段文姣，劉蓉

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443000)

超聲評(píng)價(jià)宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒及預(yù)后的研究進(jìn)展

段文姣，劉蓉

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443000)

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩是圍產(chǎn)期主要并發(fā)癥之一，不僅影響胎兒時(shí)期的發(fā)育，對(duì)其出生后狀況也存在不良影響，因此準(zhǔn)確診斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩具有重大意義。婦產(chǎn)科醫(yī)生可從病史；臨床檢測(cè)宮高、腹圍、體質(zhì)量、輔助檢查(超聲測(cè)量、胎兒胎心電子監(jiān)護(hù)、化驗(yàn)檢查)等方面推測(cè)胎兒大小，其中超聲檢查判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩較為準(zhǔn)確，常運(yùn)用常規(guī)二維超聲、組織多普勒以及應(yīng)變成像等多方面聯(lián)合監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育狀況。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；超聲；評(píng)價(jià)

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(intrauterine growth retardation，IUGR)也被稱為胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)，是指胎兒受各種不良因素的影響，未能達(dá)到其潛在的生長(zhǎng)速率，表現(xiàn)為足月胎兒體質(zhì)量低于2 500 g，或胎兒體質(zhì)量低于同孕齡平均體質(zhì)量的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或胎兒體質(zhì)量低于同孕齡平均體質(zhì)量的第10百分位數(shù)。IUGR是小孕齡兒(small for gestational age，SGA)的重要部分，發(fā)生率達(dá)3%～10%，是造成圍產(chǎn)期死亡的重要原因之一。近幾年超聲在診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)IUGR胎兒及評(píng)估IUGR胎兒出生后的生長(zhǎng)發(fā)育情況已取得一定進(jìn)展，本文就此做一簡(jiǎn)述。

1 IUGR病理

雖然IUGR病理機(jī)制不明，但是導(dǎo)致IUGR的危險(xiǎn)因素大致可分為：母體因素、胎盤(pán)因素、臍帶因素及胎兒因素。其中胎盤(pán)功能不全是最主要的原因。

1.1 母體因素大量研究表明母親狀況包括營(yíng)養(yǎng)不良、妊高征、先兆子癇以及各種炎癥反應(yīng)等均可導(dǎo)致IUGR。Visentin等[1]研究表明妊高征孕婦全身小血管痙攣，從而導(dǎo)致子宮血液供給減少，造成胎盤(pán)營(yíng)養(yǎng)不足或?qū)m內(nèi)缺氧等不良狀況。妊高征時(shí)間越長(zhǎng)，其胎兒發(fā)生IUGR的概率就越大。Przybyl等[2]認(rèn)為母親先兆子癇常常與IUGR胎兒存在聯(lián)系，可能與T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。母親系統(tǒng)性炎癥是臨床上干擾妊娠常見(jiàn)的原因，易產(chǎn)生宮內(nèi)環(huán)境緊張及壓力增高，導(dǎo)致IUGR，同時(shí)可增加出生后發(fā)生心血管功能紊亂的危險(xiǎn)[3]。

1.2 胎盤(pán)因素胎盤(pán)功能不全是IUGR最主要的原因。胎盤(pán)功能不全主要表現(xiàn)為胎盤(pán)血流灌注不足，血氧交換減少，胎兒有效血循環(huán)量不足，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。Bolehovská等[4]研究證實(shí)終末絨毛形成期微血管袢形成不足、分支不足、毛細(xì)血管擴(kuò)張可導(dǎo)致IUGR。Unek等[5]提出胎盤(pán)發(fā)生發(fā)展有賴于滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖與分化的協(xié)調(diào)，研究發(fā)現(xiàn)IUGR胎盤(pán)有多種不同細(xì)胞周期蛋白和細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑(CKIs)表達(dá)發(fā)生改變，如：增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)、Ki67表達(dá)減少,而p27、p57表達(dá)增加；Er等[6]研究也顯示IUGR胎盤(pán)PCNA和cyclin D3表達(dá)減少，而p27、p57表達(dá)增加，進(jìn)一步證實(shí)IUGR胎盤(pán)異常。

1.3 臍帶因素臍帶是傳輸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與胎兒氧供的主要通道，當(dāng)臍帶功能異常時(shí)，胎兒的生長(zhǎng)就會(huì)受到影響，比如臍帶過(guò)細(xì)、過(guò)長(zhǎng)、扭轉(zhuǎn)及繞頸等。

1.4 胎兒因素導(dǎo)致IUGR的胎兒因素包括羊水過(guò)少、胎糞污染以及胎膜早破等，從而導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)發(fā)育的過(guò)程中感染病原體，使其絨毛間質(zhì)血管受損，引起絨毛發(fā)育異常及絨毛功能受損，進(jìn)而顯著增加IUGR的發(fā)生率。另外，染色體異常也是導(dǎo)致IUGR的重要原因之一，De Crescenzo等[7]報(bào)道胎兒11p15.5缺失可導(dǎo)致嚴(yán)重IUGR。

2 超聲評(píng)估IUGR胎兒狀況

2.1 常規(guī)超聲

2.1.1 M型超聲20世紀(jì)80年代中期，M型超聲心動(dòng)圖被用于胎兒心臟的測(cè)量。近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示IUGR胎兒胎盤(pán)功能不全，心臟發(fā)生適應(yīng)性改變，心功能受到影響。Zielinsky等[8]運(yùn)用第一房間隔偏移指數(shù)(excursion index，EI)，即第一房間隔最大位移距離與左房舒張末徑的比值，評(píng)估胎兒心功能，發(fā)現(xiàn)IUGR胎兒EI顯著低于正常胎兒，這可能與IUGR胎兒心臟左房壓增加，左室舒張功能發(fā)生改變有關(guān)。而且來(lái)自Cruz-lemini等[9]的研究結(jié)果顯示IUGR胎兒的房室瓣環(huán)位移距離明顯減小，進(jìn)一步證實(shí)IUGR胎兒左室舒張功能減低；相比于二尖瓣環(huán)位移距離，IUGR胎兒三尖瓣環(huán)位移距離減小更明顯，且采用三尖瓣環(huán)位移評(píng)估具有較好的可重復(fù)性，故提出三尖瓣環(huán)位移距離更適合作為IUGR胎兒心肌縱向運(yùn)動(dòng)的評(píng)估指標(biāo)。

2.1.2 二維超聲二維超聲常測(cè)量胎兒頭圍、雙頂徑、腹圍，肱骨長(zhǎng)、股骨長(zhǎng)等來(lái)評(píng)估胎兒是否存在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。

2.1.3 彩色和頻譜多普勒胎兒血流參數(shù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局及為臨床診治提供可靠參考。

2.1.3.1 臍動(dòng)脈(UA)臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)能夠反映胎盤(pán)與胎兒的循環(huán)狀況，是IUGR重要的監(jiān)測(cè)方法，Siddiqui等[10]研究發(fā)現(xiàn)90%的IUGR存在臍動(dòng)脈血流頻譜異常，他們認(rèn)為臍動(dòng)脈流速與圍產(chǎn)期結(jié)果存在顯著相關(guān)性；O'Dwyer等[11]報(bào)道臍動(dòng)脈血流頻譜正常的IUGR發(fā)生不好的圍產(chǎn)期結(jié)局是不普遍的；近年多項(xiàng)研究結(jié)果表明IUGR胎兒臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(UA-PI)、阻力指數(shù)(UA-RI)、收縮期血流與舒張期血流比值(S/D)增高；Hodges等[12]研究表明當(dāng)50%～70%的絨毛血管功能紊亂時(shí)，臍動(dòng)脈可出現(xiàn)舒張末血流頻譜消失或反向，其認(rèn)為臍動(dòng)脈出現(xiàn)舒張末血流頻譜消失或反流是一強(qiáng)烈預(yù)示缺氧和不良圍產(chǎn)期結(jié)果的指標(biāo)。

2.1.3.2 子宮動(dòng)脈(UtA)子宮動(dòng)脈是骼內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，在腹膜后沿盆腔側(cè)壁向下向前，經(jīng)闊韌帶的基底部、子宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，距子宮頸內(nèi)口水平2 cm處橫跨輸尿管而達(dá)子宮側(cè)緣。子宮動(dòng)脈的多普勒超聲頻譜波形，在非孕及早孕婦女中，呈現(xiàn)為高阻力低舒張期成分的特征，舒張期呈駝峰形狀，孕14～18周時(shí)這種高阻力的血流逐漸變成低阻力并有非常豐富的舒張期血流，S/D值及RI值均隨之降低。這是由于妊娠時(shí)胎盤(pán)床處的螺旋動(dòng)脈被滋養(yǎng)合體細(xì)胞侵蝕，管腔擴(kuò)大而無(wú)彈性，血管阻力因而下降，這一解剖生理學(xué)變化在孕18～20周完成，近年來(lái)多項(xiàng)研究已證實(shí)IUGR胎兒子宮動(dòng)脈血流頻譜異常，表現(xiàn)為UtA-PI、UtA-RI、S/D增高；Espinoza等[13]研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈雙邊切跡可作為IUGR胎兒的危險(xiǎn)指標(biāo)。

2.1.3.3 大腦中動(dòng)脈(MCA)近年來(lái)多項(xiàng)研究表明IUGR胎兒大腦中動(dòng)脈血流發(fā)生異常，表現(xiàn)為血流量增加，這與“腦保護(hù)效應(yīng)”有關(guān)；Morales-Roselló等[14]研究表明SGA大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(MCA-PI)減小、腦胎盤(pán)血流比(CPR，即MCA-PI與UA-PI之比)減小，提出妊娠期如果出現(xiàn)腦胎盤(pán)血流重新分配暗示著胎兒缺氧，為了保護(hù)顱腦系統(tǒng)，腦血供增加，阻力降低；并且DeVore等[15]研究同樣顯示CPR減低預(yù)示著不好的妊娠結(jié)局，就胎兒生物指標(biāo)、臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈指標(biāo)而言，CPR對(duì)SGA具有更早的預(yù)測(cè)功能，故建議不管臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈如何，都應(yīng)該在晚孕期測(cè)量CPR。

2.1.3.4 靜脈導(dǎo)管(DV)DV是孕期胎兒特殊的血管，也是一重要通道，其連接腹內(nèi)臍靜脈與下腔靜脈，從而進(jìn)入心臟，其血流變化往往反映胎兒心功能和胎兒整體發(fā)育的狀況。多項(xiàng)研究報(bào)道IUGR胎兒靜脈導(dǎo)管血流異常，Hodges等[12]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示IUGR胎兒靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增加甚至出現(xiàn)反流，這可能與右房壓增高、靜脈回流受阻有關(guān)；Wada等[16]研究表明IUGR胎兒靜脈導(dǎo)管充盈時(shí)間顯著延長(zhǎng)，這可能是對(duì)IUGR右房壓增高，靜脈回流量減少的一種代償性改變，這進(jìn)一步證實(shí)了IUGR靜脈導(dǎo)管血流異常可能與右房壓增高有關(guān)。

2.1.3.5 肺靜脈(PV)肺靜脈將肺血液引流到左房，受左房血流動(dòng)力學(xué)的影響，2015年Bravo-Valenzuela等[17]研究提出IUGR胎兒肺靜脈頻譜肺波降低，搏動(dòng)指數(shù)(PV-PI)高于正常胎兒，這很可能與IUGR胎兒左房壓增高，血流動(dòng)力學(xué)改變和/或左室舒張功能紊亂有關(guān)。

2.2 組織多普勒成像多普勒組織成像(tissue doppler imaging，TDI)是分析心室壁運(yùn)動(dòng)的新技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)低頻濾波器去除了心腔內(nèi)血流產(chǎn)生的高速低振幅的頻移信號(hào)，保留了心臟結(jié)構(gòu)的低速高振幅運(yùn)動(dòng)信號(hào)，受前后負(fù)荷及胎心率影響小，能夠提供胎兒心肌結(jié)構(gòu)和功能信息。正常胎兒二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉?E)、二尖瓣舒張晚期流速(A)、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)速度(E')、二尖瓣環(huán)舒張晚期心肌運(yùn)動(dòng)速度(A')、二尖瓣環(huán)收縮期心肌速度(S')、E/A，E'/A'均隨孕周的增加而增加，反映胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中心臟體積增大，結(jié)構(gòu)和功能逐漸完善，心功能逐步成熟；整個(gè)孕期內(nèi)左、右室均表現(xiàn)出E＜A，E'＜A'，這是由于在胎兒期心室相對(duì)“僵硬”，非收縮成分約占60%(成人約占30%)，心肌纖維的彈性回縮能力較差，舒張?jiān)缙诓荒芡耆⒊浞值厥鎻?，心室的主?dòng)抽吸作用占次要地位，而心房的收縮在心室充盈中占主要地位。由于胎兒時(shí)期右心占優(yōu)勢(shì)，所以三尖瓣E、A、E'、A'、S'均大于二尖瓣。

多項(xiàng)研究結(jié)果已經(jīng)表明IUGR易致大腦-胎盤(pán)血流重新分配，從而嚴(yán)重影響胎兒心功能。Watanabe等[18]研究表明IUGR胎兒RVS'/LVS'(RVS'：三尖瓣環(huán)收縮期心肌運(yùn)動(dòng)速度，LVS'：二尖瓣環(huán)收縮期心肌運(yùn)動(dòng)速度)顯著低于正常胎兒，RVS'/LVS'降低反映出IUGR胎兒心輸出量重新分布后左、右心室負(fù)荷比增加。Larsen等[19]研究顯示IUGR胎兒E'、A'均較低，但是IUGR胎兒心室縱向僅僅A'仍然是顯著減低的、E'無(wú)明顯減低，這證實(shí)了IUGR胎兒舒張期心肌運(yùn)動(dòng)速度異常，A'尤甚，這提示A'降低可能是心肌舒張功能紊亂的重要指標(biāo)。此后也有許多研究證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)了IUGR胎兒心肌運(yùn)動(dòng)速度減低，如Comas等[20]、Naujorks等[21]、唐逵等[22]研究表明IUGR胎兒E'、A'、S'值較正常胎兒明顯減低，心肌做功指數(shù)(MPI)增高，MPI是一項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張整體功能的指標(biāo)，MPI增高提示心臟收縮和舒張功能減低，這可能是由于受缺氧的影響，肌纖維舒張力、收縮力不同程度地受到損害。采用常規(guī)多普勒對(duì)比評(píng)價(jià)SGA胎兒與正常胎兒的E/A及左心MPI時(shí)，結(jié)果沒(méi)有顯著差異，但應(yīng)用TDI對(duì)比評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)SGA胎兒E'、A'較正常胎兒均減低，而MPI增高，其認(rèn)為與常規(guī)多普勒相比，TDI對(duì)胎兒心肌改變更加敏感[20]。Iruretagoyena等[23]病理證實(shí)IUGR胎兒心肌肌節(jié)變短，導(dǎo)致收縮功能降低。

2.3 應(yīng)變成像組織多普勒測(cè)量心肌速度不能真正代表心肌功能，因?yàn)門(mén)DI易受心肌運(yùn)動(dòng)角度及心肌節(jié)段之間相互牽拉的影響。心肌應(yīng)變指心肌在長(zhǎng)度或厚度方向上發(fā)生的形變，應(yīng)變率指心肌形變的速度。心肌應(yīng)變成像在成人中得到了廣泛應(yīng)用，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌功能[24]。Kapusta等[24]、Crispi等[25]兩項(xiàng)研究均表明FGR胎兒心肌可出現(xiàn)收縮后收縮現(xiàn)象，即心肌在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后再次收縮，而心肌收縮后收縮不能引起局部心肌增厚，并與不良圍產(chǎn)期結(jié)果(如：早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量)及血壓升高相關(guān)，心肌收縮后收縮是心肌缺血、心肌纖維化的表現(xiàn)，F(xiàn)GR胎兒心肌收縮后收縮可能是因?yàn)閴毫^(guò)負(fù)荷增加，當(dāng)左室或右室出現(xiàn)壓力過(guò)負(fù)荷時(shí)，局部發(fā)生收縮后收縮的心肌室壁不增厚，不能增加收縮能力，無(wú)法抵抗增加的室壁壓，從而導(dǎo)致心肌形變異常。

3 IUGR出生后狀況

大量的研究結(jié)果表明，IUGR與心血管重建有顯著相關(guān)性，將導(dǎo)致出生后不良結(jié)果，IUGR新生兒處于高發(fā)病率和高死亡率的危險(xiǎn)，在成年期發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。

3.1 IUGR出生后心臟的改變IUGR出生后心臟形態(tài)、心肌結(jié)構(gòu)及心臟功能均發(fā)生改變。

3.1.1 心臟形態(tài)發(fā)生改變Bjarnegard等[26]研究發(fā)現(xiàn)IUGR影響心臟大小，這個(gè)影響可能持續(xù)到兒童期。

3.1.2 心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變Menendez-Castro等[27]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示IUGR新生兒心肌基質(zhì)成分改變，肌球蛋白鏈和同種型肌聯(lián)蛋白的表達(dá)模式改變，心房鈉尿肽、Na/K-ATP酶及β腎上腺素受體-1表達(dá)水平增高，心肌纖維原細(xì)胞數(shù)目增加，誘導(dǎo)缺氧因子-1目的基因(如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體)表達(dá)也增加。

3.1.3 心臟功能發(fā)生改變Sehgal等[28]研究發(fā)現(xiàn)SGA嬰兒左室縱向應(yīng)變(GLS)顯著受損。

3.2 IUGR出生后血管改變值得注意的是IUGR新生兒的內(nèi)中膜厚度，內(nèi)中膜厚度改變可提示潛在的動(dòng)脈粥樣硬化并有可能發(fā)展為高血壓。Zanardo等[29]研究發(fā)現(xiàn)IUGR嬰兒aIMT(主動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度)顯著增高、收縮期血壓顯著增高，認(rèn)為IUGR嬰兒主動(dòng)脈壁厚度進(jìn)展不同于正常新生兒，存在心血管病危險(xiǎn)；而且Bjarneg等[26]研究顯示IUGR在出生20年后可出現(xiàn)收縮壓反射波增強(qiáng)指數(shù)增加、主動(dòng)脈內(nèi)徑減小，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈阻抗增加，引起左室功能障礙，同樣提示IUGR會(huì)影響出生后血管結(jié)構(gòu)和功能。

4 展望

臨床準(zhǔn)確診斷IUGR存在一定困難，但近年來(lái)超聲在評(píng)估、監(jiān)測(cè)及預(yù)測(cè)IUGR及評(píng)估IUGR胎兒出生后的生長(zhǎng)發(fā)育情況的研究已取得一定進(jìn)展，為臨床診斷IUGR提供更多有價(jià)值的信息，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)可早期檢測(cè)IUGR并及時(shí)干預(yù)，從而改善妊娠結(jié)局。

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Research progress on the evaluation of fetuses with intrauterine growth retardation and their prognosis by ultrasound.

DUAN Wenjiao,LIU Rong.The First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University, Yichuang 443000,Hubei,CHINA

Intrauterine growth retardation is one of the major complications of perinatal period,which not only affects fetal development,but also has adverse effects on the postnatal state,so the accurate diagnosis of intrauterine growth retardation is of great significance.Obstetrics and gynecology doctors can infer the fetal size from the medical history,clinical examination of uterine height,abdominal circumference,body mass,auxiliary examination(ultrasound measurement,fetal heart rate electronic monitoring,laboratory tests),and so on,in which ultrasonic detection is more accurate.We should use the combination of conventional two-dimensional ultrasound,tissue Doppler and strain imaging and other methods to monitor the fetal development.

Intrauterine growth retardation;Ultrasound;Evaluation

R445.1

A

1003—6350（2017）16—2675—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.031

2016-12-27)

劉蓉。E-mail：stream0917@163.com