熊元剛

(南陽市第二人民醫(yī)院胃腸外科，河南 南陽 473012)

超低位直腸癌保肛手術(shù)48例臨床分析

熊元剛

(南陽市第二人民醫(yī)院胃腸外科，河南 南陽 473012)

目的 探討超低位直腸癌的最佳治療方法。方法 對48例超低位直腸癌行保肛術(shù)的患者進行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后吻合口瘺5例，發(fā)生率為11%，均經(jīng)保守治療后痊愈。保肛手術(shù)5 a生存率為52%。結(jié)論 超低位直腸癌保肛術(shù)嚴格把握適應(yīng)證，可作為手術(shù)首選，規(guī)范手術(shù)操作是保肛根治術(shù)成功的關(guān)鍵。

超低位直腸癌;手術(shù)；保肛

直腸癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一，低位、超低位直腸癌的比率達70%～80%[1]。隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)技術(shù)成為中下段直腸癌切除的金標準，一些低位甚至超低位直腸癌(癌腫距齒狀線距離≤5 cm)患者行直腸低位前切除術(shù)成為可能且療效滿意，Miles 術(shù)已成為低位直腸癌患者的最后選擇[2]。

1 資料與方法

1．1 一般資料 南陽市第二人民醫(yī)院自2010年1月—2014年12月間收治的超低位直腸癌(包括部分肛管癌)行保肛術(shù)患者48例。男性39例，女性9例;年齡38～89(49±0.9)歲。48例患者腫瘤距肛緣為2～5 cm，腫瘤直徑<4.0 cm，侵犯腸管周徑均<1/2周，術(shù)前病理為腺癌43例，鱗癌2例，未分化癌2例，黏液腺癌1例，腫瘤 Dukes 分期:A期8例，B期32例，C1期8例。術(shù)前行腹盆腔CT及MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肛提肌及肛門括約肌，無鄰近器官及遠處轉(zhuǎn)移，肛門括約肌功能正常。

1.2 方法 患者取截石位，探查腹腔后，確定可行根治術(shù)，按照TEM的原則，游離乙狀結(jié)腸、直腸，在腸系膜下動脈根部及同一平面將腸系膜下動、靜脈離斷、結(jié)扎，并清除腸系膜下動脈根部相應(yīng)的淋巴結(jié)。直腸及其系膜均以電刀銳性分離至肛提肌水平，分離平面在盆筋膜的臟、壁層即前面的Denoonvillers筋膜、側(cè)后方Waldeyer筋膜之間。

術(shù)中顯露腹下神經(jīng)及保留盆腔自主神經(jīng)，兩側(cè)韌帶及直腸前壁銳性分離肛提肌水平。近端切除腸管15 cm，遠端切除腸管約1.0 cm(或切除肛緣)，遠端切緣術(shù)中行快速冰凍切片檢查，保證切緣陰性。31例保留肛門括約肌，切除直腸腫瘤及肛管，將結(jié)腸吻合于肛門皮膚處。17例將遠端腸管及腫瘤完全外翻拖出肛門外，距離腫瘤下緣1 cm以上用荷包鉗荷包并關(guān)閉遠端直腸，將直腸殘端復(fù)位盆腔，用圓形吻合器進行吻合。

2 結(jié)果

本組48例患者手術(shù)均順利，術(shù)后5例出現(xiàn)吻合口漏，經(jīng)保守治療后吻合口愈合。術(shù)后早期患者大便次數(shù)較多，多者20次/d，9個月～1 a后，大便次數(shù)明顯減少，多者4～5次/d，少者1次/3 d。術(shù)后給予規(guī)范化療及放療。隨訪1 a局部復(fù)發(fā)率為8%(4/48)。5 a生存率為52%(25/48)。目前國內(nèi)無相關(guān)大宗病例報道，據(jù)斯德哥爾摩Karolinska醫(yī)院總結(jié)病例資料,平均隨訪15個月,復(fù)發(fā)率為7%[3]。5 a生存率為52%(25/48)，與國內(nèi)統(tǒng)計的60%相差無幾[4]。

3 討論

直腸癌腫瘤距肛緣的距離是決定低位或超低位直腸癌能否保肛的主要因素。直腸癌生長主要是繞腸壁浸潤，沿腸壁向遠端的機會較少，<10%的直腸癌在腸壁內(nèi)向遠側(cè)的轉(zhuǎn)移超過1 cm，向遠側(cè)轉(zhuǎn)移主要為局部晚期或分化很差的癌。直腸腫瘤局部浸潤深度和病理分化程度是決定淋巴播散進而影響預(yù)后的主要因素，腫瘤下切緣長短(術(shù)中下切緣病檢結(jié)果為陰性)與局部復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。直腸淋巴穿出腸壁后多先注入系膜內(nèi)淋巴組織，沿系膜上行，因此，降低局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵不在于腫瘤遠切緣的長度，而在于直腸系膜切除的范圍。直腸系膜內(nèi)有直腸的動脈、靜脈和淋巴組織，有報道直腸系膜完全切除后，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低，因此，直腸系膜是復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的主要途徑，也是獨立的預(yù)后因素。但由于直腸癌主要向直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移，盆底肌、肛旁很少受侵犯，腫瘤復(fù)發(fā)的主要部位是吻合口旁的組織，而吻合口復(fù)發(fā)甚少，因此 TME 手術(shù)時腫瘤的下緣可適當(dāng)縮短至2 cm，甚至1 cm[5]。TME 手術(shù)在降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)有重要作用，同時Han F等的研究資料表明，腸系膜根部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 a生存率為38.5%，明顯低于無轉(zhuǎn)移者(73.4%)[6]。手術(shù)應(yīng)有效切除直腸系膜和保證盆腔自主神經(jīng)無損。

對直腸癌患者保留原位肛門要建立在根治腫瘤的基礎(chǔ)上，絕不能無原則迎合患者的要求而保留原位肛門。對于保肛腫瘤患者，要求腫瘤直徑小于4 cm，腫瘤下緣距肛緣2～5 cm，侵犯腸管周徑小于1/2圈。腫瘤病理類型以高、中分化腺癌為主，Dukes A期：直腸切緣距腫瘤下緣>1 cm；Dukes B期：直腸切緣距腫瘤下緣>1.5 cm； Dukes C期，直腸切緣距腫瘤下緣>2 cm，冰凍切片病理檢查證實直腸下切緣無腫瘤殘留，對于癌細胞分化不佳或分期較晚者，要慎重保肛。本組遴選患者均符合上述條件。手術(shù)方式要根據(jù)腫瘤游離后距肛緣的距離來決定。吻合時要選擇適宜腸管口徑和腸壁厚度的吻合器和閉合器[7]。術(shù)中嚴格按照規(guī)范操作，嚴密止血、避免術(shù)中污染、保證吻合口血運正常、吻合口無張力，游離乙狀結(jié)腸、直腸時應(yīng)遵循 TME 原則，注意保護雙側(cè)輸尿管及盆神經(jīng)，避免過深損傷骶前靜脈叢，造成難以控制的大出血[8]，這樣可以有效降低吻合口瘺、吻合口狹窄、出血、盆腔感染、排便功能障礙和自主神經(jīng)損傷造成的排尿及性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

總之，超低位直腸癌的保肛手術(shù)，只要規(guī)范操作，在治療效果上與傳統(tǒng)的Miles手術(shù)無明顯差別，但原位肛門大大提高了患者的生活質(zhì)量，增強了患者的生存信心。

[1] 顧晉.低位直腸癌外科手術(shù)[J].腫瘤學(xué)雜志,2006,12(1):27-30.

[2] 張啟瑜． 錢禮腹部外科學(xué)[M]． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2006:481．

[3] Holm T, Ljung A, Haggmark T,et al. Extended ab-dominoperineal resection with gluteus maximus flap re-construction of the pelvic floor for rectal cancer[J]. BrJ Surg, 2012,94:232-238.

[4] 吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:492.

[5] 黃志強，林言箴，祝學(xué)光，等． 腹部外科學(xué)理論與實踐[M]． 北京: 科學(xué)出版社，2003:425．

[6] Han F，Li H，Zheng D，et al． A new sphincter-preserving operationfor low rectal cancer: ultralow anterior resection and colorectal/coloanal anastomosis by supporting bundling-up method[J]． Int JColorectal Dis，2013，25( 7) : 873-880．

[7] 顧穎浩，蔣斌.超低位直腸癌保肛術(shù) 54 例治療體會[J]．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012 ， 36(11 )：1217-1219.

[8] 王昆華，龔昆梅，鐘鳴． 直腸癌保肛術(shù)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)的影響因素及防治[J]． 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7( 6) : 506-508．

[責(zé)任編輯：趙洋]

2016-09-16

熊元剛(1976-)，男，河南省南陽市人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，從事胃腸腫瘤臨床工作。

R 735.3+7

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1008-9276(2017)03-0226-02