裘 妃，章 毅，王秀玲，潘麗麗，林 敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

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·個案護(hù)理·

利妥昔單抗治療兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例的觀察與護(hù)理

裘 妃，章 毅，王秀玲，潘麗麗，林 敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

總結(jié)1例兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎行利妥昔單抗治療的護(hù)理。護(hù)理重點為做好特殊用藥護(hù)理，加強安全護(hù)理、預(yù)防壓瘡，給予營養(yǎng)支持，積極預(yù)防并發(fā)癥，做好疾病相關(guān)知識的健康宣教及隨訪。經(jīng)過2個月的治療和護(hù)理，患兒好轉(zhuǎn)出院。

兒童；N-甲基-D-天冬氨酸；受體；利妥昔單抗；護(hù)理

N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-metllyl-D-aspartate re-ceptor，NMDAR)是一類離子型的谷氨酸受體，該受體過度激活導(dǎo)致的細(xì)胞毒性作用是癲癇、癡呆及卒中等一系列臨床表現(xiàn)的潛在發(fā)病機制[1]?？筃MDAR腦炎臨床特點包括記憶障礙、精神癥狀、意識水平下降及呼吸障礙等，血液和腦脊液抗NMDAR抗體陽性可確診本病[2]。研究[3]顯示，抗NMDAR腦炎的發(fā)病率占全部腦炎發(fā)病率的4%，在所有急性免疫介導(dǎo)的腦炎中發(fā)病率僅次于急性播散性腦脊髓膜炎，占第2位。2015年4月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治了1例抗NMDAR腦炎患兒，使用利妥昔單抗治療，并通過積極對癥支持治療及整體護(hù)理，2個月后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，11歲，體質(zhì)量25 kg，因反復(fù)抽搐7 d、發(fā)熱6 d、胡言亂語2 d收治入科。入科時患兒意識欠清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，偶有胡言亂語，頸略抵抗，四肢肌張力偏高，呼吸平穩(wěn)，胃納差，無嘔吐，自行排尿暢，尿量中等。實驗室檢查顯示：血白細(xì)胞15.43×109/L，尿常規(guī)、糞常規(guī)及血生化、血氣分析、超敏C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、細(xì)菌抗體測定均為正常；磁共振顯示右側(cè)額葉斑點狀影，胸部CT、腹部B超、腹部CT均未見明顯異常；血及腦脊液抗NMDAR抗體為陽性。入院后予告病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓、血氧飽和度監(jiān)測；維生素B6、維生素C、利巴韋林靜脈滴注，20%甘露醇靜脈泵注，阿立哌唑口服，并予靜脈注射用人免疫球蛋白20 g靜脈滴注(連用2 d，共40 g)。入院第2天患兒抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，四肢僵直，持續(xù)1～2 min緩解，經(jīng)注射用丙戊酸鈉1 mg/(kg·h)靜脈泵注止痙，并予甲強龍治療，后未再出現(xiàn)抽搐。入院第3天出現(xiàn)尿潴留，予留置導(dǎo)尿。入院后1周意識障礙逐漸加重，予留置胃管，鼻飼牛奶，并予奧氮平鼻飼。入院3周后予拔除導(dǎo)尿管，自行排尿暢，尿量中等。入院4周后應(yīng)用利妥昔單抗治療。入院6周(應(yīng)用利妥昔單抗2次)后偶爾能對答，但仍有胡言亂語。入院7周(應(yīng)用利妥昔單抗3次)后意識轉(zhuǎn)清，能正確對答，聲音偏低，能自行進(jìn)食，予拔除胃管，無嗆咳及嘔吐，無明顯口角抽動及雙上肢不自主抖動。入院8周(應(yīng)用利妥昔單抗4次)后意識清，能正確對答，聲音偏低，能扶走，步態(tài)欠穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。

2 護(hù) 理

2.1 特殊用藥護(hù)理

2.1.1 利妥昔單抗 利妥昔單抗是新一代抗腫瘤藥物，能特異性地與跨膜抗原CD20結(jié)合，與B細(xì)胞上的CD20抗原結(jié)合后，啟動介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)[4]。

2.1.1.1 用藥前準(zhǔn)備 應(yīng)用利妥昔單抗前醫(yī)生向家長講解藥物的作用及注意事項，并簽署知情同意書；用藥前檢查患兒血常規(guī)、血T/B細(xì)胞亞群、血Ig、補體、感染篩查、巨細(xì)胞病毒/EB病毒抗體、腎功能等指標(biāo)，為患兒建立兩路靜脈通路；病房內(nèi)備好吸氧裝置、吸引器、心肺監(jiān)護(hù)等搶救設(shè)備。利妥昔單抗輸注前1 h給予甲強龍及奧美拉唑靜脈滴注，布洛芬混懸液及西替利嗪滴劑口服。

2.1.1.2 藥物配置及給藥 利妥昔單抗劑量為375 mg/m2體表面積，用等滲鹽水配置，取等滲鹽水375 ml加入利妥昔單抗注射液375 mg，配制后濃度為利妥昔單抗 1 mg/ml，給予靜脈滴注，第1～6小時輸注速度分別為10 ml/h、20 ml/h、40 ml/h、60 ml/h、80 ml/h、100 ml/h、100ml/h，輸液結(jié)束時用等滲鹽水沖管。每周1次，共4次[4]。

2.1.1.3 藥物不良反應(yīng)觀察與處理 利妥昔單抗在輸注過程中極易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏性休克、喉梗阻、呼吸困難等，嚴(yán)重時還可危及生命，不良反應(yīng)一般在首次輸液后30 min～2 h發(fā)生。用藥時將級別護(hù)理改為特級護(hù)理，密切觀察生命體征變化，第1小時每隔15 min監(jiān)測生命體征，后每小時監(jiān)測1次至當(dāng)日輸液結(jié)束。一旦發(fā)生不良反應(yīng)，立即更換輸液器并予等滲鹽水輸注維持靜脈通路，報告醫(yī)生；如患兒體溫>38.5℃，寒戰(zhàn)、強直、黏膜充血、低血壓、皮疹、喉痙攣，立即停止輸液，密切觀察，待癥狀改善可予原速度一半進(jìn)行輸液。發(fā)熱可口服對乙酰氨基酚，給予地塞米松、葡萄糖酸鈣、異丙嗪、腎上腺素應(yīng)用，必要時腎上腺素可重復(fù)應(yīng)用。如出現(xiàn)喉梗阻、吸氣困難應(yīng)保持呼吸道通暢及吸氧，博利康尼(特布他林)及普米克氧氣霧化吸入，通知麻醉科、五官科進(jìn)行氣管切開；并予等滲鹽水輸注治療。輸注利妥昔單抗結(jié)束后第1天晨起復(fù)查血常規(guī)、血T/B細(xì)胞亞群、肝腎功能。本例患兒在第1次輸注利妥昔單抗的第1小時后出現(xiàn)了胸悶、刺激性咳嗽、呼吸困難，立即給予保持呼吸道通暢，吸氧，暫停輸注利妥昔單抗，并予博利康尼(特布他林)1 ml及普米克2 ml氧氣霧化吸入，1 h后患兒癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)按原速度輸注。在后續(xù)的治療過程中未再出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，實驗室的各項檢查均為正常。

2.1.2 奧氮平 奧氮平屬于多受體作用的非典型抗精神病藥物，可使紋狀體多巴胺受體的敏感性顯著增高，從而出現(xiàn)遲發(fā)性肌張力障礙[5]。本例患兒本身就存在肌張力僵直的狀態(tài)，故更加密切觀察其肌張力的變化，如有進(jìn)一步的進(jìn)展及時報告醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整藥量，患兒在服用奧氮平后肌張力得以緩慢改善。

2.1.3 口服甘露醇在腹部增強CT中應(yīng)用的護(hù)理 口服甘露醇后，因其在腸道內(nèi)不易被吸收，在腸腔形成高滲環(huán)境，不但可阻止腸腔內(nèi)水分的吸收，還可使腸道組織內(nèi)的水分進(jìn)入腸腔，從而軟化糞便、刺激腸蠕動，加速大便排泄，達(dá)到排空腸道的目的[6]。兒童腹部增強CT前禁食6～8 h，為避免發(fā)生低血糖，進(jìn)行補液支持治療。檢查前提前1 h分3次鼻飼甘露醇，每次間隔半小時，用后再行清潔灌腸。本例患兒鼻飼甘露醇及清潔灌腸后達(dá)到了排空腸道的目的，順利地完成了檢查。

2.2 安全護(hù)理

2.2.1 抽搐時護(hù)理 予專人陪護(hù)，備好搶救物品，特別是壓舌板，如有牙關(guān)緊閉狀態(tài)，予紗布包裹的壓舌板置于上、下臼齒間，防止舌咬傷；抽搐發(fā)作時移開一切可能導(dǎo)致患兒受傷的物品；保護(hù)抽搐的肢體，切忌抓緊患兒或制止抽搐，防止骨折或脫臼。本例患兒抽搐時表現(xiàn)為雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，四肢僵直，持續(xù)1～2 min緩解，出院時該患兒未發(fā)生骨折或脫臼等不良事件。

2.2.2 預(yù)防壓瘡 本例患兒長時間臥床， Braden Q Scale評分為15分，故給予每班評分；保持床單位清潔、干燥；指導(dǎo)家長參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理活動，每2 h為患兒翻身1次，應(yīng)用小枕頭支撐，使用三角墊，保證30°側(cè)臥；每3 h更換尿布，每天擦浴更衣，大小便后及時用溫水洗凈、擦干；骨隆突處貼敷貼及潰瘍貼加以保護(hù)，避免骨突處受壓。該患兒無壓瘡發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)支持 對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，通過鼻飼予營養(yǎng)支持，可以保持腸黏膜細(xì)胞及其功能的完整性，防止菌群失調(diào)引起的腸源性感染，對機體康復(fù)有極為重要的作用[7]。對于兒童而言，主張重力滴注，利用重力的作用將營養(yǎng)液緩慢輸入患兒體內(nèi)，避免營養(yǎng)液過快、過多地進(jìn)入胃內(nèi)。本例患兒入院后1周意識障礙逐漸加重，予留置胃管，采用重力滴注法鼻飼牛奶，開始時給予30 ml牛奶，1次/3 h，后逐漸加量為60 ml、90 ml、120 ml、150 ml,1次/3 h，入院7周后能自行進(jìn)食，予拔除胃管，出院時患兒體質(zhì)量從原來的25 kg增加到27 kg。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理 導(dǎo)尿管長期置于尿道內(nèi)，破壞尿道的正常生理環(huán)境及膀胱對細(xì)菌的機械防御能力，降低尿道黏膜對細(xì)菌的抵抗力，致細(xì)菌逆行引發(fā)尿路感染[8]。留置導(dǎo)尿期間保持尿道口清潔，每天用PVP-I消毒會陰2次，每周更換引流袋2次，根據(jù)導(dǎo)尿管類型定時更換引流管，引流袋不可高于膀胱水平位置，平時夾閉導(dǎo)尿管，使留置導(dǎo)尿形成一個相對無菌的環(huán)境，不輸液時每4 h排空引流袋1次，輸液時每2 h排空引流袋1次。本例患兒未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。

2.5 出院宣教及隨訪 向家長講授跌倒可能導(dǎo)致的不良后果，使其認(rèn)識到危險性，教會識別跌倒的危險因素及預(yù)防措施。講授體育鍛煉能增加軀體的靈活性、步態(tài)的穩(wěn)定性，幫助肢體保持平衡能力，且能增強肌肉力量及組織的柔韌性是簡便快捷、安全有效預(yù)防跌倒的方法[9]。訓(xùn)練可從簡單到復(fù)雜，同時注意患兒的耐受性，根據(jù)情況作出調(diào)整。告知家長按醫(yī)囑定時定量服藥的重要性，切記不能自行減量或停藥。該患兒出院后已于外院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，1月后來院復(fù)查無明顯異常，現(xiàn)每月復(fù)查，予電話隨訪。了解到患兒能定時定量服藥，未再發(fā)生抽搐，病情穩(wěn)定。

3 小 結(jié)

抗NMDAR腦炎患兒入院時病情危重，治療較多，做好利妥昔單抗、奧氮平等特殊用藥的護(hù)理，正確配置藥物和控制合理的輸注速度，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，加強患兒的安全護(hù)理，重視營養(yǎng)支持，密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好出院健康教育及隨訪，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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裘妃(1986-)，女，本科，護(hù)師.

2017-02-13

R473.72

B

1671-9875(2017)06-0696-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.036