王 偉， 劉 濤, 陳 光， 于博凡

(河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，鄭州 450003)

鉤板在老年鎖骨遠端粉碎性骨折中的應用

王 偉， 劉 濤△, 陳 光， 于博凡

(河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，鄭州 450003)

目的 觀察鈦合金鉤板內(nèi)固定治療老年性鎖骨遠端粉碎性骨折的療效。方法 23例老年鎖骨遠端粉碎性骨折患者應用鈦合金鉤板治療,同期修復損傷的喙鎖韌帶。術(shù)后1周起開始康復鍛煉，觀察骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能恢復情況。結(jié)果 23例患者術(shù)后均獲隨訪，時間9～24個月。骨折復位良好，X線片顯示鎖骨骨折均愈合，愈合時間4～7個月；關(guān)節(jié)功能恢復良好，平均術(shù)后1 a取出內(nèi)固定物，無關(guān)節(jié)再脫位。按照Karlsson標準評定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率95.6%。 結(jié)論 鈦合金鉤板治療老年性鎖骨遠端粉碎性骨折療效可靠。

鎖骨遠端骨折；老年性；粉碎性；鎖骨鉤鋼板

老年鎖骨遠端粉碎性骨折少見，治療棘手[1]。以往以保守治療為主，近年來傾向于手術(shù)治療。河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科以鈦合金鉤板治療老年性鎖骨遠端粉碎性骨折,療效滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月—2015年9月,該科收治23例老年鎖骨遠端粉碎性骨折患者。男18例，女5例；年齡63～87(70.5±3.6)歲。致傷原因：摔傷15例，車禍傷4例，砸傷4例。均為單側(cè)閉合性骨折，右側(cè)15例,左側(cè)8例。合并肋骨骨折9例，顱腦損傷4例，股骨頸骨折2例,腰椎骨折2例。合并高血壓18例，冠心病15例，糖尿病14例，呼吸系統(tǒng)疾病9例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對老年患者重要臟器功能正確評估并積極調(diào)整，提高手術(shù)耐受力。全身麻醉,仰臥位，傷側(cè)肩部墊高30°，沿鎖骨長軸做橫弧形切口約8～10 cm，遠端止于肩鎖關(guān)節(jié)以遠1 cm,顯露骨折斷端，肩鎖關(guān)節(jié)脫位者切開關(guān)節(jié)囊，清理傷灶。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，盡量少剝離骨膜，骨折復位，鋁模板在鎖骨上方做模擬固定，取一5孔鎖骨鈦合金鉤板依據(jù)模板預彎塑型，將鈦板鉤自肩鎖關(guān)節(jié)后緣，緊貼骨膜插至肩峰下，鈦板近端下壓緊貼鎖骨，皮質(zhì)骨螺釘逐一固定。鎖骨遠端骨碎片較大者，復位后拉力螺釘固定；骨碎片較小者，只需復位置于骨折處。斷端骨缺損超過8 mm者需植骨。術(shù)中透視示骨折復位良好，內(nèi)固定位置佳，活動肩關(guān)節(jié)，檢查骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、靈活后，以可吸收線修復斷裂的喙鎖韌帶(無法修復的，修復喙肩韌帶代替)、肩鎖關(guān)節(jié)囊及斜方肌、三角肌止點，徹底止血，沖洗，傷口逐層縫合，局部置引流管48 h。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后頸腕三角巾懸吊l周。術(shù)后3 d起行傷側(cè)指腕肘關(guān)節(jié)的主動和被動屈伸練習；1周后去除吊帶開始傷肩主、被動鐘擺式練習及小幅度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)練習；4周后行肩關(guān)節(jié)各方向循序漸進的主動功能鍛煉，特別是肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)活動；8周后逐漸負重活動，骨折愈合前，嚴禁作抬臂動作。根據(jù)X線復查情況，術(shù)后1 a左右取出鈦合金鉤板，仍進行肩部規(guī)范系統(tǒng)的功能鍛煉，最大程度恢復肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)操作時間30～60 min,術(shù)后10～14 d拆線，均甲級愈合。23例全部獲隨訪，時間9～24個月。X線顯示均骨性愈合，愈合時間4～7個月，肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位。無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。無內(nèi)固定物失效。內(nèi)固定拆除術(shù)中見肩鎖韌帶、喙鎖韌帶恢復良好。按Karlsson標準[2]評定肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)15例，良7例，差1例，優(yōu)良率95.6%。

3 討論

鎖骨骨折常見于青壯年，以中外1/3處為多。老年鎖骨遠端粉碎性骨折臨床上少見，骨折斷端移位明顯，多伴有喙鎖韌帶斷裂及不同程度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，屬于不穩(wěn)定性骨折，骨折不愈合及創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高[1，3]。

老年鎖骨遠端粉碎性骨折常以手法復位 “8” 字繃帶外固定保守治療。雖簡便、經(jīng)濟、不需二次手術(shù)，但骨折復位困難，特別是粉碎骨折及軟組織嵌入者外固定不穩(wěn)，老年患者難以忍受多次手法整復和長時間的外固定，痛苦大[4]。近年來傾向于手術(shù)治療,經(jīng)典手術(shù)是克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。該手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小、內(nèi)固定取除方便；但克氏針不能有效控制骨折軸向旋轉(zhuǎn)活動，內(nèi)固定強度低，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、退針、斷折及針孔感染等[5]。骨折端的不穩(wěn)定直接影響骨折的愈合，甚至骨不連，術(shù)后仍需長時間的外固定，限制了早期功能練習；加之穿肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針損傷關(guān)節(jié)軟骨面，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,肩關(guān)節(jié)功能恢復差[6]。

一方面，對粉碎性骨質(zhì)疏松性鎖骨遠端骨折采用保守及克氏針治療不能滿足人們的要求；另一方面，老年傷者常合并多種疾病，增加了治療的復雜性及并發(fā)癥發(fā)生率；粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松的特點，使骨折復位固定困難，內(nèi)固定材料易松脫，骨痂生長質(zhì)量差；老年人機體代償能力低下，體能恢復緩慢，骨折與手術(shù)影響下，康復過程延長。這均要求手術(shù)操作要簡便且利于早期功能鍛煉。該科采用鈦合金鎖骨鉤板內(nèi)固定治療老年鎖骨遠端粉碎性骨折23例，均骨性愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良(95.6%)，未出現(xiàn)明顯肩袖損傷。

鈦合金鉤板根據(jù)鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點和生物力學特性設(shè)計。復位時，表面光滑的板鉤插于肩峰后下關(guān)節(jié)外,以肩峰為支點，鈦合金鉤板內(nèi)段下壓固定于鎖骨體部，使脫位的肩鎖關(guān)節(jié)和骨折的鎖骨達到解剖復位，利用其自身的強度和杠桿原理對抗胸鎖乳突肌的牽引力，分散應力；內(nèi)固定堅強[6～7]。同時，便于有效修補損傷的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。由于內(nèi)固定僅提供臨時的復位，肩鎖關(guān)節(jié)的持久穩(wěn)定仍需要喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，三角肌與斜方肌的腱性組織共同組成的結(jié)構(gòu)系統(tǒng)的穩(wěn)定，其中，喙鎖韌帶是穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要組織，而且它還輔助鎖骨外旋，沒有鎖骨這種外旋，上臂的外展則受限；肩鎖韌帶則提供90%的鎖骨后脫位阻力[8～10]。韌帶修補如沒有瘢痕的形成與修復，也不能承受喙鎖韌帶所承受的張力，故對于斷裂的喙鎖韌帶要在無張力狀態(tài)下對合修補。鈦合金鉤板緊貼鎖骨表面的鋼板起到張力帶效應，對抗彎曲和旋轉(zhuǎn)應力，在骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為骨折端、喙鎖、肩鎖韌帶及周圍軟組織提供一個穩(wěn)定且無張力的環(huán)境，有利于骨折愈合及軟組織修復[11]； 因此，對于合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的鎖骨遠端粉碎性骨折應用鎖骨鉤鋼板可同時復位、固定、修復；且允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)在肩部外展上舉時有一定的微動，符合肩關(guān)節(jié)的生理特性[12]?？梢姡瑧免伜辖疸^板既達到堅強內(nèi)固定又不限制術(shù)后關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，避免了肩關(guān)節(jié)僵硬和廢用性萎縮；鉤板不進入肩鎖關(guān)節(jié)腔，不干擾關(guān)節(jié)面，有助于肩關(guān)節(jié)功能恢復，進而提高了內(nèi)固定取出后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鈦合金鉤板以特殊結(jié)構(gòu)解決了治療鎖骨遠端骨折中穩(wěn)定性和早期活動難以同時保障的難題，較常規(guī)治療方法有明顯的優(yōu)越性。

23例老年鎖骨遠端粉碎性骨折均骨性愈合， 平均愈合時間(5.1±1.6)個月。肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率95.6%。其中7例術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)活動受限伴疼痛， 5例經(jīng)理療及功能鍛煉后癥狀逐漸消失，2例反復發(fā)作，取出內(nèi)固定后癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動不受影響，結(jié)合X線發(fā)現(xiàn)，為肩峰下鎖骨鉤偏長、鉤高度較高，致關(guān)節(jié)間隙狹小，外展上舉時肩峰下組織與鉤板碰撞造成[13]；術(shù)中注意鉤板合理塑性，鉤尖不超過肩峰外側(cè)骨皮質(zhì)緣，有效控制了類似癥狀的出現(xiàn)。該組早期1例高齡女病人，術(shù)后肩峰處明顯脹痛(外展時明顯)，X線示骨折對位對線良好，肩鎖關(guān)節(jié)間隙正常，螺釘無松動；理療效果不佳，局部痛點封閉有緩解，取出內(nèi)固定，發(fā)現(xiàn)鉤與肩峰接觸處有較多瘢痕組織，術(shù)后繼續(xù)功能鍛煉后，疼痛減輕、肩關(guān)節(jié)活動輕度受限?？紤]可能為未剝離肩峰置鉤處的骨膜，鉤尖摩擦刺激所致。后續(xù)病人術(shù)中常規(guī)剝離肩峰置鉤處的骨膜，未再出現(xiàn)類似現(xiàn)象。老年性鎖骨遠端骨折有時是其他創(chuàng)傷的并發(fā)癥，該法手術(shù)操作簡潔，創(chuàng)傷小，可與其他手術(shù)同時進行，節(jié)省費用，減輕痛苦，便于護理及早期康復鍛煉，縮短住院時間。該組有5例與合并傷同時手術(shù)，術(shù)后恢復良好。

鈦合金鉤板鎖骨鉤板治療鎖骨遠端骨折，具有復位佳，固定可靠，利于喙鎖肩鎖韌帶修復、手術(shù)簡便，不干擾關(guān)節(jié)面，并發(fā)癥少，術(shù)后能早期功能鍛煉，骨折愈合率高的優(yōu)點，適合老年粉碎性鎖骨遠端骨折的治療。

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[責任編輯：張亞光]

Application of Clavicular Hook Plate on Treating Senile Comminuted Fractures of Distal Clavicles

WANG Wei， LIU Tao， CHEN Guang, YU Bo-fan

(DepartmentofEmergencyTraumaSurgery，HenanProvincialPeople’sHospital，ZhengzhouHenan450003，China)

Objective To observe the outcome of senile comminuted fractures of distal clavicles treated by clavicle hook plate.Methods From September 2013 to September 2015, 23 cases of senile comminuted fractures of distal clavicles were treated by open reduction and internal fixation with clavicle hook plates and coracoclavicularligment repairing .Rehabilitative training began 1 week after operation. Plain radiographs of clavicles were used to assess bony union. Functional recovery of the shoulder joint was assessed using the Karlsson standard.Results The 23 patients were followed up for 9～24 months(average). All fractures eventually achieved solid bony union from 4 to 7 months after surgery and no redislocation was observed.The hook plates were removed at an average of 12 months after the first operation.According to Karlsson shoulder joint function evaluation, the excellent and good rate was 95.6%．Conclusion Open reduction and internal fixation with clavicle hook plate is a useful method for senile comminuted fractures of distal clavicles.

clavicle distal fracture；senile; comminuted; clavicular hook plate

2016-11-08

王偉(1972-)，男，河南省嵩縣人，本科，主治醫(yī)師，從事急診創(chuàng)傷外科臨床工作。

△通信作者：劉濤，E-mail: liutaogk@163.com。

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1008-9276(2017)03-0208-03