曾偉

解放軍第154醫(yī)院泌尿外科 信陽 464000

預(yù)置輸尿管流出道治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石30例臨床分析

曾偉

解放軍第154醫(yī)院泌尿外科 信陽 464000

目的探討預(yù)置輸尿管流出道治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的效果。方法選取30例復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者，預(yù)置16F或20F腎造瘺管，使其遠端位于輸尿管上段，建立預(yù)置輸尿管流出道。二期行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。觀察碎石及排石效率、結(jié)石返流率、手術(shù)時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果本組30例均順利碎石成功。手術(shù)時間20～65 min，未發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。平均住院時間7～10 d。術(shù)后3個月復(fù)查KUB及彩超，無殘余結(jié)石。結(jié)論通過預(yù)置輸尿管流出道治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石，可明顯提高碎石效率及排石效率，降低結(jié)石返流率，減少手術(shù)時間，降低并發(fā)癥。是治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的有效方法。

預(yù)置；輸尿管流出道;復(fù)雜輸尿管結(jié)石

復(fù)雜輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法主要有輸尿管鏡取石術(shù)(URL)、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡腔內(nèi)取石術(shù)(PCNL)和腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。但術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)石殘留、結(jié)石堵塞、感染性休克及出血等并發(fā)癥。為提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，2015-02—2016-01間，我院設(shè)計預(yù)置輸尿管流出道治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組30例患者，男18例、女12例；年齡29～73歲，平均53.56歲。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱者8例。尿常規(guī)提示膿尿者18例，尿細菌培養(yǎng)陽性者12例。其中清潔中段尿培養(yǎng)陽性者3例，培養(yǎng)為大腸桿菌者1例，陰溝腸桿菌者1例，表皮葡萄球菌1例。經(jīng)預(yù)置輸尿管流出道留取標本陽性者9例，培養(yǎng)為大腸桿菌者8例、陰溝腸桿菌者1例。輸尿管多發(fā)結(jié)石(≥2枚結(jié)石)6例，結(jié)石直徑≥20 mm者5例，輸尿管長段石街(≥20 mm)形成8例，結(jié)石被肉芽組織包裹24例，結(jié)石以下輸尿管扭曲狹窄5例，腎盂分離≥30 mm者22例。全部病例均經(jīng)上尿路CT及腹部平片檢查確診。術(shù)前尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)陽性給予敏感藥物治療，尿常規(guī)檢測轉(zhuǎn)陰性后安排手術(shù)。

1.2手術(shù)方式術(shù)前1周在B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺?；颊吒┡P位，局部麻醉，B超仔細觀察腎盞、腎盂及上段輸尿管關(guān)系，確定穿刺通道，使穿刺針前端直達腎盂開口附近。穿刺成功后置入直徑0.0889 cm的Cook導(dǎo)絲，在B超監(jiān)控下將導(dǎo)絲置入輸尿管上段。沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器擴張至16F或20F,留置Peel-away鞘。在Cook導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入16F或20F腎造瘺管，使其遠端位于輸尿管上段，建立預(yù)置輸尿管流出道。1周后行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，暢通輸尿管流出道，通過預(yù)置腎造瘺管側(cè)壁置入泥鰍導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管內(nèi)，使導(dǎo)絲柔軟的末段在輸尿管結(jié)石近端盤繞，防止較大結(jié)石碎塊上移，同時可濾過較小結(jié)石碎塊。直視下送入鈥激光光纖，功率15～20 W，脈沖10～12 Hz，將結(jié)石粉末化。術(shù)中持續(xù)低水壓沖洗，間斷抽插泥鰍導(dǎo)絲有利于保持輸尿管流出道通暢，同時可使粉末化結(jié)石通過輸尿管流出道排出體外。觀察輸尿管內(nèi)無殘余結(jié)石后，常規(guī)放置F5雙J管。術(shù)后3 d拔除腎造瘺管，術(shù)后1個月拔出雙J管。

2 結(jié)果

本組30例均順利碎石成功。手術(shù)時間20～65 min，平均42.56 min。無顯性出血，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。住院時間7～10 d。術(shù)后1周復(fù)查KUB及彩超顯示5例腎下盞殘余結(jié)石，但均呈細沙樣堆積，最大范圍10 mm×15 mm。術(shù)后3個月復(fù)查KUB及彩超顯示無殘余結(jié)石。

3 討論

以下7項標準中符合2項以上者定為復(fù)雜輸尿管結(jié)石[1-3]:(1)結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時間≥6周。(2)結(jié)石橫徑≥8 mm。(3)同側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石≥2枚。(4)排泄性尿路造影或B超示同側(cè)腎盂分離≥30 mm或同側(cè)腎臟不顯影。(5)結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄。(6)結(jié)石被肉芽/纖維組織包裹或結(jié)石以下輸尿管息肉形成。(7)ESWL治療無效的結(jié)石。由于結(jié)石部位分散、結(jié)石較多較大、局部粘連、輸尿管扭曲等因素，致使常規(guī)的手術(shù)方法治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石有一定困難，術(shù)中結(jié)石易返回腎盂，術(shù)后殘留結(jié)石，且手術(shù)風險如感染、出血、尿外滲、狹窄等相對增加[4]。

復(fù)雜輸尿管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)面臨的重要問題即感染，嚴重時可導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥，甚至危及生命[5]。導(dǎo)致感染的因素主要有：(1)術(shù)前存在尿路感染未控制。(2)手術(shù)操作未嚴格按照無菌原則。(3)術(shù)中損傷。(4)術(shù)中液體灌注壓力過高。(5)術(shù)后引流不暢[6-7]。其中灌注壓力過高導(dǎo)致細菌經(jīng)腎盂逆流入血是最主要的因素。高壓灌注液中可含有濃度不同的各種細菌及毒素，經(jīng)腎盂黏膜吸收入血可迅速引起菌血癥及膿毒血癥。文獻報道[7-8]只有23%～25%的腎盂尿液和膀胱尿液有相同的病原菌。清潔中段尿培養(yǎng)對于尿路梗阻性疾病感染意義有限，所以盡管術(shù)前清潔中段尿培養(yǎng)為陰性或培養(yǎng)出陽性細菌，并使用廣譜抗生素，仍無法完全針對治療，嚴重的膿毒血癥仍有1%的發(fā)病率。

我們通過術(shù)前預(yù)置輸尿管流出道，術(shù)中持續(xù)保持上尿路低壓狀態(tài)，并使已粉末化的感染結(jié)石顆粒及灌注液即可排出體外，明顯降低術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的概率。通過預(yù)置的輸尿管流出道置入泥鰍導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲末段在輸尿管結(jié)石近端盤繞，即可保持連續(xù)盥洗，手術(shù)視野清晰，手術(shù)持續(xù)進行，減少操作時間，又可固定較大結(jié)石碎塊，確保碎石效率。已粉末化結(jié)石可沿輸尿管流出道持續(xù)排出體外，防止碎石塊堆積，妨礙較大結(jié)石碎塊的進一步粉末化，簡化手術(shù)過程。我們體會：術(shù)前置入腎造瘺管的深度及粗細對術(shù)中碎石效率、排石效率及防止結(jié)石返流有較大影響。根據(jù)術(shù)前CT顯示上段輸尿管的擴張程度，選擇合適粗細的腎造瘺管(16F或20F)可有效防止較大結(jié)石碎塊返流至腎盂。腎造瘺管在長度允許情況下盡可能接近輸尿管結(jié)石處，這樣可最大限度縮小結(jié)石碎塊活動空間，粉末化結(jié)石亦可盡快排出。

本組數(shù)據(jù)顯示，清潔中段尿培養(yǎng)陽性率為25%，經(jīng)預(yù)置輸尿管流出道留取標本陽性率為75%，經(jīng)兩種途徑留取標本為同種病原菌者僅1例(8.3%)。上述數(shù)據(jù)提示術(shù)前按腎盂尿液培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素對控制術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生更有意義。

此外，輸尿管扭曲狹窄是導(dǎo)致輸尿管鏡置入失敗的重要原因。本組結(jié)石以下輸尿管扭曲狹窄5例，但均能順利置入鏡體，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石遠端輸尿管通暢無扭曲。分析其原因，考慮為術(shù)前預(yù)置輸尿管流出道使腎及近端輸尿管積水緩解，擴張、拉長的輸尿管縮短復(fù)位，使輸尿管扭曲段牽拉變直。

[1] 孫穎浩,王林輝,廖國強,等.螺旋形雙J管在體外沖擊波治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6)：338-339.

[2] 歐平,鄧曉洪,鄭軍,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(16):2235-2237.

[3] 謝圣陶,陳廣瑜.斜仰臥截石位經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡處理輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):348-369.

[4] 王昌兵,梁朝朝.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1141-1144.

[5] 伍宏亮.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的危險因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(12):2031-2033.

[6] 梁泉,張海濱,鄧翠芬,等.經(jīng)皮腎穿刺腎鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥的病原及發(fā)病機理研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(25):145-146.

[7] 黃向江,楊江根,肖克峰,等.腔內(nèi)泌尿系結(jié)石術(shù)后尿源性膿毒血癥6例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(2):144-145.

[8] Mariappan P, Loong C W. Midstream urine culture and sensitivity test is a poor predictor of infected urine proximal to the obstructing ureteral stone or infected stones: a prospective clinical study.[J]. Journal of Urology, 2004,171(1):2142-2145.

R693+.4

B

1077-8991(2017)06-0023-02

(收稿 2017-05-12)