高恒元 許楠 何文亮 劉新杰

廣東深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)乳腺甲狀腺外科 深圳 518020

全乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)65例

高恒元 許楠 何文亮 劉新杰

廣東深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)乳腺甲狀腺外科 深圳 518020

目的 探討全乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的可行性、安全性和美容性。方法 對(duì)65例甲狀腺腫瘤(甲狀腺濾泡性腺瘤23例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例、甲狀腺微小乳頭狀癌1例)患者采用全乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。結(jié)果 本組64例順利完成腔鏡下手術(shù)，1例因瘤體出血無(wú)法控制中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)14例、甲狀腺次全切除術(shù)43例、甲狀腺近全切除術(shù)2例，雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)4例，甲狀腺癌根治術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間90～240 min,平均160 min，術(shù)中出血量3～20 mL ，平均9 mL。術(shù)后無(wú)聲音嘶啞、低鈣抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)，全部患者對(duì)手術(shù)美容效果表示滿意。結(jié)論 全乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可行、安全、美容效果好。

甲狀腺腫瘤；腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；乳暈徑路

甲狀腺腫瘤多發(fā)于中青年女性[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)美容效果欠佳。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口小而隱蔽、美容效果好等優(yōu)勢(shì)，深受患者的青睞。主要有胸乳徑路、腋窩徑路、全乳暈徑路等手術(shù)徑路[2-4]。2014-01—2016-06間，我院采取全乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療65例甲狀腺腫瘤，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例患者均為女性，年齡17～52歲，中位年齡32歲。乳暈直徑2.5～4.0 cm，平均3.0 cm。其中甲狀腺腺瘤23例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例，甲狀腺癌1例。B超檢查實(shí)性占位20例，最大徑3.5 cm；混合性占位45例，最大徑5.5 cm。術(shù)前行甲狀腺功能、肝腎功能、聲帶功能等檢查，均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。取仰臥位，肩后墊枕使頸過(guò)伸，兩腿分開。術(shù)者站于患者兩腿之間，兩助手站于患者兩側(cè)。在頸前皮膚標(biāo)出中線和腫塊位置，于右乳暈3、10點(diǎn)，左乳暈11點(diǎn)處，沿乳暈邊緣分別弧形切開12、5、5 mm。用專用注水針從切口插向胸前和胸骨上窩，在皮下注入腎上腺素生理鹽水溶液(腎上腺素1 mg加入生理鹽水500 mL) 50 ～100 mL。于右乳暈3點(diǎn)切口處沿皮下插入鈍頭分離器，向上至胸骨切跡處，分離皮下疏松組織，制造初始的皮下腔隙，插入10 mm trocar和30°腹腔鏡。注入CO2氣體，壓力維持在6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在右乳暈10點(diǎn)、左乳暈11點(diǎn)切口處插入5 mm trocar，分別置入抓鉗和超聲刀，在腔鏡直視下用超聲刀進(jìn)一步擴(kuò)大皮下腔隙，向上分離至環(huán)狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前。超聲刀切開頸白線，在甲狀腺與頸前肌之間做鈍性分離，顯露甲狀腺和腫塊。經(jīng)皮縫吊頸前肌向兩外側(cè)提吊，用超聲刀切斷甲狀腺峽部。用無(wú)損傷抓鉗提起甲狀腺下極，超聲刀凝固甲狀腺下靜脈和中靜脈，自下而上將腫塊和部分正常甲狀腺一并切除。切除位于上極的腫塊時(shí)，靠近甲狀腺上極凝固甲狀腺上動(dòng)靜脈。從右乳暈觀察孔切口的trocar插入標(biāo)本袋，將切除組織取出送冰凍切片檢查。甲狀腺切面無(wú)須縫合，檢查無(wú)出血后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，間斷縫合頸白線。創(chuàng)面放置引流管1根從右側(cè)乳暈切口引出并縫線固定，接負(fù)壓吸引。

2 結(jié)果

本組患者中64例成功完成腔鏡下手術(shù)，其中行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)14例、單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)43例、單側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)2例，雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)4例。1例術(shù)中冰凍病理為微小乳頭狀癌，在腔鏡下行患側(cè)腺葉全切、對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)。1例因出血無(wú)法控制，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90～240 min，平均160 min。術(shù)中出血量3～20 mL，平均9 mL。術(shù)后病理結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性變28例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生13例，甲狀腺濾泡性腺瘤23例，甲狀腺微小乳頭狀癌1例。術(shù)后第1天引流量25～200 mL，平均60 mL，術(shù)后2～4 d拔除負(fù)壓引流管。3例患者術(shù)后胸前小面積皮膚瘀斑，約2周自行消退。1例術(shù)后胸壁及頸部血腫，經(jīng)負(fù)壓引流胸壁加壓包扎治愈。全組無(wú)聲嘶、嗆咳、低鈣血癥及氣管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～18個(gè)月，患者頸部無(wú)腫脹、無(wú)疤痕，乳暈區(qū)疤痕不明顯，未見甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)?；颊邔?duì)手術(shù)美容效果表示滿意。

3 討論

3.1 完全乳暈徑路的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 經(jīng)胸乳徑路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)，由于胸骨前區(qū)皮膚切口容易產(chǎn)生疤痕疙瘩，該手術(shù)入路仍有不足之處[5]。而完全乳暈徑路則將乳溝處的觀察及取標(biāo)本切口轉(zhuǎn)移到右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)緣，避免了乳溝處的切口疤痕及疤痕疙瘩。乳暈是人體最隱蔽處也是最不易形成疤痕處，美容效果相當(dāng)理想[6]。但該方法縮小了輔助操作桿與觀察鏡之間的夾角與距離，手術(shù)操作會(huì)有影響，需要術(shù)者與助手很好的協(xié)調(diào)與配合，同時(shí)助手要及時(shí)調(diào)整腔鏡的斜面角度，使鏡下圖像基本與開放手術(shù)一致。

3.2 手術(shù)空間的建立 甲狀腺?zèng)]有天然的腔隙作為操作空間，建立合理手術(shù)空間是腔鏡甲狀腺手術(shù)的重要一步。頸前皮下間隙的游離時(shí)，在胸前預(yù)造空間區(qū)皮下注射腎上腺素鹽水，有利于分離及減少分離時(shí)出血。注射層面應(yīng)掌握在乳腺組織的前面，用量50～100 mL。用分離棒作胸前空間分離時(shí)一定要在深筋膜的淺面進(jìn)行，且不宜進(jìn)入頸前區(qū)，以免造成出血或皮膚損傷引起的瘀斑或脂肪液化。頸前區(qū)用超聲刀直視下銳性分離，分離間隙在頸闊肌深面和頸深筋膜淺層間進(jìn)行，使頸前淺靜脈位于頸闊肌側(cè)，避免分離過(guò)淺至皮膚燒灼傷及有利于頸白線辨認(rèn)。頸部分離空間應(yīng)足夠，分離范圍上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡、鎖骨上緣，外側(cè)至胸鎖乳突肌前緣?？臻g建立后用二氧化碳?xì)怏w壓力6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)維持。

3.3 甲狀腺的切除 操作空間建立后，關(guān)鍵步驟是尋找并切開頸白線及甲狀腺假包膜，顯露甲狀腺。部分患者可清晰辨認(rèn)頸白線，但大部分難以辨認(rèn)，此時(shí)雙側(cè)胸鎖乳突肌是重要標(biāo)志。在切除甲狀腺病灶前常規(guī)切斷甲狀腺峽部并顯露氣管，以氣管解剖標(biāo)志行甲狀腺切除術(shù)。在處理甲狀腺中下部血管時(shí)，緊貼腺體用超聲刀“無(wú)張力凝斷法”處理。處理上極血管時(shí)先分離裸露血管，再用超聲刀“分段多次無(wú)張力凝斷法”處理。與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，保留少量背內(nèi)側(cè)腺體是安全的方法。3.4 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的顯露和保護(hù) 在內(nèi)鏡放大視野下識(shí)別喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等重要解剖結(jié)構(gòu)較開放式手術(shù)更容易，術(shù)中發(fā)生誤斷神經(jīng)的并發(fā)癥較少[7]，喉返神經(jīng)損傷多為短暫性，均可在1～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。李進(jìn)義等[8]主張躲避喉返神經(jīng)，少解剖喉返神經(jīng)，不主張常規(guī)顯露，因現(xiàn)有技術(shù)水平下暴露神經(jīng)時(shí)易導(dǎo)致?lián)p傷，包括鉗夾、切斷、過(guò)度牽拉和熱損傷。只有在腺葉全切除、侵及后被膜腫物時(shí)才顯露。本組絕大多數(shù)為良性腫物，切除時(shí)保留腺體背內(nèi)側(cè)組織，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，甲狀腺手術(shù)時(shí)要注意精細(xì)解剖、無(wú)血手術(shù)野，熟悉重要結(jié)構(gòu)的解剖位置、變異及超聲刀的工作原理和優(yōu)缺點(diǎn)，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥尤其是熱損傷發(fā)生。3.5 存在問(wèn)題和展望 腔鏡甲狀腺手術(shù)是一項(xiàng)新的技術(shù)，成功開展應(yīng)具備豐富的傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腔鏡操作技巧。我科較大范圍開展此技術(shù)時(shí)間較短，目前仍處于學(xué)習(xí)階段，病例選擇較嚴(yán)格，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腔鏡操作技巧有待提高。但從手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及療效來(lái)看，全乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)安全可行，美容效果好，為甲狀腺患者提供一種新的手術(shù)方式。

[1] 連小蘭. 美國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)》 [J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007, 27(12): 933-936.

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[3] Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al. Endoscopic neck surgery by axillary approach [J]. J Am Coll Surg, 2000, 191: 336-340.

[4] 王存川，段立紀(jì)，陳均，等. 腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù) [J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2002, 8(7): 19-20.

[5] 王存川，楊景哥，胡友主，等. 經(jīng)胸乳入路的內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)500例 [J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 42(12): 27-31.

[6] 麥沛成，邙建波，張雅媛. 全乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù) [J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(3): 167-168.

[7] 仇明. 微創(chuàng)手術(shù)切除甲狀腺及甲狀旁腺病灶的關(guān)鍵技術(shù) [J]. 外科理論與實(shí)踐, 2009, 14(4): 385-387.

[8] 李進(jìn)義，王存川，潘運(yùn)龍. 腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷預(yù)防 [J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007, 27(9): 711-712.

(收稿 2017-01-06)

Experience about endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach: a report of 65 cases

GaoHengyuan,XuNan,HeWenliang,LiuXinjie.

Departmentofbreastandthyroidsurgery.ShenZhenPeople'sHospital&theSecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity,ShenZhen518020,China.

Objective To study the feasibility, safety and cosmetic of endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach. Methods Endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach was performed in 65 female patients. Of the patients, 23 cases presented with thyroid follicular adenoma, 41 cases with nodular goiter, and 1 case with minimum papillary carcinoma. Results The operations had been successfully performed on 64 cases expect that one case had been transferred to open surgery due to uncontrolled bleeding of the tumor during operation. Among them, 14 cases performed unilateral partial thyroidectomy, 43 cases performed unilateral subtotal thyroidectomy，2 cases performed unilateral near total thyroidectomy and 4 cases performed bilateral subtotal thyroidectomy. one had been diagnosed with papilly thyroid microcarcinoma according to the frozen section during the operation and performed with total thyroid lobectomy of the affected side and subtotal lobectomy of the contralateral side under the endoscopic approach. The average operation time was 160 minutes (range, 90～240 minutes), the average intraoperative blood loss was 9 ml (range,3～20 ml). No serious complications were found after operation such as hoarseness and convulsion. The follow-up of 1～18 months, no evidence of recurrence, all patients expressed satisfaction with the results of operation and beauty. Conclusion Endoscopic thyroidectomy via areola of breast approach is a feasible and safe procedure with satisfactory cosmetic results. It is worth popularizing.

Thyroid neoplasm； Endoscope； Minimal invasive surgery； Areola of breast approach

R653

B

1077-8991(2017)04-0002-03