者。現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)絞窄性腸梗阻的診療體會，以期提高療效，改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例患者，男55例、女24例；年齡14～78歲，平均48.7歲。發(fā)病原因：腹部術(shù)后粘連性腸梗阻30例，腸扭轉(zhuǎn)20例，嵌頓疝13例，腸套疊9例，腸系膜動脈血栓形成7例。

1.2 臨床表現(xiàn)、體檢及相關(guān)檢查 所有患者均表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹及停止排氣、排便。 其中58例有腹膜刺激征，41例腹部不對稱性隆起及臘腸樣腫物并伴有陣發(fā)性腹痛及果醬樣便。13例腹股溝區(qū)可觸及包塊。59例腸鳴音消失，43例入院時即發(fā)生休克。29 例無明顯誘因突發(fā)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重。所有患者均行腹部立位X片檢查，可見氣液平及腸脹氣。腹部 CT和腹部彩超檢查均顯示腸管脹氣，部分患者發(fā)現(xiàn)腹腔包塊及占位性病變?；颊甙准毎黠@升高。34例行診斷性腹穿抽出血性滲液。35例患者嘔吐物為暗紅色。26例行直腸指診指套可見暗紅色血跡。

1.3 治療方法 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)者行乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)或Hartmamn手術(shù)及二期吻合。小腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊者均行小腸部分切除術(shù)；腸系膜動脈血栓形成者，行壞死小腸切除術(shù)及抗凝治療。嵌頓疝患者行壞死腸管切除術(shù)，二期疝修補術(shù)。粘連性腸梗阻患者無腸壞死者行腸粘連松解術(shù)。

2 結(jié)果

79例中，3例老年患者死于絞窄性腸梗阻并發(fā)感染性休克及多器官功能衰竭，其余76例患者均獲治愈，順利康復出院。

3 討論

腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，其中絞窄性腸梗阻患者的病情最為嚴重，一旦誤診，可威脅患者的生命。早期診斷，積極手術(shù)治療可明顯提高救治成功率[2]。

3.1 病因及病理生理

3.1.1 絞窄性腸梗阻的原因 (1)粘連系帶壓迫腸管或腸管粘連固定于腹壁切口，患者劇烈運動會導腸扭轉(zhuǎn)致腸壁缺血壞死。 (2)腸梗阻導致腸腔擴張、腸壁變薄及腸內(nèi)壓增高，可造成腸壁缺血性壞死。(3)嵌頓疝和腸系膜血栓形成。

3.1.2 病理生理 絞窄性腸梗阻具有病因多樣、起病急、進展快及病死率高等特點。常伴有腸管缺血性改變。主要病理生理為腸腔內(nèi)容物氣無法輸送而聚集、膨脹。隨著腸腔壓力的不斷升高，腸壁逐漸變薄，使腸壁發(fā)生血液循環(huán)障礙。 起初可表現(xiàn)為靜脈回流障礙，腸壁瘀血、充血、水腫、增厚、暗紅。由于組織缺氧可導致毛細血管通透性增加，腸壁出血、滲血。隨著病情的進一步發(fā)展，則出現(xiàn)血栓形成，動脈血管阻塞，腸壁失去活力而發(fā)生腸管壞死、穿孔。甚至會發(fā)生感染性休克和多器官功能障礙綜合征，嚴重威脅患者生命安全和生活質(zhì)量[3]。3.2 早期診斷 密切觀察患者病情變化，根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查，正確評估腸梗阻的類型。若有下列情況者，應高度警惕絞窄性腸梗阻可能：(1)發(fā)病急、進展快，持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加劇，有時可向腰背放射。嘔吐出現(xiàn)早、劇烈、頻繁。(2)早期出現(xiàn)休克或抗休克治療效果不明顯。(3)有明顯腹膜刺激征和全身炎性反應(體溫上升、脈率增快、白細胞計數(shù)增加)。(4)腹部不對稱隆起或觸及孤立脹大腸袢。(5)嘔血、便血獲血性腹腔滲出物。(6)腹部X線片示孤立脹大腸袢不隨時間而改變位置、有假腫瘤狀影或腸間隙增寬。對于高度懷疑在絞窄性腸梗阻的患者，需進行密切動態(tài)觀察，確診之后立即采取手術(shù)治療[4]。

3.3 手術(shù)方式的選擇及時機把握 對于絞窄性腸梗阻患者，急診手術(shù)是唯一有效的治療方法。手術(shù)方式的選擇直接關(guān)系到患者預后。術(shù)前準備一般要在2 h內(nèi)盡快完成。及時建立靜脈通路，在靜脈輸液擴容和抗感染及抗休克治療的同時，盡快進行剖腹探查，以盡快解除梗阻，切除壞死組織，減少機體對毒素的吸收，恢復血液循環(huán)。手中判斷腸管的生機是手術(shù)成功的關(guān)鍵?？梢酝ㄟ^觀察腸管的顏色、有無蠕動、腸管的質(zhì)地及腸系膜緣有否血管搏動等鑒別腸管生機。對于一些難以鑒別的腸管，可在系膜根部注射 0.5%利多卡因5～10 mL，并予以腸管熱敷。觀察 10 ～15 min，若腸壁無張力，蠕動消失，血運無改善等，則判斷其已壞死。有學者指出[5]，如果術(shù)中無法明確受累腸管是否壞死，而正常腸管的功能(長度)又不能維持患者吸收營養(yǎng)的需要時，可暫時將其先保留在腹腔。術(shù)后嚴密觀察病情變化，必要時可應用腹腔鏡探查以判斷腸管是否失活。

此外，手術(shù)過程中，要盡可能保留小腸的血管供應，以保證吻合口的安全及減少短腸綜合征的發(fā)生。我們認為，在處理壞死腸管時，應以大彎鉗沿壞死系膜夾閉，盡快切除壞死腸管，以防發(fā)生腸系膜血管繼發(fā)性血栓。為了確保安全，在條件允許時，術(shù)后可適當應用活血化瘀或抗凝藥物。對于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)所致的絞窄性腸梗阻，應優(yōu)先考慮Hartmamn手術(shù)，再行二期吻合術(shù)。但若患者身體條件允許，腸壁無水腫，且切除壞死腸管后兩端管徑相差不大，經(jīng)嚴格消毒后和術(shù)中腸道充分灌洗后，可行一期吻合，同時放置肛管增加吻合口的安全系數(shù)。本文4例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，2例行一期吻合，2例Hartmamn手術(shù)后，擇期行二期吻合術(shù)，術(shù)后均順利恢復。

[1] 王芳元，王代宏，汪濤，等. 絞窄性腸梗阻的早期診斷與手術(shù)時機(附108例報告)[J].腹部外科，2009，22(1):31-32.

[2] 向春華，智星，鄧志剛.絞窄性腸梗阻的危險因素以及手術(shù)時機選擇與手術(shù)效果的研究[J].醫(yī)學綜述，2015，21(10):1907-1909.

[3] 郭科，封光華，賈忠，等.絞窄性腸梗阻手術(shù)時機與臨床指標的相關(guān)性[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(1): 60-62.

[4] 王兆剛，陳顥.絞窄性腸梗阻的診斷及手術(shù)時機探討[J]. 河南外科學雜志，2014，10(6): 19-20.

[5] 胡孝海，田進. 絞窄性腸梗阻患者診斷指標的多因素分析[J]. 胃腸病學和肝病學雜志，2015，24(3): 298-300.

(收稿 2016-12-26)

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