王 恒 ，胡洪良,沈衛(wèi)軍,王戰(zhàn)磊,閆紀濤,龔俊武,劉海洋

(漯河市第二人民醫(yī)院手足顯微外科，河南 漯河 462000)

手指末節(jié)皮膚脫套缺損是手外科常見急診損傷之一，手指末節(jié)皮膚脫套缺損傳統(tǒng)上應用腹部皮瓣覆蓋修復，腹部皮膚本身較厚，外形臃腫，供皮區(qū)取皮量大，近幾年腹部皮瓣以外的修復方法較多，例如：尺動脈腕上支雙葉皮瓣修復手指脫套傷[1]、第二趾甲背皮瓣與脛側皮瓣瓦合修復中末節(jié)脫套傷[2]。為了減少對受傷指體以外供皮瓣區(qū)的損傷，降低手術操作難度，自2014-12—2016-12間我院根據(jù)手指末節(jié)皮膚缺損位置和缺損面積的不同，設計V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復手指末節(jié)皮膚缺損，修復12例12指皮膚脫套缺損，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡23～61歲，平均年齡31歲。選擇修復的受傷指體為示中環(huán)小指，其中示指5例，中指3例，環(huán)指3例，小指1例。損傷原因：擠壓傷9例，重物砸傷2例。單指皮膚缺損面積：0.5×1.0～1.0×1.5 cm，其中手指末節(jié)掌側皮膚缺損面積均不超過1.0×1.0 cm，均急診修復，就診時間35 min～4 h。

因為拇指V-Y皮瓣較難切取、拇指粗大、在手部位置特殊，所以本組病例未選擇拇指損傷的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計：本組中將V-Y皮瓣向指端推移，覆蓋患指指端缺損的掌側創(chuàng)面，然后作V形縫合；臨指皮瓣的皮瓣蒂部選擇在中節(jié)指體背側遠端，皮瓣切取范圍不超過中節(jié)背側遠近端的關節(jié)，兩側不超過手指側方中線，皮瓣蒂要長一些，剝離皮瓣時，指背靜脈應保留在皮瓣內，伸肌腱上注意保留一層疏松的腱周組織；游離皮片均切取同側肢體前臂近段尺側皮膚[3]。

1.2.2 手術步驟：采用臂叢阻滯麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾、清創(chuàng)、止血、沖洗，清創(chuàng)時患側指體甲根以遠甲床完全缺損的指體的甲根均予以皮下徹底清除。

據(jù)患側手指末節(jié)掌側皮膚缺損面積大小，于指端掌側創(chuàng)面的兩側和遠端指橫紋中點作V形切口，切開皮膚全層直達皮下，切斷皮下纖維隔，保護皮下血管網(wǎng)，用剝離器沿末節(jié)指骨與指腹之間剝離組織的聯(lián)系，保護皮瓣蒂部軟組織，止血后將切取的V-Y皮瓣向遠端推移無張力推移覆蓋手指末節(jié)掌側創(chuàng)面，縫合固定，縫合時注意V-Y皮瓣的蒂部不要太緊。據(jù)患側手指末節(jié)背側皮膚缺損面積大小和形狀切取相鄰指體中節(jié)背側皮瓣，供皮瓣區(qū)止血；據(jù)患側供皮瓣區(qū)臨指中節(jié)背側皮膚缺損面積大小切取同側肢體前臂近段尺側游離皮片，供皮區(qū)創(chuàng)面止血后直接拉攏皮內縫合，將皮片修剪成全厚皮片移植修復于相鄰指體中節(jié)背側創(chuàng)面，加壓打植皮包，植皮包不要太大。再次查看V-Y皮瓣血供情況良好后，調整好兩個指體的位置，將臨指皮瓣覆蓋患側手指末節(jié)剩余背側創(chuàng)面，縫合固定，查看臨指皮瓣血供情況良好后，無菌敷料包扎。

1.2.3 術后處理：保暖，常規(guī)應用抗生素預防感染，應用改善微循環(huán)藥物應用，定期換藥，術后1周開始主動適當鍛煉患指和臨指指關節(jié)；術后3周行臨指皮瓣斷蒂術；部分患者對外觀要求高，可于術后3個月進一步行皮瓣修整術，改善患指皮瓣修復后的外觀，使其接近正常指體的指端形狀；本組12例傷口及切口術后完全愈合后，均予以涂抹中藥類祛疤止癢軟膏1～3個月。

術后護理注意觀察臨指皮瓣的顏色、皮溫和毛細血管反應，另外早期告知患者注意調整相鄰兩指體的體位，防止患指遠端對臨指皮瓣過度牽拉或頂壓，以免影響臨指皮瓣的血液循環(huán)。

2 結果

本組12例V-Y皮瓣、臨指皮瓣全部成活，其中2例術后3個月患者要求進一步行皮瓣修整術；臨指切取皮瓣的創(chuàng)面植皮術后10 d拆除植皮包，11例全部成活，其中1例拆除植皮包時皮緣有少量滲出液，經(jīng)換藥于術后5 d完全愈合。隨訪本組皮瓣和植皮區(qū)皮膚質地移植后與手部差別不大，患者末次術后隨訪6～12個月，患指皮瓣外形患者均較滿意，皮瓣感覺已恢復；前臂供皮片區(qū)切口瘢痕平滑，無感覺過敏，臨指供皮瓣區(qū)植皮成活，無明顯皮膚凹陷，部分有輕度色素沉著，皮膚感覺已恢復，無感覺過敏。術后6～12個月隨訪時，根據(jù)《中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[4]，患指及臨指總TAM評分都可以達到20分，ADL評分都可以達到20分，患指皮瓣感覺恢復按照英國醫(yī)學研究會評定標準(1954)S4感覺恢復正常，兩點分辨覺<6 mm，評分可達20分。

3 討論

修復單個手指皮膚脫套缺損的方法較多，腹部皮瓣修復單個手指皮膚脫套缺損較早應用，手術簡單易行，腹部皮瓣修復后，往往皮瓣臃腫，皮瓣色素沉著明顯，需要手術多次修薄皮瓣，見過或聽說過腹部皮瓣修復手指的患者大部分不愿意接受這種手術方法，一部分患者選擇了患指殘端修整，對于廣大在基層醫(yī)院就診的患者喪失了手指末節(jié)的功能失去了手部的整體美觀，實在是可惜；手部同一指體筋膜皮瓣或島狀皮瓣修復單指末節(jié)脫套皮膚缺損，術中縫合固定皮瓣時會出現(xiàn)皮瓣于末節(jié)指骨遠端處折彎向掌側或背側，末節(jié)指骨遠端頂壓皮瓣中部，影響皮瓣血液循環(huán)，若術后皮瓣腫脹明顯時易造成皮瓣遠端壞死，這種皮瓣第一次手術往往對皮瓣折彎處的貓耳朵狀皮膚不能很好地修剪，外觀明顯受到影響，多需二次手術修剪去除貓耳朵狀皮膚以改善患指皮瓣的外觀；如果應用一個臨指皮瓣修復單指末節(jié)脫套皮膚缺損，也會面臨上述問題。為了盡可能避免上述缺點的出現(xiàn)，作者為本組病例提供了V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復手指末節(jié)皮膚脫套缺損手術設計方案，這符合如何根據(jù)“受區(qū)修復重建好、供區(qū)破壞損失小、成活可靠、操作簡單易行”的原則，針對每個患者進行“個性化”的皮瓣篩選和改進，是皮瓣外科醫(yī)師永無止境的追求[5]。

單個或兩個游離皮瓣移植修復單個手指皮膚脫套缺損，要求有熟練的小血管吻合技術，基層醫(yī)院推廣受限，術后常規(guī)應用的抗凝藥物，增加了患者手部以外臟器出血的風險。本組病例選擇V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復手指末節(jié)皮膚脫套缺損，手術技術要求低，規(guī)避了抗凝藥物加重患者出血的風險。

本組病例依照傳統(tǒng)習慣術后3周行皮瓣斷蒂術，治療周期長是個缺點。目前已有3周內不同時間進行皮瓣斷蒂皮瓣成活好的報道，然而本組病例均未縮短臨指皮瓣的斷蒂時間，是考慮到患指的V-Y皮瓣切取與縫合固定破壞了患指指端的血液循環(huán)系統(tǒng)，臨指皮瓣與受區(qū)縫合固定后，受區(qū)周圍皮膚或皮瓣血供已經(jīng)受了手術創(chuàng)傷的影響，可能臨指皮瓣與受區(qū)之間新生血管形成慢，可能導致臨指皮瓣與受區(qū)臨床愈合較慢，所以選擇本組臨指皮瓣斷蒂時間在術后3周。

本組病例患指背側皮膚缺損面積不大，所以切取的臨指皮瓣較小，在打植皮包時，植皮包的高度盡可能與中節(jié)指體背側皮膚厚度一致，這樣可以縮短臨指皮瓣蒂部長度。

本組病例患指的甲床部分保存會出現(xiàn)新生指甲與皮瓣不結合，作者均建議患者患指保留較短的指甲，以免形成翹甲或鉤甲畸形；另外一部分患者患指無指甲生長也是一個缺點。本組病例中有1例存在甲根破壞不全，術后2個月余出現(xiàn)殘甲生長的情況，予以換藥清除。

近些年，隨著生活水平的提高，患者對手部受傷后遺留的瘢痕關注度也有很大的提高，所以我們近些年對手外傷術后的患者常規(guī)應用中藥類祛疤止癢藥膏涂抹按摩，明顯在較短的時間內減輕了瘢痕對手部外觀的影響；在患者隨訪過程中，前臂內上側游離皮片切取后遺留的切口瘢痕，在術后3個月患者前臂無明顯感覺過敏情況。

綜上所述，V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復手指末節(jié)皮膚脫套缺損，手術操作簡單易行，手術方案合理，易于基層醫(yī)院推廣應用。臨指皮瓣和游離皮片切取面積較小，對患指以外的指體或肢體手術創(chuàng)傷較小，術后患指外觀與正常手指指端外觀接近，遺留瘢痕小，術后患指感覺恢復好，患者易于接受V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復手指末節(jié)皮膚脫套缺損的手術方案。術后滿意度高。所以V-Y皮瓣、臨指皮瓣聯(lián)合修復手指末節(jié)皮膚脫套缺損是手外傷急診修復的好方法之一。

[1] 鄭大偉,黎章燦,許立,等.尺動脈腕上皮支雙葉皮瓣修復手指脫套傷[J].中華顯微外科雜志，2013,36(4):388-390.

[2] 趙強,巨積輝,候瑞興,等.第二趾甲背皮瓣與脛側皮瓣瓦合修復手指中末節(jié)脫套傷[J].中華顯微外科雜志，2012,35(5):387-390，447.

[3] 韋加寧.韋加寧外科手術圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：29-32.

[4] 潘生德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華顯微手外科雜志，2000,16(3):130-135.

[5] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2006：11.