王智巍

·臨床醫(yī)學(xué)·

·短篇論著·

脊髓亞急性聯(lián)合變性56例臨床分析

王智巍

亞急性聯(lián)合變性；維生素B12；回顧性分析

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年4月至2016年7月來(lái)我院就診的SCD患者，共56例，其中男性34例，女性22例，年齡28～77歲，平均(56.7±15.3)歲，病程1.5個(gè)月～13年，起病方式均為亞急性或慢性，病情呈進(jìn)行性加重。56例患者中39例訴有多年胃腸功能紊亂，其中24例隨后行胃鏡檢查，16例行腸鏡檢查。24例胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：11例有慢性淺表性胃炎；5例有胃潰瘍，潰瘍直徑0.5～1 cm；8例有慢性萎縮性胃炎；所有患者病灶活檢病理均為良性病變。16例行電子腸鏡檢查的患者中7例為慢性結(jié)腸炎，病理結(jié)果顯示為良性病變。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者有脊髓后束、錐體束及周圍神經(jīng)受損的癥狀體征，伴有或不伴有大細(xì)胞低色素性貧血，經(jīng)VitB12治療后神經(jīng)癥狀改善。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

SCD的神經(jīng)功能損害特點(diǎn)是主要累及脊髓后束，可合并錐體束及周圍神經(jīng)損害，即主要為深感覺障礙且經(jīng)規(guī)范查體后發(fā)現(xiàn)有某個(gè)平面以下的功能缺損，上下不對(duì)稱。而中老年患者，特別是有高血壓病、糖尿病等卒中危險(xiǎn)因素者，其神經(jīng)功能缺損往往為左右不對(duì)稱，該類患者均排除。

1.4 方法

回顧性分析56例SCD患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 首發(fā)癥狀 31例(55.36%)首發(fā)癥狀為雙下肢乏力、行走不穩(wěn)、麻木，16例(28.57%)為頭昏、頭暈，7例(12.50%)為雙下肢麻木、動(dòng)作笨拙，2例(3.57%)為視物變形、色視。

2.1.2 其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 雙下肢無(wú)力、行走不穩(wěn)伴踩棉花感41例(73.21%)，頸背部牽拉感、軀干部有束帶感14例(25.00%)，括約肌功能障礙7例(12.50%)，精神異常3例(5.36%)。

2.1.3 體征 雙下肢肌力減退、雙下肢腱反射活躍至亢進(jìn)者41例(73.21%)，腱反射減退至消失者11例(19.64%)，閉目難立征陽(yáng)性者39例(69.64%)，四肢末梢痛觸覺減退者25例(44.64%)，錐體束征陽(yáng)性者42例(75.00%)。

2.2 輔助檢查

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 56例患者均進(jìn)行血常規(guī)檢查，43例(76.79%)診斷為貧血，其中輕度貧血28例，中度貧血11例，重度貧血4例；22例患者進(jìn)行了血清VitB12水平檢測(cè)，15例降低，2例正常，5例升高。

2.2.2 電生理檢查 33例患者進(jìn)行了肌電圖及誘發(fā)電位檢查，27例肌電圖異常，6例正常。異常的患者中13例為運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，9例為單純感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，5例為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。33例患者中出現(xiàn)體感誘發(fā)電位異常的有28例，表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng)或電位消失，2例有視覺誘發(fā)電位異常。

2.2.3 MRI檢查 41例患者行脊髓MRI檢查，其中19例可見脊髓后索條帶狀等T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，病灶對(duì)稱，其中5例位于頸髓，14例位于胸髓，22例患者未見異常表現(xiàn)。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

56例患者均給予VitB120.5 mg肌肉注射，1次/d，2～3個(gè)月后，根據(jù)患者癥狀及體征的改善情況，調(diào)整至隔日1次肌肉注射VitB120.5 mg，總療程3～6個(gè)月。同時(shí)，輔以葉酸口服。根據(jù)不同患者的基礎(chǔ)疾病情況，調(diào)理、治療基礎(chǔ)疾病，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，戒酒等。除2例患者因病程過(guò)長(zhǎng)(分別為11年、13年)，延誤治療致癱瘓、癡呆，最終死亡外；其余54例患者中，18例臨床癥狀完全消失，36例明顯改善。患者從就醫(yī)時(shí)須由人攙扶行走或坐輪椅甚至只能臥床，恢復(fù)至能獨(dú)立行走或自行拄拐行走，踩棉花感大部分消失，色視、視物變形消失。19例曾行脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)有異常信號(hào)的患者，15例進(jìn)行了復(fù)查，異常信號(hào)消失，4例未復(fù)查。

3 討論

SCD是胃黏膜分泌內(nèi)因子缺乏，導(dǎo)致胃腸道VitB12吸收不良引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。SCD由Lichthein在1887年首次提出，1900年有研究報(bào)道了7例，并綜述了早期的零散報(bào)道，明確本病與惡性貧血有關(guān)[1]。之后，有研究證實(shí)了SCD的發(fā)生與VitB12缺乏有關(guān)。VitB12是催化同型半胱氨酸和甲基四氫葉酸產(chǎn)生蛋氨酸的輔酶。蛋氨酸進(jìn)一步代謝成S2-脲基蛋氨酸，其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)很多甲基化反應(yīng)的唯一甲基提供者[2]。VitB12缺乏引起核糖核酸合成障礙，影響神經(jīng)系統(tǒng)代謝，髓鞘形成障礙，神經(jīng)軸突變性，產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物的毒性作用可引起神經(jīng)纖維脫髓鞘[3]。此外，VitB12缺乏也造成細(xì)胞脂質(zhì)代謝的障礙，引起髓鞘腫脹，甚至斷裂，最終軸突變性[4]。引起VitB12吸收及代謝障礙是導(dǎo)致神經(jīng)變性的原因，如果不能及時(shí)得到確診并有效治療，將使得患者相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙逐漸加重，甚至出現(xiàn)不可逆的損害。這也解釋了這類患者出現(xiàn)癥狀后3～6個(gè)月內(nèi)必須得到及時(shí)確診并有效治療才能治愈的原因。

從食物中攝取的VitB12必須與胃體壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合體，然后通過(guò)十二指腸、空腸、回腸，在回腸末端被吸收。如果內(nèi)因子不足或缺乏，VitB12不能有效與之結(jié)合，將在腸腔內(nèi)被細(xì)菌或各種酶所破壞；腸道菌群紊亂或回盲部、升結(jié)腸初段各種病變，導(dǎo)致內(nèi)因子-VitB12復(fù)合體不能被有效吸收，也會(huì)導(dǎo)致VitB12缺乏。這些因素都將引起神經(jīng)系統(tǒng)各種病變，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。本文56例患者中有22例檢查了血清VitB12水平，其中15例低于正常，另有2例血清VitB12水平正常，5例升高。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，SCD的診斷必須具備血清VitB12水平低于正常。但血清VitB12水平正?；蛏咭膊荒芡耆釹CD。這可能與組織利用VitB12障礙有關(guān)。此外，與患者就診前不規(guī)范應(yīng)用VitB12治療，從而干擾了檢測(cè)結(jié)果也有關(guān)。故患者臨床表現(xiàn)高度疑診SCD，但血清VitB12水平正?；蛏撸瑧?yīng)結(jié)合影像學(xué)等其他輔助檢查診斷該病。

SCD患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，這可能與不同患者神經(jīng)變性的受累范圍不同有關(guān)。SCD患者中，神經(jīng)系統(tǒng)變性主要累及脊髓后束，可同時(shí)伴有周圍神經(jīng)或視神經(jīng)、大腦白質(zhì)受累。本組資料中，患者多以雙下肢乏力、麻木、行走不穩(wěn)起病(31/56，55.36%)，但以頭昏、頭暈起病(16/56，28.57%)的也不少見。臨床表現(xiàn)深感覺障礙(41/56，73.21%)、四肢末梢痛觸覺障礙(25/56，44.64%)、錐體束征陽(yáng)性(42/56，75.00%)者多見，括約肌功能障礙(7/56，12.50%)亦不少見，提示脊髓后束、側(cè)束及周圍神經(jīng)損害。此外，尚有表現(xiàn)為精神異常(3/56，5.36%)，視物變形、色視(2/56，3.57%)，提示該病可能累及大腦白質(zhì)及視神經(jīng)，這與Ahn等[5]的研究結(jié)果一致。本組資料中，患者的平均年齡(56.7±15.3)歲，以中老年發(fā)病多見，與Nogales-Gaete等[3]的研究相符。實(shí)際臨床工作中，除去有明確誘因，且有典型臨床表現(xiàn)的患者以外，絕大部分患者的癥狀不典型，尤其老年患者，完全具備SCD臨床表現(xiàn)者少見，往往僅訴雙下肢乏力、行走不穩(wěn)，或頭昏，加之老年患者大多有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，影像學(xué)檢查往往有陳舊腦梗塞或腔隙病灶，使得臨床醫(yī)生往往難以分析所見到的異常影像是否是責(zé)任病灶，而未及時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的治療。老年人的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等，在晚期可以合并神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)類似SCD的臨床表現(xiàn)，腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足、腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶等均可以有類似的臨床表現(xiàn)，治療原則是通過(guò)治療基礎(chǔ)疾病，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防，加強(qiáng)功能鍛煉，從而延緩病情進(jìn)展。而SCD患者如早期診斷明確，及時(shí)治療，尤其是出現(xiàn)癥狀3個(gè)月內(nèi)得到規(guī)范有效治療，該病是可以治愈的。

臨床癥狀不典型，患者主訴不清導(dǎo)致診斷存疑，且患者不愿配合做諸如肌電圖之類的檢查時(shí)，系統(tǒng)規(guī)范、完整的體格檢查顯得尤為重要，有利于找出相對(duì)準(zhǔn)確的病變部位，進(jìn)一步做脊髓的MRI用以輔助診斷。SCD患者脊髓病變?cè)谥猩闲囟味嘁姡园咂瑺罨驐l索狀等T1、長(zhǎng)T2為主要表現(xiàn)，尤其患者有癥狀，但血清VitB12水平正常者，脊髓MRI檢查所示的這種異常信號(hào)對(duì)明確診斷有很大意義[6]。不足之處是對(duì)SCD早期診斷的靈敏度不夠高，陽(yáng)性率較低。本組資料中41例患者做了脊髓MRI，僅19例出現(xiàn)脊髓陽(yáng)性信號(hào)，陽(yáng)性率為46.34%。而誘發(fā)電位的陽(yáng)性率達(dá)到84.85%，明顯高于影像學(xué)表現(xiàn)，可以為早期明確診斷提供幫助[7]。

系統(tǒng)規(guī)范的治療對(duì)協(xié)助SCD患者盡早明確診斷及改善預(yù)后有很大幫助。本組56例患者除2例病程過(guò)長(zhǎng)而最終死亡外，其余54例中18例臨床癥狀完全消失，36例明顯改善。19例曾行脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常病灶者中，15例進(jìn)行了復(fù)查，異常信號(hào)消失。Vasconcelos等[8]認(rèn)為VitB12治療可阻止大多數(shù)SCD患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷繼續(xù)進(jìn)展，但只有損傷不嚴(yán)重者可完全治愈，大部分可緩解。故診斷性VitB12治療對(duì)盡早明確診斷有重要意義，尤其對(duì)無(wú)明確誘因，且癥狀不典型的中老年患者幫助更大。

綜上所述，SCD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，如果發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)損害，尤其是脊髓后束、側(cè)束、周圍神經(jīng)損害時(shí)，除去有明確誘因?qū)е耉itB12缺乏的患者須考慮存在該病的可能性外，即便VitB12正?；蛏哒?，也應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史及病情演變經(jīng)過(guò)，規(guī)范查體，做好肌電圖、誘發(fā)電位、MRI等相關(guān)的輔助檢查，高度疑診時(shí)，進(jìn)行VitB12診斷性治療，對(duì)盡早明確診斷、療效評(píng)定及預(yù)后的改善有重要意義。

[1] Reynolds EH, Bottiglieri T, Laundy M, et al. Subacute combined degeneration with high serum vitamin B12 level and abnormal vitamin B12 binding protein. New cause of an old syndrome[J]. Arch Neurol, 1993, 50(7): 739-742. DOI:10.1001/archneur.1993.00540070055015.

[2] 張永寧. 維生素B12缺乏與亞急性聯(lián)合變性及巨幼細(xì)胞貧血 [J] . 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2002,10(4)：387-388.

[3] Nogales-Gaete J, Jiménez P, García P, et al. Subacute combined degeneration of the spinal cord caused by vitamin B12 deficiency. Report of 11 cases[J]. Rev Med Chil, 2004, 132(11): 1377-1382.

[4] Flippo TS, Holder WD Jr. Neurologic degeneration associated with nitrous oxide anesthesia in patients with vitamin B12 deficiency[J]. Arch Surg, 1993, 128(12): 1391-1395. DOI:10.1001/archsurg.1993.01420240099018.

[5] Ahn TB, Cho JW, Jeon BS. Unusual neurological presentations of vitamin B(12) deficiency[J]. Eur J Neurol, 2004, 11(5): 339-341. DOI:10.1111/j.1468-1331.2004.00778.x.

[6] Nagaishi A, Takashima H, Fukuda Y, et al. A case of subacute combined degeneration with normal serum vitamin B12 level[J]. Clinical neurology, 2003, 43(9): 552-555.

[7] 蔣虹，胡悅育，胡興越. 電生理檢測(cè)對(duì)亞急性聯(lián)合變性的診斷價(jià)值 [J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005,27(7)：428-429.

[8] Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, et al. Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies[J]. J Gen Intern Med, 2006, 21(10): 1063-1068. DOI:10.1111/j.1525-1497.2006.00525.x.

(本文編輯：莫琳芳)

R744.6

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.034

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院

脊髓亞急性聯(lián)合變性[又稱亞急性聯(lián)合變性(SCD)]是維生素B12(VitB12)缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，臨床特征為雙下肢乏力、僵硬、步態(tài)不穩(wěn)，并可伴有末梢型感覺異常，癥狀呈進(jìn)行性加重。該疾病早期誤診者較多，漏診者也較多?，F(xiàn)將我院2006年4月至2016年7月診治的56例SCD患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，分析如下。

2016-12-22)