龐彩蘭，石因萍，周博霞，梁永華

(廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院，廣東 廣州 511436)

奧瑞姆(Orem)自理護(hù)理模式是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem首次提出的新型臨床護(hù)理模式，該模式可最大程度地維持并促進(jìn)患者的自我護(hù)理及自我恢復(fù)能力。根據(jù)患者不同的自理訴求、各自的自理能力及臨床護(hù)理人員的護(hù)理職責(zé)，將Orem護(hù)理模式分為3個(gè)部分，分別為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及支持教育系統(tǒng)[1]，這對(duì)控制病情、預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù)有重要意義。膝骨性關(guān)節(jié)炎是老年人的常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)包括持續(xù)和(或)反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙等，對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后疼痛相對(duì)輕等原因，廣泛的應(yīng)用于老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療[3-4]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)護(hù)理對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)極其重要，本文根據(jù)是否運(yùn)用Orem自理理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理，將患者分為觀察組和對(duì)照組，分析比較兩組病人的住院時(shí)間、護(hù)理滿(mǎn)意度、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，探討Orem自理理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理對(duì)老年膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后護(hù)理的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市番禺區(qū)新造醫(yī)院2015-01-2016-06間因膝骨性關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)的患者57例，其中男性患者30例，女性患者27例；年齡57～74歲，平均年齡為65.4歲，病程半年至3年不等。臨床表現(xiàn)包括：自覺(jué)反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)紅腫、酸痛和(或)疼痛、膝關(guān)節(jié)彈響，勞累、受涼時(shí)加重；膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)有關(guān)節(jié)摩擦感。納入標(biāo)準(zhǔn)：充分了解本次研究，并自愿參加，患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)；可與調(diào)查人員正常溝通，并能準(zhǔn)確回答問(wèn)題。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙的患者；精神病史或認(rèn)知障礙，無(wú)法配合的患者。將兩組出院患者隨機(jī)分為兩組，觀察組30例，對(duì)照組27例，兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：患者住院期間，由研究人員向其充分解釋研究目的、內(nèi)容及要求，取得患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。對(duì)照組患者住院期間采用傳統(tǒng)的骨科常規(guī)護(hù)理。觀察組患者住院及隨訪期間采用以O(shè)rem自理理論為依據(jù)的分級(jí)延伸護(hù)理模式，根據(jù)患者的自理需求以及自理能力，個(gè)體化的制定并實(shí)施康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，康復(fù)計(jì)劃包括完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)。

1.2.2 完全補(bǔ)償系統(tǒng)： 患者在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡治療，因患者在術(shù)后6 h內(nèi)自身護(hù)理能力不足，不能完全滿(mǎn)足自身的需要。此時(shí)，臨床護(hù)理人員為其提供完全補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理模式，滿(mǎn)足患者身體和精神上的治療性自護(hù)需求。實(shí)施完全補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理模式具體措施包括：(1)密切觀察患者的生命體征的變化，如心率、血壓、呼吸；若患者出現(xiàn)血壓、心率、血氧飽和度不滿(mǎn)意等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況、頻繁的心律失常及心前區(qū)不適，應(yīng)立即向醫(yī)師報(bào)告，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。(2)患者在術(shù)后6 h內(nèi)取平臥位，術(shù)肢膝關(guān)節(jié)伸直抬高，為防止關(guān)節(jié)攣縮，術(shù)肢膝下不能墊枕，觀察術(shù)肢末梢血運(yùn)、溫度、脈搏情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(3)術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)術(shù)肢的關(guān)節(jié)周?chē)M(jìn)行冰敷，減輕術(shù)肢腫脹及疼痛[5]，根據(jù)患者的自身情況，適當(dāng)?shù)男屑訅喊?，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液[6]。(4)對(duì)部分術(shù)后早期疼痛較為劇烈的患者，術(shù)后可保留鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.2.3 部分補(bǔ)償系統(tǒng)： 在骨性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的過(guò)程中，患者均存在不同程度的自理能力不足和缺陷。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極的協(xié)助并幫助患者進(jìn)行自理能力鍛煉。主要包括：(1)鼓勵(lì)患者術(shù)后在床上積極地進(jìn)行力所能及的活動(dòng)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，如梳頭、進(jìn)食、改變體位，并克服恐懼，積極的保持患側(cè)肢體的功能位并對(duì)患肢進(jìn)行正確的功能鍛煉。(2)由于腸蠕動(dòng)減弱，術(shù)后宜選擇清淡易消化的飲食，并指導(dǎo)患者多飲水，保持大便通暢。(3)術(shù)后6 h即可在床上進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，通過(guò)肌肉的收縮和舒張，可促進(jìn)肢體血液循環(huán)，并為抬腿運(yùn)動(dòng)做好準(zhǔn)備；從術(shù)后第2 d開(kāi)始，每天開(kāi)始行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液消退，可做膝關(guān)節(jié)的屈膝鍛煉和壓腿運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第5 d開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。(4)指導(dǎo)患者保持正確的臥位和坐姿，不要在床上屈膝而坐、不要盤(pán)腿坐等。在行功能鍛煉前，要向患者充分說(shuō)明進(jìn)行功能鍛煉的原則及重要性，詳細(xì)的解釋功能鍛煉的具體方法，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使患者積極的參與到功能恢復(fù)中來(lái)。此外，在對(duì)患者進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)，還應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、有簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則，個(gè)體化的制定實(shí)施方案，使患者易于耐受。

1.2.4 輔助教育系統(tǒng)： 老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的功能恢復(fù)程度與鍛煉方式是否準(zhǔn)確直接相關(guān)。部分患者因擔(dān)心疼痛，懼怕甚至拒絕功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)情況不佳。在指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者個(gè)體化的進(jìn)行康復(fù)教育和心理疏導(dǎo)，使其充分的認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉的必要性和重要性、克服心理障礙、樹(shù)立信心、掌握自我護(hù)理的方法，讓患者從被動(dòng)鍛煉轉(zhuǎn)為主動(dòng)功能鍛煉，幫助患者逐步恢復(fù)自理能力。進(jìn)行功能鍛煉應(yīng)按照以下原則進(jìn)行：由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)。切勿操之過(guò)急，過(guò)度疲勞甚至對(duì)術(shù)肢造成二次傷害。值得注意的是，膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。因此，在患者出院前，臨床護(hù)理人員要做好出院指導(dǎo)，使患者出院后仍自覺(jué)的堅(jiān)持正確的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診復(fù)診，及時(shí)的了解患者康復(fù)情況，并熱情的解答患者的疑問(wèn)。本次研究中，所有患者均完成隨訪，我們還選取出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，了解功能恢復(fù)的情況。

1.3 效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及護(hù)理滿(mǎn)意度；出院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分包括：膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)肢肌力、是否有畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6個(gè)方面，最高為100分，累計(jì)得分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間及住院期間護(hù)理滿(mǎn)意度

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.01)，觀察組患者住院期間的護(hù)理滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分

兩組患者出院時(shí)HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院后3個(gè)月、6個(gè)月的評(píng)分均高于出院時(shí)的評(píng)分(P<0.01)。觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于同期對(duì)照組的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者住院時(shí)間及住院期間護(hù)理滿(mǎn)意度

注：觀察組與對(duì)照組相比，aP<0.01；觀察組與對(duì)照組相比，bP<0.05。

表2 兩組患者出院時(shí)、出院后3個(gè)月、6個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分

注：與出院時(shí)相比，aP<0.01；與同期對(duì)照組相比，bP<0.01。

3 討論

Orem自理護(hù)理模式每個(gè)人都具有照顧自己的能力，當(dāng)個(gè)體因?yàn)橥鈧?、手術(shù)等愿意，出現(xiàn)自理能力不足或缺失時(shí)，可在臨床護(hù)理人員的幫助下建立并提高自理能力。根據(jù)術(shù)后不同的階段，患者已經(jīng)存在的或潛在的各類(lèi)護(hù)理問(wèn)題及自理缺陷，臨床護(hù)理人員可按照Orem護(hù)理模式個(gè)體化地給予完全性補(bǔ)償護(hù)理、部分性補(bǔ)償護(hù)理及輔助教育護(hù)理，以此來(lái)滿(mǎn)足了患者生理、心理等多方面的護(hù)理需求。這不僅有助于患者在疾病狀態(tài)下迅速學(xué)會(huì)并有效提高自我護(hù)理能力；還對(duì)預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù)有重要意義[8-9]。當(dāng)前研究認(rèn)為，Orem自理護(hù)理模式可以有效的激發(fā)了患者的主觀能動(dòng)性，使患者從被動(dòng)護(hù)理中解放出來(lái)，并轉(zhuǎn)為積極的主動(dòng)參與，起到主動(dòng)與被動(dòng)相互結(jié)合、相互促進(jìn)的效果。

在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者的自我護(hù)理需求，并把患者的這種需求作為臨床護(hù)理工作中的重中之重。這不僅可提高護(hù)理效率，也是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的需要。對(duì)臨床工作者而言，Orem自理模式可極大地調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作熱情和積極性，進(jìn)一步豐富了護(hù)理工作的職業(yè)內(nèi)涵。在幫助患者功能恢復(fù)的過(guò)程中，護(hù)理人員一方面可進(jìn)一步的學(xué)習(xí)護(hù)理理論知識(shí)，提高自身業(yè)務(wù)水平；另一方面，也使護(hù)理人員的責(zé)任心得到升華。此外，Orem自理模式是護(hù)理人員和患者溝通的橋梁，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任，使患者更愿意參與到術(shù)后的康復(fù)中來(lái)，這有助于減少患者的住院時(shí)間，并有助于提高患者住院期間對(duì)護(hù)理工作者的護(hù)理滿(mǎn)意度。本次研究發(fā)現(xiàn)，Orem自理理論指導(dǎo)下的觀察組患者，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，此外，觀察組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明Orem自理護(hù)理模式在具體的臨床實(shí)踐中得到了患者及家屬的一致認(rèn)可。

康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后的功能恢復(fù)與堅(jiān)持功能鍛煉及鍛煉方式的正確與否有關(guān)[10-12]。Orem 自理模式可以為患者提供詳盡的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，有助于患者掌握正確的訓(xùn)練方法。在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中，患者于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期門(mén)診復(fù)診，可及時(shí)的追蹤患者康復(fù)情況，并為其解答相關(guān)疑惑。本次研究通過(guò)對(duì)兩組病人出院時(shí)及出院后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在出院后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組病人的HSS評(píng)分均顯著高于出院時(shí)的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，觀察組出院后3個(gè)月、6個(gè)月的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于同期對(duì)照組的評(píng)分。這表明Orem自理理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理模式能夠有利于膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后的功能恢復(fù)。

綜上所述，Orem自理理論指導(dǎo)下的分級(jí)延伸護(hù)理模式可有效地調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，在護(hù)理人員指導(dǎo)下，積極主動(dòng)地參與到膝骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)后恢復(fù)中，這不僅有利于術(shù)后功能康復(fù)，對(duì)減少住院時(shí)間，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，建立良好的護(hù)患關(guān)系有重要意義。

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