麥勝弟，黃海宜

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科，廣東 深圳 518105)

斷指再植術(shù)后成活率影響因素分析及護理對策

麥勝弟，黃海宜

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科，廣東 深圳 518105)

目的探討斷指再植術(shù)后影響成活率的相關(guān)因素及相應(yīng)的護理措施。方法回顧性分析2014年4月至2017年4月深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科收治的59例單指斷裂進行再植術(shù)患者的臨床資料，再植成活組40例，再植未成活組19例，對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，應(yīng)用Logistic回歸分析影響再植成活率的危險因素，并探討相應(yīng)的護理措施。結(jié)果成活組患者損傷類型切割傷20例、絞傷11例、其他9例，未成活組分別為3例、13例、3例；成活組患者完全離斷18例、未完全離斷22例，未成活組分別為14例、5例；成活組患者術(shù)后皮膚顏色良好29例、一般11例，未成活組分別為6例、13例；成活組患者術(shù)后指腹彈性良好27例、差13例，未成活組分別為7例、12例；成活組患者術(shù)后毛細血管反應(yīng)良好24例、差16例，未成活組分別為5例、14例；成活組患者傷后就診時間＜6 h 23例、≥6 h 17例，未成活組分別為5例、14例；成活組患者術(shù)后有血栓形成4例，無血栓形成36例，未成活組分別為7例、12例；成活組患者術(shù)后有血管痙攣6例，無血管痙攣34例，未成活組分別為8例、11例；成活組患者抑郁程度正常19例、輕度10例、中度8例、重度3例，未成活組分別為3例、6例、8例、2例；以上兩組患者的各項指標比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，完全離斷、傷后就診時間長、術(shù)后皮膚溫度低、術(shù)后指腹彈性差、術(shù)后毛細血管反應(yīng)差、術(shù)后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁為斷指再植術(shù)后成活率的獨立危險因素(P＜0.05)。結(jié)論完全離斷、傷后就診時間長、術(shù)后皮膚溫度低、術(shù)后指腹彈性差、術(shù)后毛細血管反應(yīng)差、術(shù)后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁為斷指再植術(shù)后成活率的獨立危險因素，應(yīng)采取積極的護理方式如預(yù)防宣傳教育及術(shù)前、術(shù)后護理，提高斷指再植的成活率。

斷指再植術(shù)；成活率；相關(guān)因素；護理

斷指再植術(shù)指在光學顯微鏡下，將失去血液供應(yīng)的完全或不完全離斷指體、血管、神經(jīng)及肌腱重新吻合，并進行骨折固定、皮膚修復(fù)，恢復(fù)指體的有效血液供應(yīng)及全部或部分功能[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，再植成活率越來越高。研究指出，雖然斷指再植成活率較高，但影響因素較多[2-3]。斷指再植術(shù)早在20世紀60年代即已開始實施，經(jīng)過半個世紀的不斷發(fā)展與改善，成功率已有了明顯提高[4]。為探討斷指再植的成功率影響因素，本研究回顧性分析59例斷指進行再植術(shù)患者的臨床資料，并探討其護理對策，為提高斷指再植術(shù)臨床成活率提供可靠的科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月至2017年4月期間深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院外科收治的59例單指斷裂并接受再植術(shù)患者的臨床資料，男38例，女21例，年齡29～61歲，平均(39.1±2.9)歲，其中斷指為拇指者22例，食指者13例，中指者11例，環(huán)指者8例，小指者5例。根據(jù)手術(shù)結(jié)局分為斷指再植成活組(40例)、斷指再植未成活組(19例)。排除合并上呼吸道感染、嚴重肺氣腫、嚴重肺部感染、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤預(yù)期生存時間低于3個月、精神系統(tǒng)疾病無法正常交流患者。所有患者對本次研究均知情，且自愿簽署知情同意書，并能夠配合治療。

1.2 研究方法

1.2.1 研究內(nèi)容 收集統(tǒng)計兩組患者的臨床資料，包括年齡(≥45歲、＜45歲)、性別(男、女)、損傷類型(切割傷、絞傷、其他)、離斷平面(近節(jié)、中節(jié))、離斷程度(完全離斷、未完全離斷)、斷指保存方法(冰袋冷凍、清潔敷料、常溫或其他)、傷后就診時間(＜6 h、≥6 h)、斷指血運(有、無)、術(shù)后皮膚溫度(正常、略低)、術(shù)后指腹彈性(良好、差)、術(shù)后毛細血管反應(yīng)(良好、差)、術(shù)后斷指顏色(良好、一般)、血栓形成(有、無)、血管痙攣(有、無)、抑郁程度(正常、輕度、中度、重度)。觀察兩組患者臨床資料并確定再植成活率危險因素，進行統(tǒng)計學分析。

1.2.2 抑郁判斷標準[5]根據(jù)抑郁自評量表對患者術(shù)后抑郁程度進行評分，正常為低于50分，輕度抑郁為50～60分，中度抑郁為60～70分，重度抑郁為高于70分。

1.3 護理措施

1.3.1 斷指保存與轉(zhuǎn)運 研究發(fā)現(xiàn)傷后就診時間、斷指保存方式與手術(shù)成功與否有密切的關(guān)系。針對此現(xiàn)象本研究在不同場合開展宣傳教育，意外發(fā)生后，如患者有斷指，先用無菌濕紗布包裹，后用無菌干紗布包裹，置于4℃冰箱中冷藏保存。傷后轉(zhuǎn)運過程中，可用清潔輔料包裹，后放置在無孔塑料袋內(nèi)，用冰塊及冰袋等，進行隔絕冷藏轉(zhuǎn)運。切忌將斷指直接放置在冰塊或冰袋上冷凍保存?；颊邞?yīng)在受傷后6 h內(nèi)盡早就醫(yī)治療。建議在斷指高發(fā)工作場所提供保存斷指所需的冰袋等材料，為斷指提供有效的存貨條件。

1.3.2 術(shù)前護理 意外傷害導致患者斷指發(fā)生后，大部分患者無法接受突如其來的傷害，斷指離斷的程度、出血及疼痛等均可使患者出現(xiàn)不同程度驚恐，同時因患者對手術(shù)缺乏足夠的認識，心理壓力極大，極易處于焦慮抑郁狀態(tài)。因此護理人員針對患者出現(xiàn)的不同心理狀態(tài)給予合理疏導，認真解釋，以保證手術(shù)的順利進行?；颊呷朐汉?，斷指給予合理保存，對于完全離斷的指體，用無菌輔料包好后放置4℃條件下保存。未離斷的指體，應(yīng)及時消毒創(chuàng)面，后用無菌輔料包扎并及時止血。遵醫(yī)囑給予患者合理的止痛藥物，以防患者因疼痛導致斷指端的血管痙攣。同時充分做好術(shù)前準備工作。

1.3.3 術(shù)后護理 現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及顯微鏡技術(shù)的開展，斷指再植成功率日益提高，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)指體壞死現(xiàn)象，針對此現(xiàn)象，術(shù)后應(yīng)給予患者優(yōu)化的護理措施，密切觀察并及時發(fā)現(xiàn)問題，如發(fā)生斷指血管危象，則應(yīng)立即給予及時正確的處理。術(shù)后臥床休息，并囑患者禁止側(cè)臥，石膏托固定，保持功能位、制動，軟枕墊高，高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕患指腫脹。病房室溫舒適，濕度為60%～70%，如室溫過高，則血液濃縮，患指可丟失水分，阻礙微循環(huán)；如室溫過低，血管痙攣，影響患指的血供[6-8]。術(shù)后采用局部照射保溫，促進血液循環(huán)。術(shù)后嚴禁下床外出，避免因體溫降低導致血管痙攣，缺血壞死。另外充足的血容量對于斷指術(shù)后成活率的提高具有重要作用。術(shù)后如輸入液體與血液制品溫度低于體溫，可先置于37℃恒溫水箱中預(yù)熱20 min，升溫后再進行輸注。避免在患側(cè)血管穿刺置管，防止損傷靜脈影響血液回流。血管危象是指手術(shù)吻合處的血管發(fā)生血液循環(huán)障礙，危及再植組織成活的病理現(xiàn)象，是影響患指成活重要因素。術(shù)后72 h內(nèi)，血管吻合處處于發(fā)生血管危象的高危期，因此，在該時間段應(yīng)密切觀察患指血供情況，觀察頻率為：術(shù)后24 h每30 min一次，術(shù)后24～72 h每60 min一次，此后每日6～8次，觀察記錄指腹彈性、溫度、顏色、毛細血管充盈情況等。如發(fā)現(xiàn)可疑血管危象及時通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予30 mg罌粟堿，加強患指保溫保暖，松解紗布，有效止痛，確保無受壓，如皮膚縫合過緊，給予間斷拆開縫線[9-10]。按摩斷指，方向為由遠端局部向回心，在指端一側(cè)做5 mm切口，用肝素紗塊濕敷，適當挑撥切口，保持不斷有滲血，并給予細致的觀察，觀察患指出血情況。指導患指進行功能鍛煉，遵循循序漸進的原則，確?；贾赋苫?，并恢復(fù)功能。術(shù)后1～2周以制動為主，直到患指可進行輕微活動；術(shù)后2～4周，未制動手指、腕關(guān)節(jié)做輕微伸屈活動，主動肩肘關(guān)節(jié)活動，避免長期制動造成關(guān)節(jié)功能減退；配合紅外線照射等物理治療，促進血管擴張、改善血液循環(huán)；術(shù)后5～8周，可根據(jù)患者情況解除制動，指導主動運動，注意動作輕柔，避免拉傷新修復(fù)的組織；術(shù)后9～12周后，此時骨折已經(jīng)愈合，神經(jīng)、肌肉、血管愈合已經(jīng)牢固，可適當循序漸進進行被動、抗阻力運動；指導患者鍛煉精細動作，訓練協(xié)調(diào)能力，例如拍球、接球等；進行打字、打結(jié)、彈琴等動作練習，做到兩手協(xié)同操作，同時進行患指感覺再訓練[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗，單因素分析使用描述性方法，多因素分析使用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 斷指再植成功率影響因素單因素分析 分析兩組患者臨床資料研究的內(nèi)容，其中損傷類型、離斷程度、術(shù)后指腹彈性、術(shù)后毛細血管反應(yīng)、傷后就診時間、術(shù)后斷指顏色、血栓形成、血管痙攣、患者抑郁程度差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 斷指再植成活率影響因素多因素Logistic回歸分析 將上述差異具有統(tǒng)計學意義的因素進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響斷指再植成活率的獨立危險因素為：完全離斷、傷后就診時間長、術(shù)后皮膚溫度低、術(shù)后指腹彈性差、術(shù)后毛細血管反應(yīng)差、術(shù)后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁(P＜0.05)，見表2。

表1 斷指再植成功率影響因素單因素分析[例(%)]

表2 斷指再植成活率多因素Logistic回歸分析

3 討 論

斷指再植手術(shù)可較好的恢復(fù)患者手指功能，并保持良好的外形，其成活率至關(guān)重要[12]。血管是否接通是斷指再植手術(shù)成功的關(guān)鍵，其影響因素較多[13]。隨著醫(yī)學心理學的發(fā)展，心理因素對疾病治療效果的影響備受關(guān)注，有效的心理干預(yù)已經(jīng)成為提高斷指再植成功率的重要手段[14]。本研究中對斷指再植成活與未成活患者臨床資料進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，完全離斷、傷后就診時間長、術(shù)后皮膚溫度低、術(shù)后指腹彈性差、術(shù)后毛細血管反應(yīng)差、術(shù)后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁均為斷指再成活率的獨立危險因素。因此為提高斷指再生術(shù)后的成功率，我們應(yīng)該重視在臨床治療護理工作中的每個影響因素，并針對性地給予相應(yīng)的護理措施。

綜上所述，在臨床治療中應(yīng)對患者采取積極的治療措施與恰當?shù)淖o理方式，提高斷指再植的成活率，減輕患者因斷指帶來的心理生理痛苦，幫助患者樹立康復(fù)的信心，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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R473.6

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1003—6350（2017）23—3951—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.059

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2017-05-23)