麥慧芬，龍娜，孫靜，沈丹婷

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518102)

宮腔粘連診治的研究進(jìn)展

麥慧芬，龍娜，孫靜，沈丹婷

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518102)

宮腔粘連在臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、月經(jīng)減少、經(jīng)期腹痛、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。該病的治療目的為恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，修復(fù)損傷內(nèi)膜，恢復(fù)正常生育功能。宮腔鏡下粘連分解術(shù)是治療的標(biāo)準(zhǔn)方式，藥物、屏障等是重要的術(shù)后輔助治療，術(shù)后定期復(fù)查、隨診非常重要，保護(hù)子宮內(nèi)膜，避免感染及手術(shù)傷害，可降低IUA的發(fā)生率。

宮腔粘連；宮腔鏡；子宮內(nèi)膜；宮內(nèi)節(jié)育器

宮腔黏連(intrauterine adhesions，IUA)指因子宮內(nèi)膜損傷后，宮腔部分，或全部發(fā)生閉塞，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、月經(jīng)減少、經(jīng)期腹痛、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等，全世界普遍存在，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量[1]。經(jīng)過多年研究，有關(guān)專家認(rèn)為IUA應(yīng)定義為子宮內(nèi)黏連、子宮內(nèi)纖維化，伴一種或多種以下臨床癥狀：月經(jīng)異常、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、胎盤形成異常等。無上述臨床癥狀可稱為無癥狀I(lǐng)UA[2]。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)不斷提高，宮腔黏連診斷率越來越高，宮腔鏡檢查被譽(yù)為診斷IUA的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

1 IUA定義

IUA主要因指引多種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜受損，引發(fā)宮腔發(fā)生相互黏連，患者出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕等，如妊娠則易發(fā)生流產(chǎn)及前置胎盤、胎盤植入、胎盤黏連等胎盤種植異?，F(xiàn)象。國外學(xué)者Fritsh首先在19世紀(jì)90年代描述因產(chǎn)后刮宮導(dǎo)致閉經(jīng)的IUA患者。Asherman在20世紀(jì)40年代報(bào)道Asherman綜合征，并隨后報(bào)道大量IUA病例[4]。自此IUA逐漸被重視。

2 IUA分類

根據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度[5]：Ⅰ，見纖維樣黏連帶，宮角、開口正常；Ⅱ，宮腔前后壁致密，可見纖維樣黏連；Ⅲ，纖維樣黏連導(dǎo)致部分宮腔、一側(cè)宮角發(fā)生閉鎖；Ⅳ，纖維樣黏連導(dǎo)致部分宮腔、兩側(cè)宮角發(fā)生閉鎖；Ⅴa，宮腔黏連帶瘢痕化，宮腔極度變形、狹窄；Ⅴb，宮腔黏連帶瘢痕化，宮腔消失。

3 IUA病因

IUA多因?qū)m腔手術(shù)操作、放射、感染等導(dǎo)致。在正常剖宮產(chǎn)手術(shù)中，子宮壓縮縫合同樣與產(chǎn)后IUA有關(guān)，可提高術(shù)后IUA的發(fā)生率。與順產(chǎn)產(chǎn)婦比較，人工剝離胎盤不易形成IUA。因此歐美多數(shù)家庭、醫(yī)院將順產(chǎn)作為生產(chǎn)的首選方案。正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜功能層再生的前提是具有完整的子宮內(nèi)膜基底層，基底層破壞，或子宮肌層受損，無法修復(fù)，導(dǎo)致瘢痕組織生產(chǎn)，是IUA形成的條件。國外有研究顯示多數(shù)IUA的發(fā)生時(shí)間與妊娠近似，常在流產(chǎn)、妊娠后4個(gè)月發(fā)生，因此時(shí)婦女機(jī)體處于高雌激素狀態(tài)，高雌激素可提高子宮內(nèi)膜纖維化進(jìn)程[6]。同時(shí)婦女在妊娠期、流產(chǎn)期后期的子宮內(nèi)膜再生修復(fù)能力降低，此時(shí)進(jìn)行宮腔手術(shù)操作十分危險(xiǎn)。

4 IUA的診斷

IUA發(fā)生時(shí)利用子宮探針檢查是最基礎(chǔ)的方法，可鑒別宮頸管黏連還是宮腔黏連，但此種檢查方法無法直視宮腔，因此漏診率較高，臨床較少應(yīng)用。子宮輸卵管造影診斷IUA具有較高的靈敏度、特異度，膽假陽性率較高，無法顯示疏松黏連帶、內(nèi)膜纖維化，也無法判斷宮腔充盈缺損原因，降低了診斷價(jià)值。陰超檢查診斷IUA特異度、靈敏度均較低，但對宮腔下段黏連，子宮輸卵管造影檢查無法進(jìn)行時(shí)，可作為選擇檢查手段。重度IUA伴閉經(jīng)患者，術(shù)前進(jìn)行陰超檢查子宮內(nèi)膜，可預(yù)測治療的效果[7]。三維宮腔聲學(xué)造影，可通過子宮冠狀切面評估IUA病變的程度，微創(chuàng)、成本效益高，尤其適用于患病但經(jīng)陰超檢查正常的患者。MRI對宮頸管閉塞、無法進(jìn)行宮腔鏡檢查的患者，可明確黏連帶以上內(nèi)膜的情況，但對其診斷價(jià)值尚不明確。宮腔鏡現(xiàn)已被公認(rèn)為檢查IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，具有診斷精準(zhǔn)、可清楚定位、明確范圍及程度、確定病變性質(zhì)，并在檢查同時(shí)可進(jìn)行治療的特點(diǎn)，臨床被廣泛應(yīng)用[8]。

5 IUA的治療

松解黏連是IUA的主要治療方法，目的為恢復(fù)子宮宮腔正常解剖形態(tài)，使患者月經(jīng)改善或恢復(fù)正常，治療不孕等。術(shù)后黏連復(fù)發(fā)的預(yù)防尤為重要，術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)可提高手術(shù)成功率，抗生素的合理應(yīng)用可有效降低術(shù)后黏連再發(fā)生，術(shù)后定期隨診有利于控制病情的反復(fù)。

5.1 黏連治療方法

5.1.1 擴(kuò)宮法 使用宮頸擴(kuò)條及宮腔探針等進(jìn)行宮腔黏連分離。在盲視條件下進(jìn)行，此治療方法僅適用于輕度子宮膜性黏連。近年來隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡條件下進(jìn)行纖維剪操作備受青睞，此治療方法可在直視條件下進(jìn)行治療，不易損傷病灶周圍正常內(nèi)膜；術(shù)中可觀察小出血灶，并給予及時(shí)止血，減少因出血導(dǎo)致組織發(fā)生受損繼發(fā)黏連。

5.1.2 宮腔鏡電切術(shù)治療 宮腔鏡電切術(shù)治療可對黏連部位、范圍、組織類型作出準(zhǔn)確判斷，完全分離黏連，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，活動(dòng)理想療效。對子宮損傷小，卵巢功能受影響小，是治療IUA應(yīng)用最多的治療方法，具有創(chuàng)傷小、安全性高、宮腔形態(tài)恢復(fù)理想等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)重宮腔黏連在腹腔鏡、超聲共同監(jiān)視下操作，可降低術(shù)中因操作導(dǎo)致子宮穿孔的危險(xiǎn)。

5.2 黏連預(yù)防復(fù)發(fā)治療

5.2.1 宮內(nèi)節(jié)育器治療 術(shù)后子宮宮腔內(nèi)放置節(jié)育器，可較好的防止宮腔黏連再發(fā)生，但因節(jié)育器接觸面積有限，無法完全分離子宮的前壁與后壁，仍有可能再次發(fā)生黏連。同時(shí)在應(yīng)用節(jié)育器過程中有引發(fā)局部炎癥可能，擾亂正常子宮內(nèi)膜生長。雖有報(bào)道稱術(shù)后放置合適節(jié)育器2個(gè)月可有效預(yù)防黏連再發(fā)生[9]，但也有報(bào)道稱未放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者月經(jīng)改善方面、生育方面并未出現(xiàn)不良結(jié)局[10]。

5.2.2 Foley球囊導(dǎo)管治療 宮內(nèi)球囊導(dǎo)管充盈5 mL生理鹽水，是利用機(jī)械分離宮壁方法，防止術(shù)后黏連形成的一種治療方法，有報(bào)道稱對改善術(shù)后月經(jīng)方面比宮內(nèi)節(jié)育器更有效。

5.2.3 羊膜移植治療 新鮮羊膜覆蓋Foley球囊導(dǎo)管上，可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生，是治療宮腔黏連一種新方法。有文獻(xiàn)報(bào)道近一半患者可形成黏連，但均為較輕黏連，該項(xiàng)治療長期療效有待證實(shí)[11]。

5.2.4 子宮球囊支架治療 三角子宮球囊支架是一種新型治療方法，是利用物理屏障阻隔的原理防止黏連再復(fù)發(fā)，由硅膠原料制成，三角外形更加適合宮腔的形態(tài)。有報(bào)道稱宮腔黏連分解術(shù)后立即放置球囊支架，可獲得理想妊娠結(jié)局。

5.2.5 生物屏障治療 透明質(zhì)酸酶輔助宮腔鏡術(shù)后防止黏連復(fù)發(fā)治療是一種治療手段，可在創(chuàng)面表面形成隔離膜，防止黏連的發(fā)生。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道治療效果良好，但報(bào)道病例數(shù)較少，需要進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)的研究，以保證治療的安全性?？傮w來說多數(shù)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)贊成宮腔黏連術(shù)后放置物理屏障，防止再次發(fā)生黏連，但放置時(shí)間與有效性、安全性尚未統(tǒng)一。美國婦科腔鏡學(xué)會治療指南提出[12]，支持在宮腔黏連術(shù)后放置節(jié)育器、Foley球囊，但存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦臨床試驗(yàn)外使用，透明質(zhì)酸凝膠可能有效降低黏連復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠率尚無研究，因此只可用于研究應(yīng)用。

5.3 修復(fù)內(nèi)膜治療

5.3.1 性激素治療 有文獻(xiàn)報(bào)道雌激素可刺激子宮內(nèi)膜修復(fù)，修復(fù)子宮內(nèi)膜基底層，重建宮腔正常內(nèi)膜層，加快宮腔上皮再生，防止黏連復(fù)發(fā)，改善月經(jīng)狀態(tài)。但臨床中應(yīng)用雌激素治療僅為經(jīng)驗(yàn)性用藥，并無有關(guān)用藥劑量、窗口期、用藥周期的統(tǒng)一應(yīng)用規(guī)范，一般用藥1～3個(gè)月。目前推測術(shù)后立即給予大劑量雌激素，宮腔殘余子宮內(nèi)膜可迅速生長，可阻止新的損傷形成，恢復(fù)正常宮腔環(huán)境[13]。應(yīng)用性激素治療應(yīng)因人而異，卵巢功能不足患者可先給予性激素治療，再用雌激素、孕激素交替治療，目的為促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。但治療過程中應(yīng)注意禁用避孕藥，因避孕藥為合成孕激素，具有強(qiáng)負(fù)反饋?zhàn)饔?，可抑制促性腺激素的釋放，阻礙子宮內(nèi)膜的再生

5.3.2 其他藥物治療 有研究稱阿司匹林、枸櫞酸西地那非、硝酸甘油等藥物治療，可增加子宮內(nèi)膜血流灌注，優(yōu)化妊娠結(jié)局。因此類藥物目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用較少，超出處方范圍，因此臨床多不推薦應(yīng)用治療。

5.3.3 干細(xì)胞治療 成體干細(xì)胞在子宮內(nèi)膜中可高度再生，重建子宮內(nèi)膜組織。Nagori等[14]報(bào)道，一例難治性宮腔黏連患者，在宮腔內(nèi)移植自身骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成功治療IUA，此后通過體外受精胚胎移植成功受孕。Zhao等[15]也做出同樣報(bào)道，經(jīng)干細(xì)胞移植后患者成功受孕。目前除上述兩例報(bào)道外鮮有干細(xì)胞治療宮腔黏連研究。但該項(xiàng)技術(shù)開創(chuàng)了宮腔黏連治療的新方向，期待日后有更多的相關(guān)研究進(jìn)行驗(yàn)。

5.4 抗感染治療 宮腔黏連多被認(rèn)為是感染引起的疾病，且宮腔鏡術(shù)后存在繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床治療過程中，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均針對性給予抗生素治療，尤其在放置物理屏障時(shí)[16-18]。但美國婦產(chǎn)科學(xué)會指南中不推薦宮腔鏡患者診斷學(xué)、治療性應(yīng)用抗生素[19-20]。美國婦科腔鏡學(xué)會指南中指出無證據(jù)支持、反駁宮腔黏連治療中使用抗生素治療。

5.5 術(shù)后評估 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況是宮腔黏連治療成功的重要標(biāo)志，據(jù)有關(guān)報(bào)道稱宮腔黏連松解術(shù)后黏連復(fù)發(fā)率較高，最高可達(dá)60%以上，因此術(shù)后評估非常重要[21]。術(shù)后評估內(nèi)容多包括宮腔形態(tài)、黏連再形成情況、月經(jīng)恢復(fù)情況、內(nèi)膜修復(fù)情況等。通常推薦在術(shù)后1～2個(gè)月進(jìn)行術(shù)后評估。超聲檢查、宮腔鏡檢查、子宮輸卵管造影等，均是術(shù)后評估常用手段[22]。超聲檢查可觀察子宮內(nèi)膜情況，月經(jīng)周期過程中內(nèi)膜變化情況。子宮輸卵管造影可觀察分離宮腔中有無小黏連、輸卵管通暢情況。宮腔鏡是評估宮腔術(shù)后環(huán)境最精準(zhǔn)方式，同時(shí)可觀察內(nèi)膜修復(fù)情況，對再次形成的黏連可進(jìn)行分離。

5.6 中醫(yī)中藥在宮腔黏連治療中的作用 祖國醫(yī)學(xué)近年來在多種疾病的治療中發(fā)揮了不可忽視的作用。辨證論治是中醫(yī)對疾病治療的一個(gè)重要特點(diǎn)。中醫(yī)專家認(rèn)為[23]，宮腔黏連以腎虛為本，可分為腎虛血瘀、肝郁腎虛以及腎虛三種證型。對于腎虛型，予以歸腎丸加續(xù)斷、紫河車等其他補(bǔ)腎益精藥物補(bǔ)腎填精、益血調(diào)經(jīng)，而其他證型則可在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上酌情加用其他中藥做到標(biāo)本兼治。另外可結(jié)合女性月經(jīng)周期的不同時(shí)段，根據(jù)其陰陽消長以及氣血活動(dòng)的特點(diǎn)分期用藥治療，這樣更有針對性和個(gè)體化[24]。在分期治療的方法中，以“清熱消炎、調(diào)膜助養(yǎng)”最為推崇。行經(jīng)期以“通”為順，經(jīng)后期則調(diào)膜助養(yǎng)。不同月經(jīng)周期給予不同的方劑并輔以不同中藥，做到分證論治。另外還有中藥外用、食療、耳穴療法等多種診療方式輔助中藥飲片的調(diào)理，均取得了較好的療效[25]。

6 IUA的預(yù)防

避免子宮內(nèi)膜損傷是預(yù)防IUA的重要措施，給予需要引產(chǎn)或流產(chǎn)的患者合理藥物治療，可減少手術(shù)損傷，進(jìn)行降低IUA的發(fā)生。在進(jìn)行引產(chǎn)或流產(chǎn)手術(shù)時(shí)，降低宮頸的損傷、適宜深度刮宮、不過高設(shè)置吸宮壓，避免刮匙、吸頭、取環(huán)鉤反復(fù)進(jìn)出宮口，保證擴(kuò)宮器械光滑。加強(qiáng)患者的健康知識宣傳，指導(dǎo)不同避孕方式。

綜上所述，宮腔黏連治療的最有效方式是手術(shù)治療，藥物、屏障等是重要的術(shù)后輔助治療，術(shù)后定期復(fù)查、隨診非常重要，保護(hù)子宮內(nèi)膜，避免感染及手術(shù)傷害，可降低IUA的發(fā)生率。

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Advance in treatment of intrauterine adhesion.

MAI Hui-fen,LONG Na,SUN Jing,SHEN Dan-ting.Shenzhen Baoan District Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen 518102,Guangdong,CHINA

The main clinical manifestations of intrauterine adhesions(IUA)are abnormal menstruation,menstruation,menstrual abdominal pain,infertility and recurrent miscarriage,which seriously affect the quality of women's life.The purpose of therapy in intrauterine adhesion is to restore the normal shape of the uterus,prevent the recurrence of adhesions,repair the damaged intima and restore normal reproductive function.Hysteroscopic adhesiolysis is the standard therapy,and drugs and barrier are the important postoperative auxiliary treatment.Regular postoperative review and follow-up are very important.To protect the endometrium to avoid infection and surgical injuries can help reduce the incidence of IUA.

Intrauterine adhesion(IUA);Hysteroscopes;Endometrium;Intrauterine devices(IUD)

R711.74

A

1003—6350（2017）23—3902—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.038

麥慧芬。E-mail：13554715822@139.com

2017-05-03)