李 冰

·綜述與講座·

護(hù)理單元質(zhì)量安全管理制度建設(shè)與實(shí)施

李 冰

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，是按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程；是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾提供安全有效醫(yī)療服務(wù)的保障；是使民眾獲得良好就醫(yī)感受的基礎(chǔ)。作為健康事業(yè)的領(lǐng)跑者—廣大護(hù)理管理人員，要不斷完善護(hù)理制度管理體系，開(kāi)展全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。為病人及家屬提供安全、有效、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的新期待，滿足民眾對(duì)健康美好生活的向往與追求。本文應(yīng)部分新護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理單元“健全護(hù)理質(zhì)量安全管理制度建設(shè)”需求，進(jìn)行整理與分析指導(dǎo)。

1 護(hù)理單元質(zhì)量管理體系建設(shè)的內(nèi)容

國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”的基本原則，提出到2020年建立管理科學(xué)、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動(dòng)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。指導(dǎo)意見(jiàn)是現(xiàn)代醫(yī)院管理的新里程，是時(shí)代對(duì)醫(yī)院管理內(nèi)涵建設(shè)的新起點(diǎn)。在指導(dǎo)意見(jiàn)中提出了十三項(xiàng)醫(yī)院管理制度，其中“健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度”即是醫(yī)療運(yùn)行的基礎(chǔ)與核心，也是醫(yī)院診療服務(wù)重要保障。護(hù)理質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，是醫(yī)生診療措施準(zhǔn)確落實(shí)，早期觀察病人病情變化的基本保障。

依據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定，院長(zhǎng)是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全院、科兩級(jí)責(zé)任制，科主任與護(hù)士長(zhǎng)就是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全第一責(zé)任人。臨床科室應(yīng)依據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及本醫(yī)院及護(hù)理部的要求，結(jié)合本科室的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的護(hù)理質(zhì)量管理與控制工作制度。嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理、查房、分級(jí)護(hù)理、手術(shù)分級(jí)管理、抗菌藥物分級(jí)護(hù)理、臨床用血安全、院內(nèi)感染制度、護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)部公示分析制度等。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)技術(shù)的質(zhì)量安全管理，提高護(hù)理檢查、用藥和治療質(zhì)量安全。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成。開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，要科學(xué)安排科室質(zhì)量安全工作，承擔(dān)以下責(zé)任：(1)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。(2)制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。(3)制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施。(4)定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。(5)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育。

科室護(hù)理質(zhì)量體系是建立在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量體系基礎(chǔ)下，又建立在科室醫(yī)療質(zhì)量之內(nèi)，是臨床專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)量的基本管理，是針對(duì)全體護(hù)理工作人員在醫(yī)護(hù)合作、病人治療、家屬溝通合作、相關(guān)科室合作的行為規(guī)范及制度標(biāo)準(zhǔn)，是保證臨床醫(yī)療任務(wù)正常進(jìn)行的基本約束，是對(duì)各項(xiàng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理行為的規(guī)范指引。因此一個(gè)臨床業(yè)務(wù)科室的護(hù)理質(zhì)量是在完善可行的護(hù)理質(zhì)量體系之下獲得的。依據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理體系包括：確立護(hù)理管理組織體系、護(hù)理人力資源管理、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)、護(hù)理安全管理、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)五部分。本文重點(diǎn)對(duì)“護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)”管理制度建設(shè)進(jìn)行分析，以利于各專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)“臨床護(hù)理質(zhì)量安全管理制度”建設(shè)。

2 護(hù)理單元質(zhì)量安全管理體系的構(gòu)成

護(hù)理單元質(zhì)量安全管理體系包括：(1)建立護(hù)理質(zhì)量安全管理組。護(hù)理單元質(zhì)量安全管理組應(yīng)建立在科室醫(yī)療質(zhì)量管理組之內(nèi)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，科主任負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)科室規(guī)模推選出高職稱(chēng)、高年資、中青年骨干護(hù)士3～5名組成。有明確分工及職責(zé)、制定本科室質(zhì)量安全管理目標(biāo)及方案、質(zhì)量管理制度及質(zhì)量活動(dòng)時(shí)間安排，嚴(yán)格落實(shí)科室醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。(2)建立科室質(zhì)量安全文化。執(zhí)行醫(yī)院文化品牌建設(shè)制度，加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)，塑造行業(yè)清風(fēng)正氣，開(kāi)展便民惠民服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立科室護(hù)理核心價(jià)值觀、服務(wù)理念、專(zhuān)科發(fā)展目標(biāo)、開(kāi)展年度質(zhì)量安全PDCA循環(huán)管理模式，以良好的科室護(hù)理文化及使命感提升職業(yè)護(hù)士自我管理能力，以共同的價(jià)值觀與責(zé)任感提高護(hù)理質(zhì)量。(3)建立科室行政管理制度。包括人力資源管理制度、績(jī)效考核管理制度，設(shè)備管理制度、環(huán)境管理制度、人才培養(yǎng)培訓(xùn)制度、學(xué)術(shù)科研管理制度、信息數(shù)據(jù)管理制度等，以提高科學(xué)管理水平。(4)建立主要工作與服務(wù)流程。如病人就診服務(wù)流程、急重病人接診服務(wù)流程、醫(yī)患溝通服務(wù)流程、手術(shù)病人術(shù)前溝通流程、醫(yī)患糾紛處理流程、接待參觀訪問(wèn)與媒體流程、開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)護(hù)理流程、疑難病例會(huì)診討論流程等。(5)依據(jù)法律法規(guī)規(guī)范執(zhí)業(yè)是護(hù)士安全執(zhí)業(yè)的基本保證，也是病人就醫(yī)安全的基本條件，護(hù)士長(zhǎng)的科學(xué)管理要完善提供依法執(zhí)業(yè)的相關(guān)制度規(guī)范。要帶領(lǐng)全體護(hù)士與醫(yī)生密切合作，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。(6)根據(jù)本科室患者及儀器設(shè)備、環(huán)境的不同，制訂相關(guān)安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度流程，并進(jìn)行培訓(xùn)與演練，如醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案與流程、意外危險(xiǎn)情況處理流程、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施等。

3 護(hù)理單元病人護(hù)理質(zhì)量應(yīng)建立的規(guī)范、流程、標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2017版綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)討論稿標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本專(zhuān)科及國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)，完善護(hù)理單元專(zhuān)科病人護(hù)理體系，主要包括：危重病人動(dòng)態(tài)護(hù)理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期病人動(dòng)態(tài)護(hù)理與處置流程、圍手術(shù)期病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科病人康復(fù)護(hù)理指引與標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科病人心理護(hù)理指引與標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科疾病術(shù)后功能鍛煉指引與標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科病人用藥護(hù)理指引與標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指引與標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科病人緊急病情變化應(yīng)急處理指引與標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)科病人搶救醫(yī)護(hù)合作指引、疑難及重患醫(yī)護(hù)合作交接指引與標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理并發(fā)癥處理流程、疑難及重患、新業(yè)務(wù)新技術(shù)病人醫(yī)護(hù)查房指引與標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)部公示分析制度等。

4 臨床科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全中核心制度落實(shí)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的先關(guān)制度。是無(wú)數(shù)醫(yī)務(wù)職業(yè)者經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)的結(jié)晶，是可以杜絕降低不良事件及差錯(cuò)事故的有利措施。無(wú)數(shù)事實(shí)告誡我們沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)范的落實(shí)核心制度就會(huì)帶來(lái)不可估量的嚴(yán)重后果。作為醫(yī)療質(zhì)量安全制度建設(shè)的核心項(xiàng)目，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員都應(yīng)熟練掌握，嚴(yán)格落實(shí)，一絲不茍。只有以高度的職業(yè)責(zé)任感嚴(yán)格落實(shí)核心制度，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，保證病人生命安全，使病人獲得理想的療效，安全的治療護(hù)理。

在臨床護(hù)理工作中醫(yī)療核心制度與護(hù)理核心制度基本是一致的，因醫(yī)療護(hù)理均在為同一位病人服務(wù)，多項(xiàng)工作是密切關(guān)聯(lián)的，在國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家統(tǒng)稱(chēng)為醫(yī)療質(zhì)量。如危重病人交接制度，如果醫(yī)生與護(hù)士不能共同交班，或不能溝通同一病人治療護(hù)理的難點(diǎn)，就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)生不能充分了解病人的變化，護(hù)士不能充分理解醫(yī)生的要求，各自行動(dòng)、缺少溝通不利于病人的治療康復(fù)效果。而危重、疑難、特殊病人醫(yī)護(hù)同時(shí)交接，既利于雙方對(duì)病人整體情況的了解，也是醫(yī)生護(hù)士共同為解決病人治療護(hù)理難點(diǎn)分析研究的機(jī)會(huì)。為了保證病人生命安全，在建立、落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度中，核心制度尤為關(guān)鍵，任何環(huán)節(jié)的疏忽均可能導(dǎo)致意外發(fā)生。

5 臨床護(hù)理單元質(zhì)量安全活動(dòng)的痕跡管理

根據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，實(shí)施護(hù)理措施，要有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?？剖覍?duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況要進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出整改建議；對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。以上各項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)均應(yīng)有相關(guān)管理設(shè)計(jì)及相關(guān)記錄，各項(xiàng)分析激勵(lì)資料不但可以留下管理的痕跡，更重要的是對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出問(wèn)題發(fā)生的原因及規(guī)律，以利于對(duì)護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)、難點(diǎn)、目標(biāo)的調(diào)整。護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按照本科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，在制定相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，以病人整體護(hù)理的理念制定相關(guān)護(hù)理質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)，篩選與病人安全與療效有直接關(guān)聯(lián)的敏感指標(biāo)，作為改進(jìn)質(zhì)量、提高療效、保證病人安全、提升病人及家屬就醫(yī)滿意度的依據(jù)。

護(hù)理質(zhì)量安全痕跡管理的價(jià)值，是以事實(shí)為依據(jù)比較出本單元護(hù)理人員及護(hù)理管理與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的差距，護(hù)理行為對(duì)護(hù)理敏感指標(biāo)的影響(結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo))。護(hù)理單元的質(zhì)量管理包括一般制度規(guī)范落實(shí)質(zhì)量、病人基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量、危重病人護(hù)理質(zhì)量、安全管理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理操作質(zhì)量、責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理質(zhì)量、核心制度落實(shí)質(zhì)量、特殊專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量、各項(xiàng)服務(wù)流程與質(zhì)量、應(yīng)急預(yù)案與處理流程質(zhì)量、儀器設(shè)備管理質(zhì)量、環(huán)境管理質(zhì)量等。護(hù)理質(zhì)量安全管理可遵從：建立質(zhì)量文化—完善制度規(guī)范—制定工作標(biāo)準(zhǔn)—給予專(zhuān)科疾病護(hù)理指引—制定優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范—制定環(huán)境6S精細(xì)化管理規(guī)范—對(duì)護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)—落實(shí)質(zhì)量監(jiān)管、控制、激勵(lì)機(jī)制—執(zhí)行無(wú)懲罰不良事件報(bào)告制度—開(kāi)展月質(zhì)量?jī)?nèi)部公示分析會(huì)—對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺欠分析原因—護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)—主動(dòng)發(fā)現(xiàn)新的缺欠及時(shí)改進(jìn)—不斷提高護(hù)理質(zhì)量及信譽(yù)度。其中質(zhì)量監(jiān)管、控制、激勵(lì)過(guò)程，以及護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)部公示分析相關(guān)記錄應(yīng)科學(xué)、簡(jiǎn)約設(shè)計(jì)，便于實(shí)施，不增加工作壓力。依據(jù)專(zhuān)業(yè)護(hù)士自我管理—上級(jí)護(hù)師指導(dǎo)教練—護(hù)理質(zhì)量組檢查指導(dǎo)—護(hù)士長(zhǎng)檢查指導(dǎo)—月質(zhì)量分析會(huì)總結(jié)分析指導(dǎo)的人文管理原則，做到護(hù)士工作量及質(zhì)量自檢有記錄、護(hù)理組長(zhǎng)書(shū)寫(xiě)本組業(yè)務(wù)指導(dǎo)及質(zhì)量報(bào)告、護(hù)士長(zhǎng)每周有專(zhuān)項(xiàng)檢查指導(dǎo)記錄、每季度有全面質(zhì)量分析記錄、每月落實(shí)“護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)部公示分析制度”，重視護(hù)理質(zhì)量安全分析報(bào)告會(huì)價(jià)值，科學(xué)設(shè)計(jì)流程與內(nèi)容，并完善記錄及數(shù)據(jù)分析。

6 結(jié) 論

科室護(hù)理質(zhì)量安全管理宜建立在責(zé)任護(hù)士為中心基礎(chǔ)上，以責(zé)任護(hù)士為中心的質(zhì)量管理就是以病人療效與滿意度為依據(jù)的質(zhì)量管理。根據(jù)各專(zhuān)科病種的不同，設(shè)計(jì)的敏感指標(biāo)也應(yīng)不同。敏感質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)涵蓋兩部分，一部分是各科通用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，一部分為可評(píng)價(jià)病人治療護(hù)理效果的專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)。在護(hù)理單元月質(zhì)量分析會(huì)中，應(yīng)將重點(diǎn)放到病人療效與不良事件相關(guān)性分析以及不良事件發(fā)生的原因分析中，以利于制定改進(jìn)措施。同時(shí)還應(yīng)將護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新點(diǎn)與亮點(diǎn)作為質(zhì)量分析的重點(diǎn)，以正向激勵(lì)提高護(hù)士使命與責(zé)任感。如果護(hù)理管理關(guān)注了病人專(zhuān)科療效的護(hù)理敏感指標(biāo)，必將對(duì)病人早期康復(fù)及護(hù)理質(zhì)量提高起到良好的促進(jìn)價(jià)值。完善臨床科室護(hù)理質(zhì)量安全管理制度，更要將個(gè)人護(hù)理安全質(zhì)量與績(jī)效管理有機(jī)融合，這樣才能發(fā)揮科學(xué)化管理所產(chǎn)生的服務(wù)價(jià)值，讓民眾有更加良好的就醫(yī)感受及社會(huì)認(rèn)可，是臨床護(hù)理管理者不懈的追求。

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.007

2017-10-30)

(本文編輯 陳景景)