王宏鑫 謝書強 楊超凡

河南鄭州仁濟醫(yī)院 鄭州 450000

急診與擇期MIPO技術治療脛骨遠端骨折效果分析

王宏鑫 謝書強 楊超凡

河南鄭州仁濟醫(yī)院 鄭州 450000

目的 比較急診與擇期經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(MIPO)技術治療脛骨遠端骨折的效果。方法 選取2012-01—2016-01間鄭州仁濟醫(yī)院采用MIPO技術治療的57例脛骨遠端骨折患者。根據(jù)不同手術時機分為急診手術組(29例)和擇期手術組(28例)。對2組患者的療效進行比較分析。結果 2組患者切口愈合情況、手術時間及骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。擇期手術組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、治療費用高于急診手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 急診MIPO技術治療脛骨遠端骨折，效果與擇期手術無明顯差異，但可縮短住院時間，減少并發(fā)癥，節(jié)省患者治療費用。

微創(chuàng)接骨板;MIPO;脛骨遠端骨折;LCP;橋接固定；急診與擇期

脛骨遠端骨折占脛腓骨骨折的16.7%[1]，切開復位鋼板內(nèi)固定常發(fā)生鋼板外露及骨折延遲愈合等，需再次手術治療。近年來經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板(Minimally invasive plate oseoynthesis,MIPO)技術已廣泛用于治療脛骨遠端骨折，并取得滿意效果。2012-01—2016-01間，我們對57例接受MIPO技術治療的脛骨遠端骨折患者，分組實施急診手術和擇期手術?，F(xiàn)對2組的療效進行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例患者，男36例，女21例；年齡21～72歲，平均44.41歲。AO-OTA分型[2]：43-A型14例，43-B型31例，43-C型12例。致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷27例，交通事故19例。排除:(1)合并糖尿病、免疫缺陷性等疾病。(2)合并其他部位損傷。(3)CustiloⅡ、Ⅲ型開放型骨折。(4)病理性骨折?；颊呔炇鹬橥鈺８鶕?jù)不同手術時機分為急診手術組(29例)和擇期手術組(28例)。2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備及手術時機 患者入院后行脛腓骨全長正、側(cè)位X線檢查及踝關節(jié)CT平掃，明確骨折及關節(jié)面累及情況。急診手術組：在傷后 2～6 h內(nèi)行MIPO技術治療。擇期手術組：入院后患肢抬高制動，給予跟骨牽引，質(zhì)量4～5 kg[3]。 48 h內(nèi)給予局部冰敷[4]，靜脈應用脫水、消腫等藥物。嚴密觀察肢體腫脹及遠端血運情況。待軟組織腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺紋后，行MIPO手術。

1.2.2 手術方法 硬外麻醉或全麻，平臥位，健肢放平，患肢墊枕抬高。予備氣壓止血帶，壓力(100～150)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣壓止血帶每控制90 min放松10 min[5]。脛骨遠端骨折合并腓骨骨折時，若腓骨骨折線距踝關節(jié)面8～10 cm以上，可不予處理。對腓骨骨折線距踝關節(jié)面8～10 cm以內(nèi)的簡單骨折，先行切開復位鋼板內(nèi)固定，恢復肢體長度。腓骨復雜骨折，應先處理脛骨骨折，后固定腓骨[1]。透視腓骨固定滿意后縫合腓骨切口。脛骨體表用克氏針標識，標記筆標記骨折線走形。根據(jù)脛骨骨折線的長短，選擇長度合適的脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板，長度為骨折線的3～4倍[6]。然后于內(nèi)踝前方和大隱靜脈之同縱向切口，長2.5～3.0 cm。橡皮條牽開大隱靜脈和隱神經(jīng)，從其下方于骨膜外適當分離，用手觸摸脛骨嵴，大致判斷脛骨軸線及對位情況。牽引下將接骨板經(jīng)遠端切口筋膜下經(jīng)骨折處向近端插入。先將2枚套筒擰入遠端釘孔，充當手柄控制遠端方向，插入時盡量一次成功，避免反復插入。在C型X線機透視下牽引復位，旋轉(zhuǎn)骨折遠端使踝關節(jié)處于中立位，粉碎骨塊用兩把點式復位鉗分別通過側(cè)位和前后位夾持，使其盡量復位。C型臂X線機透視見骨折端復位滿意，下肢力線恢復即可。如軟組織嵌入骨折端或骨碎塊翻轉(zhuǎn)復位困難者，可經(jīng)皮克氏針撬撥或有限切開復位。用另一接骨板放置體外為模板，定位近端釘孔，擬置入螺釘處作0.5 cm皮膚切口。在骨折遠、近端各打入3～4枚鎖定螺釘[6]。固定完畢，拆除復位固定鉗。再次C臂透視固定及鋼板螺釘滿意后放置引流，縫合切口。

1.3 術后處理 臥床休息，患肢抬高，48 h內(nèi)給予局部冷敷。靜脈滴注抗生素預防感染。72 h內(nèi)密切觀察患肢各處切口情況及皮膚的顏色、溫度、感覺、動脈搏動及足趾運動。第2～3天開始行踝關節(jié)的背伸及跖屈等主動活動和股四頭肌收縮鍛煉。鍛煉時以主動活動為主，必要時使用足底泵促進血液循環(huán)。對年輕患者主張早期扶拐下地活動，老年患者給予低分子肝素鈣注射液或利伐沙班片預防下肢深靜脈血栓形成[7]。每隔6～8周復査一次X線片，3周左右患肢不負重下床活動，6周部分負重活動。根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加患肢負重。

1.4 觀察指標及療效評價 (1)觀察手術時間、住院天數(shù)、治療費用、切口愈合情況、骨折愈合時間及并發(fā)癥情況。(2)根據(jù)改良Baird-jackson評分標準[8]評價療效。(3)骨折臨床愈合標準：局部無壓痛、縱向叩擊痛及異?；顒?；X線片顯示骨折處有連續(xù)骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，步數(shù)不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形[9]。1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析軟件為SPSS 19.0。計量資料用均數(shù)±標準差表示，t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果比較 出院后隨訪10～15個月，平均13.3個月。 骨折愈合時間急診手術組(10.24±1.00)個月，擇期手術組(10.16±0.99)個月，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。急診手術組中優(yōu)23例(79.31%)，良5例(17.24%)，可 1例(3.44%)；擇期手術組中優(yōu)22例(78.57%)，良6例(21.43%)。2組差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 圍術期并發(fā)癥發(fā)生率 急診手術組術后發(fā)生并發(fā)癥2例(6.90%)。其中切口感染1例，經(jīng)換藥處置順利愈合。1例小腿皮膚出現(xiàn)張力性水泡，給于消腫、冷敷、換藥等處置，表皮逐步結痂愈合。擇期手術組術前3例發(fā)生深靜脈血栓，2例植入下腔靜脈臨時濾器后手術，1例選擇溶栓治療血管再通后進行手術。術后有 1例患者出現(xiàn)切口周圍紅腫，給于局部換藥、引流，順利愈合。 并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(4/28)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 手術時間、住院時間、住院費用等指標比較 2組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。 急診手術組的住院時間和住院費用均低于擇期手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術相關指標比較

3 討論

脛骨遠端骨折是常見的骨折類型之一，MIPO技術為微創(chuàng)手術，對軟組織要求相對較低，而且切口小，鋼板通過骨膜外皮下隧道插入，采用橋接鋼板原理進行骨折固定，充分體現(xiàn)了“BO”的核心：“尊重骨軟組織活性”，充分保護骨折部位的生物環(huán)境，以利于骨愈合[10]。但對手術時機的選擇卻存在爭議，我們的體會是：(1)手術時機的選擇往往與術區(qū)的軟組織條件息息相關，而恢復骨折正常的解剖關系對于軟組織的恢復至關重要。如果骨折錯位沒有及時糾正，會導致骨折周圍軟組織進一步惡化，甚至出現(xiàn)皮膚壞死，骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥。急診手術復位，通過微創(chuàng)方法固定，有利于軟組織修復。但局部軟組織損傷較重，腫脹嚴重的病例應減少手術激惹，待局部穩(wěn)定后擇期手術。(2)本文結果顯示，2組在手術時間、切口愈合、骨折愈合及功能恢復等方面無明顯差異。但實施急診手術的患者可以早期進行功能康復訓練，能有效減少臥床時間，故急診手術組的住院時間、治療費用及并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于擇期手術組。(3)擇期手術可減少術中出血量，但圍術期必須加強預防深靜脈血栓形成的管理。

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(收稿 2017-02-01)

Comparative Analysis of Emergency Operation and Selective Operation Using MIPO Technique in Treatment of Distal Tibial Fractures

WangHongxin,XieShuqiang,YangChaofan.

ZhengzhouRenjiHospital,Zhengzhou450000,China

Objective To compare the efficacy of emergency and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPO) technique in the treatment of distal tibial fractures.Methods From 2012-01 to 2016-01 Zhengzhou Renji Hospital using MIPO technique in treatment of 57 cases of distal tibial fracture patients. According to different operation time, the patients were divided into emergency operation group (29 cases) and selective operation group (28 cases). The curative effects of the 2 groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference in incision healing, operation time and fracture healing time between the 2 groups (P>0.05). The complication rate, hospitalization time and treatment cost of the patients in the elective surgery group were higher than those in the emergency operation group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion The effect of emergency MIPO technique in the treatment of distal tibial fractures is not significantly different from that of elective surgery, but it can shorten the length of stay, reduce complications and save the cost of treatment

Minimally invasive plate;MIPO;Distal tibia fracture;LCP;Bridge fixation;emergency operation and selective operation

R683.42

B

1077-8991(2017)04-0010-03