侯建芳

(洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院 外科 河南 洛陽(yáng) 471003)

腹腔鏡治療粘連性腸梗阻69例臨床分析

侯建芳

(洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院 外科 河南 洛陽(yáng) 471003)

目的 探討腹腔鏡治療粘連性腸梗阻的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2011年1月至2016年6月在洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院因粘連性腸梗阻接受腹腔鏡腸粘連松解術(shù)69例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。69例中男41例，女28例，年齡11～82歲，平均(76±9)歲。所有患者既往均有腹部手術(shù)史。結(jié)果 所有患者均痊愈出院，術(shù)中平均出血量12 ml，術(shù)后平均住院時(shí)間4.2 d，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，隨訪無(wú)病情復(fù)發(fā)。結(jié)論 通過(guò)嚴(yán)格的患者選擇，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師采用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)腹部創(chuàng)面少、創(chuàng)口小、腹腔干擾小，能夠最大限度地減少術(shù)后粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡；粘連性腸梗阻；腸粘連松解術(shù)

粘連性梗阻是臨床最常見(jiàn)的一種腸梗阻類(lèi)型，約占腸梗阻的20%～63%[1]，有部分患者通過(guò)保守治療可以痊愈，但有的患者通過(guò)禁食、胃腸減壓和藥物治療無(wú)效就需要外科手術(shù)。以往，外科手術(shù)治療只能開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，給患者造成巨大痛苦。腹腔鏡粘連性腸梗阻松解術(shù)是在以往傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)而發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的手術(shù)技術(shù)。本文對(duì)洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院2011年1月至2016年6月因粘連性腸梗阻通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療的69例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院自2011年1月至2016年6月通過(guò)腹腔鏡行粘連性腸梗阻松解術(shù)共69例，男41例，女28例，年齡11～82歲，平均(76±9)歲。本研究所有患者既往均有腹部手術(shù)史(部分患者既往有2次腹部手術(shù))。本次手術(shù)距上次手術(shù)1.8～23 a。粘連性腸梗阻的類(lèi)型：大網(wǎng)膜與腹壁粘連壓迫腸管致腸梗阻24例，腸壁之間廣泛粘連致腸管折返成銳角17例，腸壁與原手術(shù)切口粘連成銳角13例，腸壁與腹壁粘連固定成銳角9例，束帶樣粘連牽拉攀附腸管致腸梗阻6例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本次梗阻距上次腹部手術(shù)≥1.5 a；腸管擴(kuò)張脹氣范圍≤3個(gè)象限；既往腹部手術(shù)次數(shù)≤2次；心、肝、腎、肺等臟器功能無(wú)明顯異常，能夠耐受手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；既往無(wú)腹部惡性疾病史，前次手術(shù)為良性疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 本次梗阻距上次手術(shù)<1.5 a；腹脹嚴(yán)重，腸管擴(kuò)張脹氣>3個(gè)象限；既往腹部手術(shù)次數(shù)>2次；既往有腹部惡性疾病手術(shù)者；心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法 患者住院后經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)既往病史，認(rèn)真查看患者前次腹部手術(shù)部位、手術(shù)原因及手術(shù)方式，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，結(jié)合本次住院情況和影像學(xué)檢查，估計(jì)粘連梗阻部位，對(duì)患者禁食水、胃腸減壓、糾正水及電解質(zhì)平衡，評(píng)估患者能夠耐受手術(shù)后，采用腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)。

所有患者均仰臥體位，采用氣管插管全麻，術(shù)中行超聲檢查，選擇無(wú)明顯腸管擴(kuò)張區(qū)進(jìn)行穿刺。一般應(yīng)選擇距原手術(shù)瘢痕6～8 cm處，同時(shí)無(wú)腸管擴(kuò)張的部位置入第1枚Trocar，注入CO2氣體，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力達(dá)12～14 mm Hg時(shí)插入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)粘連情況，根據(jù)觀察到的腹腔情況和梗阻部位，在明視下置入另外2～3枚穿刺套管做輔助操作孔，用于分離腹腔粘連，松解梗阻腸管。術(shù)中須保證視野清晰，操作方便，準(zhǔn)確找到粘連腸管的梗阻部位，利用超聲刀或電凝鉤逐步分離松解粘連組織，從多角度觀察粘連腸管的松解情況，注意保護(hù)腸管不受損傷。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腸有缺血壞死或腸管廣泛粘連而無(wú)法松解者，應(yīng)立即果斷開(kāi)腹手術(shù)。所有患者術(shù)畢均于腹腔粘連部位噴涂透明質(zhì)酸鈉以防術(shù)后粘連復(fù)發(fā)，手術(shù)完成后常規(guī)置一根腹腔引流管觀察病情，若無(wú)異常24 h后拔除。

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間45～120 min，平均65 min。術(shù)中平均出血量12 ml，無(wú)1例腸管損傷，所有患者2 d內(nèi)均下床活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)排氣26例，其余患者在4 d內(nèi)排氣，胃腸功能恢復(fù)并開(kāi)始流質(zhì)飲食。4～7 d痊愈出院，平均住院時(shí)間4.2 d。圍手術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～48個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。

3 討論

粘連性腸梗阻在臨床上發(fā)病率高，病情易反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者需反復(fù)多次手術(shù)，每次手術(shù)均增加腹腔粘連機(jī)會(huì)，所以粘連性腸梗阻術(shù)后復(fù)發(fā)率高，患者和家屬往往承擔(dān)巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，外科醫(yī)師也對(duì)粘連性腸梗阻的手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)缺少足夠的信心。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，有可能成為再次粘連的重要因素，使患者陷入“手術(shù)-粘連-再手術(shù)”的惡性循環(huán)[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，為粘連性腸梗阻的有效治療提供了大量經(jīng)驗(yàn)。研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻與開(kāi)腹手術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等諸多方面均優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

3.1 優(yōu)越性 ①微創(chuàng)性，創(chuàng)口小，腹部損傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用少，同時(shí)腹部瘢痕小，具有美容效果[3]，因創(chuàng)口小，降低了脂肪液化和切口感染機(jī)會(huì)，也降低了切口疝的發(fā)生率；②腹腔鏡手術(shù)在松解腹腔內(nèi)粘連時(shí)，操作輕柔，副損傷小，腹壁切口瘢痕極小，穿刺孔遠(yuǎn)離有創(chuàng)面的腸管和原粘連部位，有利于預(yù)防再粘連的發(fā)生；腹腔鏡直視下探查范圍廣，視野清晰，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腸粘連的梗阻部位，為腸粘連的有效松解提供了科學(xué)依據(jù)。

3.2 局限性 ①既往有超過(guò)3次腹部手術(shù)病史者，或者前次手術(shù)距本次手術(shù)<1.5 a者，既往有腹部惡性疾病手術(shù)者；②彌漫性腹脹者，腸管廣泛、高度擴(kuò)張，腸管粘連致密，或者懷疑有絞窄性腸梗阻伴腸管壞死、腸管穿孔者；③心、肝、肺等重要臟器功能不全，不能耐受氣腹者。

3.3 腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的操作技巧

3.3.1 穿刺位置的選擇 造氣腹或者觀察孔時(shí)，有損傷與腹壁粘連腸管的可能，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]，特別是第1個(gè)穿刺孔位置的確定，第1個(gè)穿刺孔應(yīng)選擇在無(wú)腸管擴(kuò)張區(qū)，同時(shí)遠(yuǎn)離切口6 cm以上[5]。穿刺時(shí)注意應(yīng)充分提起腹壁，進(jìn)氣腹針不要過(guò)深，以免損傷擴(kuò)張的腸管。當(dāng)?shù)?個(gè)穿刺Trocar進(jìn)入困難時(shí)，不能強(qiáng)行穿刺，必要時(shí)采用開(kāi)放的方法建立第1個(gè)戳口。建立氣腹后根據(jù)腹腔粘連情況和梗阻部位，在直視下選擇第2、3個(gè)戳口部位，穿刺部位要注意與粘連組織保持6 cm以上的距離，以便于腸粘連松解手術(shù)的操作。

3.3.2 腸粘連松解技巧 腸管與腹壁切口的粘連帶可以用超聲刀和電凝鉤進(jìn)行循序漸進(jìn)的分解截?cái)啵蝗绻c管與腹壁廣泛粘連且沒(méi)有間隙，松解困難時(shí)，用無(wú)損傷鉗輕柔的牽拉起腸壁，使粘連組織保持一定的張力，自粘連薄弱區(qū)用剪刀逐步進(jìn)行銳性分離；分離腸管與壁層腹膜間粘連時(shí)，操作器械應(yīng)盡可能貼近腹壁進(jìn)行分解，避免腸管損傷，原則是寧傷腹壁，不傷腸管；腸粘連松解時(shí)應(yīng)用彎剪刀或超聲刀為主，盡量不采用電凝棒，以避免熱傳導(dǎo)造成腸管漿肌層的破壞，可有效降低術(shù)后腸粘連的復(fù)發(fā)率。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)有腸管漿肌層的破壞，應(yīng)立即用無(wú)損傷線進(jìn)行修補(bǔ)縫合。

3.3.3 術(shù)后腸粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防 術(shù)中操作輕柔，避免腸管損傷[6]；術(shù)中分離盡可能不用電凝棒進(jìn)行操作，避免鈍性分離松解，盡可能用銳性分解粘連組織；術(shù)中應(yīng)減少出血，術(shù)畢進(jìn)行徹底止血，減少腹腔內(nèi)異物殘留，術(shù)后常規(guī)置腹腔引流管以利于腹腔滲出物的排出，同時(shí)也有利于觀察并掌握病情；術(shù)畢常規(guī)于腹腔內(nèi)原粘連分解處噴涂透明質(zhì)酸鈉，防止術(shù)后粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)。

總之，應(yīng)用腹腔鏡治療腸粘連具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、腸蠕動(dòng)恢復(fù)快、可術(shù)中探查進(jìn)一步明確診斷、術(shù)后再粘連率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為粘連性腸梗阻松解術(shù)的主流方法。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)為粘連性腸梗阻患者提供了除保守治療和開(kāi)腹手術(shù)以外的另一種治療手段。

[1] 陳軍杰,劉衛(wèi)懷.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(4):37-41.

[2] Stratakis K,Tsepelaki A,Karallas E,et al.Bezoar:an unusual cause of intestinal obstruction[J].Hellenic Journal of Surgery,2014,86(1):29-33.

[3] 王順燦,敖學(xué)斌,張永周,等.腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻的體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(34):133-134.

[4] 蘇芬蓮,陳小勛,蔣卓晉,等.超聲聯(lián)合腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的價(jià)值[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30(3):421-422.

[5] 楊明坤.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(29):90-91.

[6] 李義廷,鄧榮文,李承良.腹腔鏡治療粘連性腸梗阻在基層醫(yī)院中的應(yīng)用體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué),2013,17 (2):217-219.

Clinical analysis of laparoscopic treatment of 69 patients with adhesive intestinal obstruction

Hou Jianfang

(DepartmentofSurgery,theSecondTraditionalChineseMedicineHospitalofLuoyang,Luoyang471003,China)

Objective To discuss the clinical experience of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction. Methods The clinical data of 69 patients who underwent laparoscopic adhesive intestinal obstruction surgery in the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoyang from January of 2011 to June of 2016 were retrospectively analyzed. There were 41 male and 28 female patients, aging from 11 to 82 years older with a mean of (76±9) years older. All patients had the history of abdominal surgery. Results All patients were cured perfectly. The mean blood loss in the operation was 12 ml and the mean hospital stay was 4.2 days. There was no postoperative complication and no recurrence of adhesive intestinal obstruction in the follow-up study. Conclusion Through strict patient selection, laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction is safe and feasible with acceptable surgical outcomes and cosmetic benefits in the hands of skilled laparoscopic surgeon. Laparoscopic adhesiolysis has the merits of minimal invasion, less injury to the peritoneum, less disturbs to the abdominal cavity and can reduce the chance of post-operation readhesion mostly.

laparoscopy; intestinal adhesion; enterolysis

R 656

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.006

2016-07-08)