張艷燕

甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的護理進展

張艷燕

甲狀腺是機體重要的內(nèi)分泌腺之一，其主要作用是分泌和儲存甲狀腺素，促進組織分化、營養(yǎng)代謝以及生長發(fā)育[1]。近年來，超聲診斷技術(shù)在甲狀腺疾病中得到廣泛應(yīng)用[2]，使甲狀腺結(jié)節(jié)能及時得到確診，發(fā)病率由4%～7%增至19%～69%[3]。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后常見且較為嚴重的并發(fā)癥[4]，其發(fā)生與甲狀腺的病理類型無明顯關(guān)系[5]。因此，護士對甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的觀察和護理尤為重要。本文就目前甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥護理現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床護理工作提供參考。

1 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的概述

血清鈣的正常范圍為2.2～2.7 mmol/L[6]，當(dāng)血液中總鈣濃度低于2 mmol/L或游離鈣低于1.12 mmol/L[7]，并出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀時，稱為低鈣血癥。低鈣血癥是甲狀腺術(shù)后的常見并發(fā)癥，多為一過性[5]。低鈣血癥的癥狀通常在術(shù)后1～3 d表現(xiàn)出來，術(shù)后第2天為峰值，一般在術(shù)后7 d恢復(fù)正常[8-10]。甲狀腺手術(shù)后低鈣血癥的原因很多，手術(shù)中的原因包括損傷甲狀旁腺，或者影響了甲狀旁腺的血供，從而引起甲狀旁腺素(PTH)分泌異常[11-12]。也有可能是結(jié)扎了甲狀腺下動脈，引起甲狀腺功能減退或喪失[1，4，13]。楊輝等[5]的研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺全切除術(shù)及有淋巴結(jié)清掃時，其低鈣血癥發(fā)生率顯著高于次全切除術(shù)和無淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，二次手術(shù)發(fā)生率高于首次手術(shù)的患者，這說明隨著手術(shù)范圍增大，術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的可能性也越大，大部分有癥狀的低鈣血癥患者多于術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)口周和指(趾)尖麻木及針刺感等癥狀，其中于術(shù)后第2天最為突出[8-10]。此外，葉爾麥克·阿哈提等[9]的研究指出甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生還與以下因素有關(guān)：(1)圍手術(shù)期的血液稀釋。由于手術(shù)前期患者焦慮等原因，進食較差，加上術(shù)前禁食，手術(shù)中補液造成血液稀釋，尿鈣增多，血鈣下降。(2)降鈣素的釋放。手術(shù)中的操作擠壓可造成降鈣素的釋放，使血鈣降低。(3)鈣代謝障礙。甲狀腺疾病在一定程度上影響了甲狀腺的功能，如術(shù)前有甲狀腺功能亢進癥狀的患者，其手術(shù)前的甲狀腺激素水平升高，身體代謝速度和骨骼中鈣代謝的速度相繼增快，造成分解大于合成導(dǎo)致一定程度的“骨饑餓”。當(dāng)患者手術(shù)后代謝水平回歸正常，將有一定程度的血鈣進入骨骼而引起血鈣濃度下降[14]。(4)腎功能不全。腎小管對鈣離子的重吸收功能降低，尿鈣增加，導(dǎo)致血鈣濃度降低。

2 低鈣血癥的臨床觀察

2.1 低鈣癥狀的觀察 甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的早期表現(xiàn)為周身無力、頭痛、面部和肢體的麻木不適[8]，觀察時需特別關(guān)注患者有無口周、面部及手足的麻木感，以便早期判斷患者是否出現(xiàn)低鈣血癥。對于已發(fā)生手足抽搐的患者，術(shù)后72 h內(nèi)繼續(xù)密切觀察患者是否出現(xiàn)上述其他癥狀，一旦發(fā)生，提示低鈣血癥較嚴重，需要及時處理[4,8,15]。

2.2 甲狀旁腺激素和血鈣濃度的監(jiān)測 甲狀腺切除術(shù)的患者，術(shù)后主要通過檢測PTH和血鈣濃度來判斷患者的低鈣血癥水平。一項納入202例接受甲狀腺全切除術(shù)患者的回顧性研究結(jié)果表明，PTH為13 pg/ml時具有最佳的提示意義[16]。趙斌等[17]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后對PTH及血清鈣濃度的測定，都能較早預(yù)測低鈣血癥的發(fā)生，但PTH的測定對低鈣血癥預(yù)測的靈敏度較血清鈣濃度的測定高。在葉爾麥克·阿哈提等[9]的研究中也指出了甲狀腺術(shù)后檢測PTH水平是一種能有效預(yù)測術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的方法，術(shù)后1 h內(nèi)PTH低于16 ng/L對術(shù)后低鈣血癥的預(yù)測效果最佳。

3 術(shù)后低鈣血癥的護理

3.1 藥物干預(yù) 對于甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的患者，須補鈣治療，使用10%葡萄糖酸鈣1～2 g靜脈緩慢推注，加用口服鈣劑[4,15,18]，癥狀會在1周左右消失。因甲狀旁腺血液循環(huán)障礙導(dǎo)致抽搐的患者，在3～15 d后，在不用鈣劑的情況下仍可以維持血鈣的正常水平[19]。對于癥狀不能緩解的患者，可再次靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，并根據(jù)病情酌情再次使用?；颊叩外}血癥期間，需監(jiān)控患者的血鈣和PTH水平。對于補鈣治療后，低鈣癥狀仍不能緩解的患者，殷萍[20]建議使用靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣100 ml，稀釋于500～1000 ml的生理鹽水或葡萄糖溶液中緩慢滴注，速度以不超過元素鈣4 mg/kg為宜，并定期監(jiān)測血鈣濃度，防止發(fā)生高鈣血癥。此外對于術(shù)后需口服鈣劑的患者，丁慧等[10]建議鈣劑與維生素D3同服，以避免單獨口服鈣劑引起血鈣升高后，負反饋調(diào)節(jié)PTH分泌，進而不利于血鈣水平的恢復(fù)。

3.2 補鈣的注意事項 甲狀腺術(shù)后患者低鈣血癥主要通過靜脈補充鈣劑，同時服用補鈣的藥物，在補鈣的過程中應(yīng)注意：(1)靜脈補鈣時，由于葡萄糖酸鈣對靜脈和軟組織有很強的刺激性，使用鈣劑時，護士需嚴密觀察注射部位有無外滲，關(guān)心患者有無注射部位的疼痛，對于需靜脈維持使用鈣劑的患者，需定時觀察患者注射部位的皮膚有無紅腫熱痛等靜脈炎的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)需停止注射。(2)靜脈補鈣須緩慢注射，以免因推注過快引起心臟驟停[21]，建議使用推注泵控制推注速度，但當(dāng)沒有嚴密觀察條件時，使用靜脈推注泵推注鈣劑反而易發(fā)生儀器失控而造成的推注意外[9]。(3)因甲狀旁腺損傷引起低鈣血癥的患者，在對其進行靜脈補鈣后，仍需繼續(xù)口服補鈣藥物治療，術(shù)后加強復(fù)測血鈣和PTH水平，目前國外已有甲狀旁腺激素替代制劑，如重組人PTH(1-34)，可用于甲狀旁腺功能減退的治療[22]。(4)口服補鈣時，須同服維生素D3，以促進鈣的吸收。(5)飲食補鈣時，應(yīng)同時限制肉類、乳品和蛋類的食用[21,23]，以避免血磷過高[15]造成血鈣降低。絕大部分患者術(shù)后1周血鈣逐漸升高，此時應(yīng)繼續(xù)給予高鈣低磷飲食，并口服鈣劑3～4周[2]。

3.3 心理護理 手術(shù)是一種心理和軀體的應(yīng)激源，可促使患者產(chǎn)生心理和生理應(yīng)激狀態(tài)[24]。甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生較為常見，雖不致危及生命，卻造成患者的恐慌，增加患者的住院成本，同時也延長了住院時間，影響病房的床位周轉(zhuǎn)和使用。故低鈣血癥發(fā)生時，護士應(yīng)正確理解患者的痛苦，尤其是當(dāng)患者因低鈣抽搐引起肢體痙攣時，護士更應(yīng)做好患者的心理護理，疏解患者的恐慌情緒。此外，護士需繼續(xù)做好患者的健康教育，補鈣治療時，應(yīng)明確告知患者應(yīng)用鈣劑的目的和注意事項。有些患者的實驗室指標下降不顯著，但會有明顯的抽搐表現(xiàn)，此時護士需警惕可能是患者的心理暗示造成的，對癥狀特別明顯的患者還要與癔癥相鑒別，必要時給予安慰劑后此類患者的癥狀可以緩解。

3.4 預(yù)防性補鈣 預(yù)防性補鈣有助于阻斷甲狀旁腺損傷導(dǎo)致PTH分泌減少，致使血鈣下降進一步刺激損傷的甲狀旁腺導(dǎo)致?lián)p傷進一步加重的惡性循環(huán)[25]，目前臨床上通用的補鈣措施是在患者出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀時給予補鈣治療，但大多數(shù)的低鈣血癥沒有臨床癥狀，只有當(dāng)血中游離鈣濃度不足時，感覺或運動神經(jīng)的興奮性增高，才會導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)。

4 討 論

程若川等[26]研究認為，事后性的補救措施，始終無法消除患者因低鈣癥狀而引起的恐慌，所以對于涉及雙側(cè)甲狀腺手術(shù)的患者，無論術(shù)后是否出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀，都給予鈣劑靜脈注射，能有效降低患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的概率。預(yù)防性補鈣有促進甲狀旁腺功能恢復(fù)的可能，甲狀腺術(shù)后預(yù)防性補鈣可增加血鈣濃度，通過減少低血鈣對甲狀旁腺的刺激，來降低PTH的分泌，使受損的甲狀旁腺細胞逐步恢復(fù)功能。尤其對于手術(shù)范圍廣或二次手術(shù)的甲狀腺癌根治術(shù)的患者，考慮患者可能因甲狀旁腺功能受損而導(dǎo)致低鈣血癥，林景能等[27]研究要求此類手術(shù)患者不僅應(yīng)在手術(shù)中做好甲狀旁腺的保護，保證甲狀旁腺的血供，同時應(yīng)給予患者術(shù)后預(yù)防性的補鈣治療，這不僅能減少患者術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，對甲狀旁腺功能的恢復(fù)同樣重要。

[1] 靳喜斌.153例甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(4):61-62.

[2] 段海玲.甲狀腺占位性病變采用超生診斷的臨床價值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13(3):66-67.

[3] 徐厚蘭，崔火焱，蘭 滿，等.健康體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)患病情況調(diào)查及影響因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014,12(5):784-785.

[4] 叢占中，趙志強，劉金富，等.對行甲狀腺切除術(shù)后的患者發(fā)生低鈣血癥的病因探析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014，12(20):229-230.

[5] 楊 輝,鄧 顯,施 森，等.甲狀腺術(shù)后低鈣血癥226例臨床研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院報，2012，35(5):502-504.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學(xué)組.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進診療指南[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽雜志，2014，7(3):187-198.

[7] 劉 穎,任立紅.危重病患兒低鈣血癥的診治[J].中國醫(yī)師進修雜志,2017,40(2):190-192.

[8] 靳和平.甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺激素檢測對低鈣血癥的預(yù)測價值[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2015,18(4):322-324.

[9] 葉爾麥克·阿哈提，哈力木拉提·木爾提扎，哈爾滿·阿吉漢，等.甲狀腺術(shù)后不同時間檢測甲狀旁腺激素預(yù)測低鈣血癥發(fā)生的系統(tǒng)評價[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21(3):318-324.

[10] 丁 慧，肖二龍.口服鈣劑和維生素D預(yù)防甲狀腺癌根治術(shù)后低鈣血癥的Meta分析[J].循證醫(yī)學(xué),2014,14(2):116-122.

[11] 邊 聰，劉 輝.全甲狀腺切除術(shù)293例體會[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2014，8(1):70-74.

[12] 王清野.不同術(shù)式對甲狀腺手術(shù)后患者血鈣變化的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，53(3):35-37.

[13] 來 益,費夢嘉.不同甲狀腺手術(shù)方式對圍手術(shù)期血鈣濃度的影響[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2014，28(23):1873-1876.

[14] 劉方舟,錢亦淳,趙炎斌,等.甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥影響因素分析[J].中國腫瘤外科雜志,2017,9(4):224-228.

[15] 張 玲.甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的護理[J].中國腫瘤臨床和康復(fù)，2014，21(11):1392-1394.

[16] Rivere AE,Brooks AJ,Hayek GA,et al.Parathyroid hormone levels predict posttotal thyroidectomy hypoparathyroidism[J].Am Surg,2014,80(8):817-820.

[17] 趙 斌，丁 巍，牛志昊，等.甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺素測定的意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(7):766-767.

[18] 陳 彥.英國成人急性低鈣血癥的緊急處理[J].創(chuàng)傷與急診電子雜志,2017,5(1):45-46.

[19] 吳卓宇,馮艷玉,劉春慶.甲狀腺切除患者甲狀旁腺功能減退影響因素及低鈣血癥的防治[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016(1)：37-41.

[20] 殷 萍.全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥患者的循證護理[J].護理實踐與研究，2012，9(3):68-69.

[21] 趙恒梅.甲狀腺部分切除術(shù)后速發(fā)低鈣血癥的系統(tǒng)護理干預(yù)分析[J].青海醫(yī)藥雜志，2013，43(9):32-33.

[22] 劉 建,馮艷玉,王曉輝,等.甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的危險因素分析[J].中國醫(yī)刊,2017,52(7):40-44.

[23] 邱 凱，林 挺.雙側(cè)甲狀腺術(shù)后低鈣血癥53例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(21):26-27.

[24] 丁曉麗.護理干預(yù)對甲狀腺腫瘤手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響分析[J].醫(yī)藥前沿,2017,7(4):245-246.

[25] 邱新光,王碧霄.甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的防治策略[J].國際外科學(xué)雜志,2015,42(1):7-10.

[26] 程若川，陳會彬，刁 暢.甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性補鈣對甲狀旁腺功能的影響[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2012，6(4):243-245.

[27] 林景能，李紅波，劉 佳.甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性補鈣對患者甲狀旁腺素及血鈣水平的影響[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38(1):56-57.

200126 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院頭頸外科

張艷燕：女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.009

2017-07-18)

(本文編輯 崔蘭英)