李衛(wèi)紅

(中信中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽471003)

23例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠保守治療臨床分析

李衛(wèi)紅

(中信中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽471003)

目的 了解剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠患者經(jīng)甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療在B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引清宮術(shù)的可行性、有效性、安全性。方法 回顧分析住院后給予甲氨蝶呤治療后行B超監(jiān)護(hù)下清宮的23例內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 23例患者無一例行子宮切除，1例患者在甲氨蝶呤治療過程中出血較多急診行清宮術(shù)，術(shù)中出血多，壓迫止血效果欠佳急診經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)與子宮修復(fù)術(shù)；7例首次甲氨蝶呤治療后病灶內(nèi)部及周圍血流豐富，HCG>1000 IU/L，重復(fù)首次甲氨蝶呤用藥量及方法，用藥后HCG<1000 IU/L，在B超監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸引術(shù)；5例患者清宮術(shù)后仍有少量持續(xù)出血，給予18號(hào)Foley氣囊導(dǎo)尿管放置宮腔壓迫止血24 h后取出，均無明顯出血；17例甲氨蝶呤治療后B超監(jiān)護(hù)下清宮順利，術(shù)后出血少；23例病理證實(shí)均為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。術(shù)中出血量約為10～300(32±16)ml,23例患者術(shù)后42 d血HCG均降至正常水平，術(shù)后26～51 d月經(jīng)復(fù)潮。結(jié)論 甲氨蝶呤治療后B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種安全、有效的方法。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 甲氨蝶呤； B超監(jiān)護(hù)； 負(fù)壓吸引術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠指有剖宮產(chǎn)史的孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至死亡，為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來由于剖宮產(chǎn)率居高不下，此病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠一經(jīng)確診應(yīng)盡快終止妊娠，但是切勿盲目刮宮，否則可能引發(fā)致命性出血[2]，目前尚缺乏合理的治療方案。本文回顧分析23例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在甲氨蝶呤治療后B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療的結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中信中心醫(yī)院2011年1月—2015年12月收治的23例經(jīng)甲氨蝶呤治療后行B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位內(nèi)生型妊娠患者進(jìn)行回顧性分析。年齡25～41(27.41±4.32)歲;孕2～5次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間為1～9(5.92±3.56)a;剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段剖宮產(chǎn)；停經(jīng)時(shí)間為35～61(45.4±12.5)d；15例有不規(guī)則少量陰道出血，淋漓不止，因陰道出血就診發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；8例無陰道出血，因停經(jīng)就診門診，B超檢查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者有停經(jīng)史，有剖宮產(chǎn)史，血HCG升高或尿妊娠試驗(yàn)陽性。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠B超診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1996年Goldlin等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。③妊娠囊發(fā)生在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。分型：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分兩種類型。內(nèi)生型：胚胎組織向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長。外生性：胚胎組織從瘢痕處向外面的肌層侵入、種植、突向腹腔[2]。

1.2.2 治療方法 治療前血常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能正常，心電圖正常。診斷為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠，分型為內(nèi)生型,給予甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20074246)20 mg，每日一次，肌肉注射，共5 d，同時(shí)服用米非司酮(華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950003)50 mg，每日兩次，共5 d 。用藥后復(fù)查陰道彩超了解病灶血流情況，HCG下降情況，如病灶周圍血流豐富或HCG>1000 IU/L，重復(fù)首次用藥。如病灶周圍血流信號(hào)不豐富，HCG<1000 IU/L，在B超監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸引術(shù)，手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生實(shí)施，術(shù)前開放靜脈通道，做好輸血和開腹探查準(zhǔn)備，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：術(shù)中出血量、清除組織的病理檢查結(jié)果、不良反應(yīng)、術(shù)后HCG下降至正常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 23例患者治療后情況 23例患者中有1例在應(yīng)用甲氨蝶呤治療第四天陰道出血量明顯增多，在做好術(shù)前準(zhǔn)備下行負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)中出血多，F(xiàn)oley氣囊導(dǎo)尿管放置宮腔壓迫止血效果欠佳，急診行經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)與子宮修復(fù)術(shù);7例首次甲氨蝶呤治療后病灶內(nèi)部及周圍血流豐富，HCG>1000 IU/L，給予重復(fù)首次用藥，用藥后7 d HCG<1000 IU/L，在B超監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸引術(shù)； 15例首次甲氨蝶呤治療后7 d B超監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸引術(shù)順利；5例患者清宮術(shù)后仍有少量持續(xù)出血，給予18號(hào)Foley氣囊導(dǎo)尿管放置宮腔壓迫止血24 h后取出，均無明顯出血； 23例病理證實(shí)均為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。術(shù)中出血量約為10～300(32±16) ml,23例患者術(shù)后42 d血HCG均降至正常水平，術(shù)后26～51 d月經(jīng)復(fù)潮。

2.2 不良反應(yīng) 9例病人出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞輕度降低；10例出現(xiàn)惡心、嘔吐輕微消化道反應(yīng);2例出現(xiàn)較輕的口腔潰瘍;2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，停藥后自愈。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來我國剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病原因尚不十分明確，可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或發(fā)育遲緩，在經(jīng)過宮腔時(shí)未具種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。子宮瘢痕妊娠常無特殊表現(xiàn)，在妊娠早期其臨床癥狀與先兆流產(chǎn)相似，常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，有或無腹痛表現(xiàn)。本研究23例患者中，15例出現(xiàn)陰道少量出血，淋漓不止，表現(xiàn)同先兆流產(chǎn)，因陰道出血就診發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；8例無臨床癥狀，因停經(jīng)就診，B超檢查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠。經(jīng)陰道彩超檢查是目前診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的首選方法，診斷敏感率可達(dá)84.6%[4]。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠一旦確診應(yīng)立即入院治療，《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》提出的治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者安全。治療原則為：早診斷、早終止、早清除。根據(jù)患者年齡、病情、超聲影像檢查結(jié)果、血HCG水平以及對(duì)生育要求等提供治療方案[5]。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療分保守治療和手術(shù)治療，保守治療包括清宮術(shù)、藥物治療后清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)；手術(shù)治療包括開腹、腹腔鏡、經(jīng)陰道病灶切除術(shù)與子宮修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)。甲氨蝶呤治療聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是一種安全、有效適用于基層醫(yī)院的治療方法，適用于內(nèi)生型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠[2]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質(zhì)合成，用于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者可使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎發(fā)育停止進(jìn)而死亡[6]。米非司酮為受體水平抗孕激素藥，具有終止早孕、抗著床、促進(jìn)宮頸成熟等作用，與孕酮競爭受體而達(dá)到拮抗孕酮的作用，能明顯增高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性,與甲氨蝶呤合用能有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞并使其逐漸萎縮。本文23例患者中17例藥物治療后均成功在B超監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)中出血少，5例因持續(xù)少量出血給予宮腔留置Foley氣囊導(dǎo)尿管24 h后取出，出血停止。1例患者停經(jīng)61 d，妊娠囊>3 cm(妊娠囊5 cm)，HCG>30000 IU/L，HCG值較高，妊娠組織血運(yùn)豐富，增加了甲氨蝶呤治療后清宮治療失敗率。選擇HCG值較低、妊娠囊較小患者可提高成功率。本資料總的成功率(22/23)95.7%，由此可認(rèn)為甲氨蝶呤治療后B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)可成為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠有效的治療方法。

甲氨蝶呤治療后負(fù)壓吸引術(shù)在B 超監(jiān)護(hù)下能了解術(shù)中病灶變化情況，防止胚胎組織殘留和子宮穿孔等并發(fā)癥，使治療更安全有效。術(shù)后出血宮腔放置Foley氣囊導(dǎo)尿管注水壓迫止血，宮腔內(nèi)出血可以排出，利于觀察出血量，止血效果肯定，但導(dǎo)尿管氣囊充盈直徑>3 cm后再注水囊腔呈長橢圓形，對(duì)于直徑>3 cm殘留出血面壓迫止血效果差，故失敗病例因妊娠囊較大，殘留出血面較大，壓迫止血效果欠佳轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

甲氨蝶呤治療23例患者，部分患者出現(xiàn)輕微骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、肝功能受損，均在停藥后自愈，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，負(fù)壓吸引術(shù)中無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)了治療的安全性。

隨著婦產(chǎn)科醫(yī)生及超聲醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的高度重視及認(rèn)識(shí)水平的提高，早期診斷已成為可能。對(duì)于病灶小、HCG水平低的患者，給予甲氨蝶呤治療后B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)治療可取得較好的療效，更適合要求保留子宮及生育功能的患者。甲氨蝶呤治療后B超監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸引術(shù)術(shù)中出血少、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、操作簡單，更適合基層醫(yī)院開展。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:58.

[2] 周應(yīng)芳，楊慧霞.重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的預(yù)防和處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(1)：3-5.

[3] 林莉，趙旭東.不同途經(jīng)彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠44例比較分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，49(9)：690-692.

[4] Polat I,Alkis I,Sahbaz A,et al.Diagnosis and management of cesarean scar pregnancy [J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2012,39(3):365-368.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016,51(8)：568-572.

[6] 張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010,45(9)：664-668.

[責(zé)任編輯：鄭艷楠]

2016-09-21

李衛(wèi)紅(1967-)，女，河南省杞縣人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

R 714.2

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1008-9276(2017)03-0232-03