奚志英，祁艷萍，雷靜

(秦皇島市第四醫(yī)院門診輸液室，河北 秦皇島 066000)

·護(hù) 理·

運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制護(hù)理對(duì)腫瘤合并卒中患者偏癱步態(tài)和步行能力的影響

奚志英，祁艷萍，雷靜

(秦皇島市第四醫(yī)院門診輸液室，河北 秦皇島 066000)

目的探討運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制護(hù)理對(duì)于腫瘤合并卒中患者偏癱步態(tài)和步行能力的影響效果。方法選擇秦皇島市第四醫(yī)院門診輸液室2014年4月至2016年4月收治的120例腫瘤合并卒中患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，予以運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制護(hù)理干預(yù)者歸為觀察組，予以常規(guī)護(hù)理措施者歸為對(duì)照組，每組均60例，觀察干預(yù)前后兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行分級(jí)以及步態(tài)參數(shù)的變化。結(jié)果 干預(yù)前，兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行能力等級(jí)評(píng)定以及各步態(tài)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，與對(duì)照組的 FMA-LE[(23.16±2.99)分]、BBS[(27.35±3.21)分]、5 級(jí)步行能力比例(3.33%)，步速[(40.11±2.23)cm/s]、步長(zhǎng)[(39.01±2.24)cm]以及2級(jí)步行能力比例33.33%、左右步長(zhǎng)差(6.14±0.24)cm以及步寬(11.23±1.29)cm比較，觀察組的FMA-LE[(29.67±2.89)分]、BBS[(36.77±2.43)分]、5級(jí)步行能力比例(13.33%)、步速[(45.13±2.49)cm/s]、步長(zhǎng)[(42.35±1.69)cm]均升高明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而2級(jí)步行能力比例(20.00%)、左右步長(zhǎng)差[(4.22±0.32)cm]以及步寬[(9.62±1.72)cm]則降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制護(hù)理可較好的改善腫瘤合并卒中患者的偏癱步態(tài)，提高步行能力，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

護(hù)理；運(yùn)動(dòng)想象；刺激控制；腫瘤；卒中；偏癱；步態(tài)；步行能力

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，各種應(yīng)激因素漸次加重的同時(shí)，環(huán)境污染等亦逐漸加重，以致于腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，尤以中老年人群多見。而卒中作為中老年人群首位病殘和病死原因，常與腫瘤合并發(fā)病。醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，卒中的致死率降低明顯，但是其在言語、吞咽、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能、步行能力等方面，尤其是肢體運(yùn)動(dòng)功能上的致殘率卻居高不下[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)，康復(fù)訓(xùn)練是降低卒中患者病殘率的有效方法與措施，但傳統(tǒng)方法對(duì)于患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的重建效果不甚理想[2]。有鑒于此，將運(yùn)動(dòng)想象和刺激控制護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于腫瘤合并卒中患者的恢復(fù)之中，以期獲得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 將秦皇島市第四醫(yī)院門診輸液室2014年4月至2016年4月收治的120例腫瘤合并卒中患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組兩組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：45～75歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》中關(guān)于“腦出血、腦梗死”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)頭顱CT證實(shí)，有步行功能障礙；③入院后經(jīng)病理活檢確診為腫瘤的病情穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月以上患者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肝腎等其他基礎(chǔ)疾患者；②有可逆性神經(jīng)功能缺損者；③有癱瘓側(cè)肢體嚴(yán)重痙攣或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍患者嚴(yán)重者；④臨床資料不完整者；⑤意識(shí)模糊者或者有嚴(yán)重精神疾患。所有患者均簽署知情同意書，且研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。兩組患者在性別、年齡、腦卒中類型、腦卒中病程、偏癱側(cè)以及腫瘤類型、腫瘤分期的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例±s)

表1 兩組患者一般資料比較(例±s)

組別 例數(shù) 平均年齡(歲)腦卒中 腦卒中平均病程(d)偏癱側(cè) 腫瘤類型 腫瘤分期女觀察組對(duì)照組t/χ2值P值60 60性別男32 30 28 30 0.78＞0.05 58.7±1.8 58.2±1.9 0.56＞0.05腦出血20 22腦梗死40 38 0.71＞0.05 56.2±10.5 57.8±10.9 1.21＞0.05左側(cè)16 17右側(cè)44 43 0.62＞0.05肝癌28 26宮頸癌22 22 0.66＞0.05胃癌10 12Ⅰ期32 30Ⅱ期20 20 0.59＞0.05

1.2 護(hù)理措施 對(duì)照組：予以常規(guī)護(hù)理措施，主要包括患者入院時(shí)的環(huán)境護(hù)理、疾病知識(shí)健康教育、針對(duì)不良情緒的心理干預(yù)、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、飲食護(hù)理以及并發(fā)癥護(hù)理等內(nèi)容，以及出院后的藥物使用方法與措施，告知持續(xù)服用重要性。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制護(hù)理干預(yù)[4-5]，具體為：運(yùn)動(dòng)想象療法主要是通過患者有意識(shí)的控制思維和想象來完成肢體運(yùn)動(dòng)過程，在此期間不出現(xiàn)肢體實(shí)際運(yùn)動(dòng)，通過聽錄音指令、自我放松調(diào)節(jié)以及觀察后練習(xí)三個(gè)部分。其中聽錄音時(shí)讓患者全身放松，仰臥于明亮、安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，護(hù)理人員在音樂欣賞是予以指導(dǎo)，使其冥想肢體運(yùn)動(dòng)全過程，進(jìn)而想象逐漸進(jìn)行勻速慢跑，并隨時(shí)調(diào)整呼吸節(jié)律，在此過程中強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行腳部肌肉交替緊張、放松，依次是雙下肢、雙上肢和手，集中在與患者疾病康復(fù)相關(guān)如屈膝、踝背屈等的活動(dòng)之中，最后告知患者逐漸根據(jù)音樂想象自己的“患肢負(fù)重站立”、“自由步行”、“騎自行車”等生活行為，盡可能進(jìn)行細(xì)節(jié)回憶與體驗(yàn)，該療法20 min/次，1次/d。刺激控制療法則主要予以FlexComp Infiniti表面肌電反饋治療評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行肌電觸發(fā)電刺激，主要操作步驟同說明書，每次刺激持續(xù)9 s，休息15 s，調(diào)整刺激頻率為50 Hz。該療法10 min/次，2次/d，每周予以干預(yù)5 d。兩組患者均以4周為一個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)兩個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定[3]：采用改良的下肢Fugl-Meyer評(píng)定(FMA-LE)，其作為累加積分量表，每項(xiàng)為0～2分的3級(jí)計(jì)分方法，總分34分。得分與下肢的運(yùn)動(dòng)功能呈正比。步行功能評(píng)定[4]：主要采用HoIden步行功能分級(jí)方法依次分為0～5級(jí)，其中0級(jí)為無不行功能，需要輪椅或者2人協(xié)助方可；1級(jí)為需要使用雙拐或者1人攙扶方可行走；2級(jí)為可行走，但平衡性不好，需要1人攙扶或者使用矯形器、單拐、手杖等方可行走；3級(jí)則為可行走，但需要1人監(jiān)護(hù)或者指導(dǎo)方可，但是不可接觸身體；4級(jí)為可在平地獨(dú)立行走，但對(duì)于斜坡、或樓梯時(shí)需他人幫助或監(jiān)護(hù)方可；5級(jí)為完全獨(dú)立行走。平衡能力評(píng)定[4]：主要采用Berg平衡量表(BBS)進(jìn)行評(píng)定，涵蓋14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)為0～4分的5級(jí)計(jì)分方法，總分56分。得分與平衡能力呈正比。步態(tài)參數(shù)測(cè)定[5]：采用足印分析法進(jìn)行測(cè)量與記錄，主要通過記錄徒步或借助手杖完成10 m長(zhǎng)的步道中的時(shí)間距離參數(shù)，包括患側(cè)步長(zhǎng)、步寬、步速、左右步長(zhǎng)差等，測(cè)試3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡能力比較 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組的FMA-LE、BBS均升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能與平衡能力比較(分，x-±s)

2.2 兩組患者的步行能力比較 護(hù)理前，兩組的步行能力等級(jí)評(píng)定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，與對(duì)照組比較，觀察組的2級(jí)步行能力比例降低明顯，而5級(jí)步行能力比例則升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的步態(tài)參數(shù)比較 護(hù)理前，兩組患者的各步態(tài)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，與對(duì)照組比較，觀察組的步速、步長(zhǎng)均升高明顯，而左右步長(zhǎng)差以及步寬則降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者步行能力比較[例(%)]

表4 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較(±s)

表4 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)步長(zhǎng)(cm) 左右步長(zhǎng)差(cm) 步寬(cm)觀察組對(duì)照組t值P值60 60步速(cm/s)護(hù)理前31.08±2.45 31.23±2.76 0.88＞0.05護(hù)理后45.13±2.49a 40.11±2.23 3.86＜0.05護(hù)理前33.41±1.89 33.24±1.99 0.76＞0.05護(hù)理后42.35±1.69a 39.01±2.24 4.21＜0.05護(hù)理前8.44±0.19 8.47±0.23 0.77＞0.05護(hù)理后4.22±0.32a 6.14±0.24 2.89＜0.05護(hù)理前14.24±1.24 14.56±1.37 0.82＞0.05護(hù)理后9.62±1.72a 11.23±1.29 3.36＜0.05

3 討 論

已有臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦卒中偏癱患者而言，恢復(fù)站立與步行功能是其最迫切的愿望[6]，而偏癱患者則主要以患側(cè)的下肢膝關(guān)節(jié)過伸、足下垂以及內(nèi)翻畸形為主要表現(xiàn)，對(duì)其步行與步態(tài)造成較大影響。而腫瘤合并卒中的患者，由于對(duì)于生命的珍視，對(duì)于行走的迫切尤為明顯，同時(shí)由于腫瘤患者多存在不良情緒，而若不能較好的改善患者的步行能力，可在一定程度上加重患者病情的發(fā)展，因此，探索有效的護(hù)理方法凸顯重要。

本研究在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我科實(shí)際，將運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于腫瘤合并腦卒中患者的干預(yù)之中，以期對(duì)其偏癱及運(yùn)動(dòng)能力改善進(jìn)行探索。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)前，兩組患者的步行能力等級(jí)評(píng)定以及各步態(tài)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組的5級(jí)步行能力比例(13.33%)、步速[(45.13±2.49)cm/s]、步長(zhǎng)[(42.35±1.69)cm]均升高明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而2級(jí)步行能力比例(20.00%)、左右步長(zhǎng)差[(4.22±0.32)cm]以及步寬[(9.62±1.72)cm]則降低明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果證實(shí)，該療法確在改善步態(tài)，提高步行能力中有效，這可能由于運(yùn)動(dòng)想象療法主要通過想象運(yùn)動(dòng)程序激活大腦特定區(qū)域而發(fā)揮改善運(yùn)動(dòng)功能目的，其以心理神經(jīng)肌肉理論為依據(jù)，通過假定的流程圖進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象的強(qiáng)化和完善，可活化損傷的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)[7-8]。已有研究顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法可較好的改善卒中偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力[9]，進(jìn)一步研究則發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象可加速改善缺血半暗帶的再灌注及腦血流，從而在一定程度上降低受損神經(jīng)功能的殘損程度，進(jìn)而降低腦卒中的致殘率，提高康復(fù)效果[10-11]。因此，本研究采用該療法主要針對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行鍛煉與恢復(fù)，對(duì)于屈膝、踝背伸肌群基本功能的訓(xùn)練的同時(shí)，加強(qiáng)下肢正常運(yùn)動(dòng)模式想象訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究提出，任何運(yùn)動(dòng)均是先存在于腦中的運(yùn)動(dòng)意念，而后采用興奮傳導(dǎo)，最后才是運(yùn)動(dòng)實(shí)踐，因此，該療法即是基于此，試圖重建大腦至肌群的運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)而強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。

同時(shí)，研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前，兩組患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，與對(duì)照組比較，觀察組的FMA-LE、BBS(36.77±2.43)分均升高明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果證實(shí)，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制可較好的改善腫瘤合并卒中患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能以及平衡能力，這可能與本研究中采用的刺激控制主要是將普通肌電生物反饋與神經(jīng)肌肉電刺激相結(jié)合的肌電觸發(fā)電刺激療法，通過輸出的電流刺激，促進(jìn)患肌收縮，以強(qiáng)化其想做而又難以完成的動(dòng)作。研究證實(shí)，卒中偏癱患者的步行障礙與腘繩肌、脛前肌功能減退有關(guān)[12]，而刺激控制療法則是對(duì)腘繩肌、脛前肌進(jìn)行刺激，通過產(chǎn)生的肌群運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生本體感覺或運(yùn)動(dòng)覺的刺激，促使協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)的形成，使其接近正常的運(yùn)動(dòng)模式，不僅有助于激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的潛在性突觸，而且對(duì)于形成新的突觸聯(lián)系，以建立新的感覺興奮痕跡，重建神經(jīng)環(huán)路都具有重要的作用[13-14]。本研究說明刺激控制療法可較好的改善偏癱患者的肌力、促進(jìn)協(xié)調(diào)分離動(dòng)作形成有關(guān)。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合刺激控制護(hù)理可較好的改善腫瘤合并卒中患者的偏癱步態(tài)，提高步行能力，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。這可能由于刺激控制療法可將關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感覺和肌肉收縮感覺傳到大腦，將受損的神經(jīng)功能進(jìn)行重組或者激活，而后通過視覺、聽覺雙信號(hào)反饋，進(jìn)行感覺信息的輸入的運(yùn)動(dòng)想象療法強(qiáng)化訓(xùn)練，促進(jìn)和強(qiáng)化形成正常運(yùn)動(dòng)反射弧，改善受損的“運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)”，達(dá)到康復(fù)之效。

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Effect of motor imagery combined with stimulus control nursing on tumor and stroke patients'hemiplegic gait and walking ability.

XI Zhi-ying,QI Yan-ping,LEI Jing.Transfusion Room,the Fourth Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao 066000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo discuss the effect of motor imagery combined with stimulus control nursing on tumor and stroke patients’hemiplegic gait and walking ability.MethodsA total of 120 cases of tumor and stroke patients,who admitted to Transfusion Room of the Fourth Hospital of Qinhuangdao from April 2014 to April 2016,were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table,with 60 cases in each group.The observation group adopted motor imagery combined with stimulus control nursing,and the control group adopted normal nursing.The changes of lower limbs motor function,balanced capacity,walking classification,gait parameters of the two groups before and after nursing were observed.ResultsBefore nursing intervention,there was no significant difference between the two groups in the patients'lower limbs motor function,balanced capacity,walking capacity degree rating and each gait parameters(P＞0.05);after the intervention,the scores of Fugl-Meyer Assessment lower extremity(FMA-LE),Berg Balance Scale(BBS),5 class walking capacity rates,walking speed,and step length in the control group were respectively(23.16±2.99),(27.35±3.21),3.33%,(40.11±2.23)cm/s,(39.01±2.24)cm,which were significantly lower than(29.67±2.89),(36.77±2.43),13.33%,(45.13±2.49)cm/s,(42.35±1.69)cm in the observation group(P＜0.05);however,2 class walking capacity rates,left and right step difference,and stride width in the control group were respectively 33.33%,(6.14±0.24)cm,(11.23±1.29)cm,which were significantly higher than 20.00%,(4.22±0.32)cm,(9.62±1.72)cm in the observation group(P＜0.05).ConclusionMotor imagery combined with stimulus control nursing can relatively better improve tumor and stroke patients'hemiplegic gait,and increase walking ability,which has the relatively better application value.

Nursing;Motor imagery;Stimulus control;Tumor;Stroke;Hemiplegic;Gait;Walking ability

R473.73

A

1003—6350（2017）23—3948—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.058

河北省秦皇島市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201502A224)

奚志英。E-mail：jjghy105@163.com

2017-03-14)