劉克君 景英朝 姚曉騰 鄭定柯 謝乙團(tuán) 荊國杰

廣東惠州市第一人民醫(yī)院(惠州市神經(jīng)外科研究所) 惠州 516000

·論 著·

急性椎基底動脈閉塞血管內(nèi)介入治療的療效分析

劉克君 景英朝 姚曉騰 鄭定柯 謝乙團(tuán) 荊國杰△

廣東惠州市第一人民醫(yī)院(惠州市神經(jīng)外科研究所) 惠州 516000

目的 探討血管內(nèi)介入治療急性椎基底動脈閉塞的效果及影響因素。方法 惠州市第一人民醫(yī)院于2013-01—2016-12間采用血管內(nèi)介入療法治療急性椎基底動脈閉塞患者共13例，其中尿激酶動脈溶栓+碎栓3例，溶栓+碎栓+Solitaire支架拉栓10例，必要時進(jìn)行球囊擴(kuò)張血管狹窄處?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料、即時取栓效果、療效，總結(jié)并發(fā)癥的預(yù)防經(jīng)驗。結(jié)果 術(shù)后即刻造影及復(fù)查頭顱CT顯示，血管完全再通10例，部分再通2例，未再通1例，再通率為92%。術(shù)后復(fù)查CT顯示無腦出血病例，較大面積腦干梗死5例。良好功能恢復(fù)(MRS評分0～2分)6例，中度殘疾(MRS評分3分)2例，嚴(yán)重功能障礙(MRS評分4～5分)3例，死亡1例。結(jié)論 血管內(nèi)介入治療急性椎基底動脈血栓形成，血管再通率高，安全、有效，部分患者預(yù)后良好。

椎基底動脈；動脈閉塞性疾?。粍用}溶栓；機械開通；支架

急性椎基底動脈閉塞可引起嚴(yán)重腦干梗死，致死率和致殘率非常高，血管再通是結(jié)局良好最重要的因素。靜脈或動脈內(nèi)藥物溶栓治療，血管再通率不高，預(yù)后較差[1]。雖然國內(nèi)也有部分研究采用血管內(nèi)介入治療椎基底動脈急性閉塞的文獻(xiàn)，但療效差距較大[2]，主要與各臨床中心病例特點不同有關(guān)，且該疾病的影響因素較多，圍手術(shù)期的處理對結(jié)局也有影響。2013-01—2016-12間，我們采用血管內(nèi)介入治療13例急性椎基底動脈閉塞的患者，現(xiàn)對治療效果進(jìn)行初步評估并分析影響因素及總結(jié)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，男8例、女5例；年齡17～76歲，平均56.63歲。發(fā)病至確定介入治療時間4～30 h。腦血管造影顯示基底動脈遠(yuǎn)段閉塞5例，近段4例，椎動脈顱內(nèi)段延伸至基底動脈近段2例，基底動脈全程2例。入院時美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)中位數(shù)為20(10～24)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于缺血性腦卒中造成一定的神經(jīng)功能障礙。(2)頭顱CT排除大面積腦梗死及腦出血。(3)3個月內(nèi)無大手術(shù)及腦外傷史。(4)無出血傾向。(5)腦血管造影提示椎基底動脈閉塞。

1.2 治療方法

1.2.1 腦血管造影 在急診科完成頭顱CT檢查、抽血化驗及簽署手術(shù)知情同意書后，經(jīng)綠色通道至導(dǎo)管室。先行主動脈弓造影，了解各大血管走向及有無狹窄、血流緩慢情況。再行責(zé)任血管造影，觀察其他血管對病變血管的代償情況[3]。

1.2.2 血管內(nèi)動脈溶栓、機械碎栓及支架拉栓 依據(jù)患者配合情況采用全麻或冬眠加局麻。使用6F指引導(dǎo)管放置在椎動脈或基底動脈，X-pedion-10微導(dǎo)絲導(dǎo)引rebar，18微導(dǎo)管到達(dá)閉塞的椎基底動脈近端。根據(jù)造影圖像，前端塑形后的微導(dǎo)絲緩慢通過閉塞血管遠(yuǎn)端，跟進(jìn)微導(dǎo)管并行微導(dǎo)管造影明確在血管腔內(nèi)。指引導(dǎo)管造影顯示血管未開通，發(fā)病4～6 h患者給予尿激酶(10萬～50萬單位)，1微導(dǎo)管血栓處接觸性溶栓。溶栓效果不佳則進(jìn)行機械碎栓：結(jié)合微導(dǎo)管及頭端塑形的微導(dǎo)絲反復(fù)通過血栓部位，將形成不久的“紅血栓”松脫。對于發(fā)病超過6 h及造影顯示椎基底動脈閉塞患者，行solitaireAB 4 mm ×20 mm支架在閉塞血管遠(yuǎn)端反復(fù)釋放后，回拉至體外。結(jié)合微導(dǎo)絲通過血栓到達(dá)遠(yuǎn)端血管后，局部反復(fù)通過血栓處，進(jìn)行碎栓，將血栓分塊取出[3]。

1.2.3 術(shù)后處理 (1)抗凝：低分子肝素鈣皮下注射，0.4 mL/d，連用3 d。(2)抗血小板聚集：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。3個月后單用氯吡格雷75 mg/d長期口服，或用欣維寧持續(xù)泵入，1～2 d后改阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集?？刂剖湛s壓100～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 療效評估 根據(jù)術(shù)后即刻造影及復(fù)查頭顱CT評估血管再通情況。術(shù)后3個月采用改良Rallkin量表評估患者的預(yù)后狀況。

2 結(jié)果

本組血管完全再通10例，部分再通2例，未再通1例，再通率92%。術(shù)后復(fù)查CT顯示無腦出血病例，較大面積腦干梗死5例。術(shù)后3個月評估療效，良好功能恢復(fù)(MRS評分0～2分)6例，中度殘疾(MRS評分3分)2例，嚴(yán)重功能障礙(MRS評分4～5分)3例，死亡1例。在術(shù)后血管完全再通的10例患者中，6例術(shù)后功能恢復(fù)良好，2例中度殘疾，2例有嚴(yán)重功能障礙者術(shù)后CT或MR均發(fā)現(xiàn)有腦干較大面積梗死，并且有反復(fù)肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后死亡l例(7.69%)，為69歲椎基底動脈閉塞患者，術(shù)前GCS評分4分，介入治療后椎基底動脈部分開通， CT顯示腦干、小腦及大腦枕葉大面積腦梗死，2 d后搶救無效死亡。介入治療未開通血管1例，其閉塞的部位在基底動脈中上段，術(shù)后復(fù)查CT顯示中腦及枕葉腦梗死，長期處于昏迷狀態(tài)。

典型病例1：男，17歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐1天，神志昏迷5小時”入院。患者于發(fā)病前1天上午11時突發(fā)頭痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為非咖啡樣胃內(nèi)容物，非噴射性，無昏迷。當(dāng)時患者未在意，當(dāng)天中午被同學(xué)發(fā)現(xiàn)其神志不清，由同學(xué)聯(lián)系家屬，后被家人送至我院急診就診。行頭顱CT檢查提示“基底動脈局限性密度明顯增高”。 既往身體健康。神志昏迷狀，GCS值7分，刺痛睜眼，刺痛定位動作，無言語。NIHSS評分19分，雙瞳左∶右=2.5 mm∶2.5 mm，對光反射存在。粗測右側(cè)肢體肌力IV級，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，肌張力稍偏高，雙側(cè)巴氏征陽性。急診術(shù)前CT提示：未見顯著梗死灶。隨后急診行腦血管造影術(shù)示：基底動脈未見顯影，左側(cè)頸內(nèi)動脈通過后交通動脈向基底動脈頂端供血。隨后導(dǎo)入solitaire(4×15)支架，行基底動脈急性血栓拉栓術(shù)，一次拉栓拉出紅色血栓。再次造影見基底動脈顯影，恢復(fù)血流，基底動脈下段殘留重度狹窄，遂導(dǎo)入2.5×15小球囊至基底動脈下段重度狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張，造影可見基底動脈血運可。術(shù)后10天康復(fù)出院，基本正常。

典型病例2：女，53歲，因“頭暈1天，意識不清4小時”于2016年6月2日5時58分入院?；颊哂诎l(fā)病前1天上午開始無明顯誘因下覺頭暈，次日凌晨2時許患者起床小便后突發(fā)意識不清，急診送至我院。查體：神志不清，痛刺激睜眼，氣管插管，無發(fā)音，痛刺激雙下肢屈曲，雙上肢過伸，GCS評6分，NIHSS評分26分。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.0 mm，對光反射靈敏。雙側(cè)病理反射陽性。2016-06-02我院頭CT示：雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦半球腦實質(zhì)內(nèi)未見明確異常密度影。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦溝、腦裂及腦池增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。急診腦血管造影示：基底動脈急性閉塞，雙側(cè)后交通未見代償，右側(cè)椎動脈細(xì)小，顱內(nèi)段未見顯影。 換用6F指引導(dǎo)管，遂導(dǎo)入solitaire(4×20)支架，行基底動脈急性閉塞支架開通術(shù)。第一次支架打開時可見血運開通，拉栓拉出部分紅色血栓，再次造影見閉塞動脈無明顯顯影。遂再次導(dǎo)入支架，并同法操作，再次拉出血栓條，恢復(fù)血流。術(shù)后瞳孔同術(shù)前：左側(cè)2 mm，右側(cè)2 mm，復(fù)查CT后返回重病房，給予對癥支持治療。經(jīng)過治療，意識反應(yīng)未恢復(fù)，長期持續(xù)昏迷。

3 討論

椎基底動脈急性閉塞，多發(fā)生在基底動脈中上部，起病急促，多數(shù)患者快速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，如未及時處理，有較高的致殘率及致死率[1]。目前較常用的靜脈r-tPA溶栓因要求的時間窗較短，患者未在發(fā)病后短時間內(nèi)來到合適的醫(yī)院就診，因而無法快速給予靜脈r-tPA溶栓。結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者類似研究，我院對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者實施動脈接觸性溶栓、機械碎栓及支架拉栓血管內(nèi)多種介入治療方法。

3.1 盡早有效開通閉塞動脈血管 對于超過治療時間窗的患者，有條件的醫(yī)院可對患者行CT或MR灌注檢查，判斷是否需要支架拉栓。但也有文獻(xiàn)報道[4]，勿因追求相關(guān)檢查，而影響治療時間。每個醫(yī)院的放射科、介入導(dǎo)管室的水平發(fā)展不一，不可能快速行CT、MR灌注檢查或CTA檢查。所以需根據(jù)醫(yī)院自身條件，制定合適的卒中處理流程[3]。我院從急診內(nèi)科接診急性缺血性腦卒中患者起就通知卒中中心值班人員，走綠色通道完成患者查體及CT平掃后，直接入導(dǎo)管室。與家屬先簽署造影知情書，完成腦血管造影，適合血管內(nèi)介入治療的再簽署介入再通手術(shù)知情書，實施介入手術(shù)。在整個流程中，主要針對以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：(1)急診內(nèi)科醫(yī)師規(guī)定：一接診疑是急性缺血性腦卒中患者，就打卒中中心值班電話。(2)卒中中心醫(yī)師規(guī)定：掌握適應(yīng)證及排除標(biāo)準(zhǔn)，跟隨患者通過綠色通道完成抽血化驗、CT檢查、術(shù)前談話。(3)介入醫(yī)師規(guī)定：熟練完成血管造影檢查及掌握微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、支架操作技巧。按以上流程實施，所有患者均在來院1 h內(nèi)完成腦血管造影，從而為再通血管提供有效時間基礎(chǔ)，減少無效再通。(4)對于造影后發(fā)現(xiàn)椎基底動脈閉塞的患者，考慮可能預(yù)后較差，再次和家屬溝通，確定是否繼續(xù)手術(shù)，減少醫(yī)療糾紛。(5)參照2013年美國發(fā)表的“急性缺血性卒中早期診療指南”中血管內(nèi)治療部分，結(jié)合國內(nèi)外尿激酶動脈溶栓經(jīng)驗及r-tPA說明書，我們設(shè)計3個時間段為：4 h行r-tPA動脈溶栓，4～6 h行尿激酶動脈溶栓，6～9 h行支架拉栓。

3.2 聯(lián)合多種介入方法 提高再通率對于不同部位、不同原因造成的腦血管急性閉塞，備好不同型號的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、小球囊、支架等介入用品[3]。對于發(fā)病4 h內(nèi)患者，給予小劑量r-tPA，發(fā)病在4～6 h的患者給予尿激酶溶栓，如果血管能夠順利再通，預(yù)后好轉(zhuǎn)的概率較大。關(guān)鍵是爭分奪秒完成術(shù)前準(zhǔn)備，盡快轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室，縮短中間時間。根據(jù)患者血管情況，選用不同型號的solitaireAB支架，通過血栓部位后拉栓。支架通過血栓位置后釋放，保持1～2 min，先短暫恢復(fù)血流，可將血栓貼伏在支架上，減少回撤支架時血栓脫落機會，緩緩回撤支架，減少對血管內(nèi)皮騷擾及加重腦血管痙攣。solitaireAB有多種型號，對椎基底動脈血栓拉栓使用solitaireAB 4 mm×20 mm支架。術(shù)中需要拉栓的次數(shù)越少，患者預(yù)后越好[3]。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)拉栓后雖然血流能通過，但有狹窄，血流較為緩慢，我們用球囊在狹窄處擴(kuò)張，經(jīng)擴(kuò)張后血流速度會加快，如未能緩解，就考慮置入支架，部分可以改善血管狹窄情況。但也有1例置入支架后血流反而更加緩慢，甚至即將再閉塞，遂撤出支架，通過藥物處理。本組患者血管再通率為92%，預(yù)后良好率為46.15%。對比國內(nèi)相關(guān)報告的病例預(yù)后較好[5-6]。

3.3 個體化的血壓調(diào)控，規(guī)范抗凝抗血小板聚集及維持體液能量平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥 對于急性缺血性腦卒中患者的圍手術(shù)期血壓管理采取個體化調(diào)控方案，主要根據(jù)患者發(fā)病后時間，顱內(nèi)外血管有無中重度狹窄，側(cè)支循環(huán)代償，開通情況及術(shù)后CT有無造影劑外滲等。(1)患者從發(fā)病至完成造影，保持相對高血壓水平，術(shù)后適當(dāng)控制血壓。(2)介入術(shù)后即刻行頭顱CT檢查，如發(fā)現(xiàn)造影劑外滲或出血征象，則將收縮壓控制在100 mm Hg左右[7]。(3)保留氣管插管、呼吸機輔助呼吸、鎮(zhèn)痛+輕微鎮(zhèn)靜、嚴(yán)密監(jiān)測意識反應(yīng)等綜合手段減少并發(fā)癥。(4)術(shù)后低分子肝素抗凝，1次/d，皮下注射。在第2天留置胃管后鼻飼或口服阿司匹林及氯吡格雷，第3天開始停用肝素?；蛐g(shù)后用欣維寧持續(xù)泵入1～2 d后改阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集。后持續(xù)使用“雙抗”3個月(不出血情況下)。本組患者未見出血情況，有1例患者椎基底動脈血管部分開通后恢復(fù)尚可，于術(shù)后10 d出現(xiàn)腹脹腹痛，胃液隱血陽性，為防止消化道大出血，臨時停用抗血小板藥物2 d后出現(xiàn)昏迷，再次造影提示椎基底動脈的同樣位置再次閉塞，經(jīng)過治療后未見好轉(zhuǎn)，仍持續(xù)昏迷，考慮與停用抗血小板藥物有關(guān)。因此術(shù)后控制抗凝及抗血小板極為重要。本組患者雖血管開通率高，但是仍有部分患者出現(xiàn)較大面積腦干梗死，考慮與血管閉塞時間長、側(cè)枝循環(huán)代償供血不足有關(guān)[8]，是否能完全排除與抗凝及抗血小板聚集不足有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究證實。

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(收稿 2017-05-12)

The curative effect analysis of endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions

LiuKejun,JingYingchao,YaoXiaoteng,ZhengDingke,XieYituan,JingGuojie.

DepartmentofNeurosurgery,HuizhouNeurosurgicalInstitute，HuizhouFirstPeople’sHospital,Huizhou,Guangdong516000,China

Objective To discuss the effect and influence factors of endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions.Methods To conduct a retrospective analysis on the 13 cases of patients with acute vertebrobasilar arterial occlusions who were treated by endovascular interventional therapy in The First People’s Hospital of Huizhou City from January 2013 to December 2016,including 3 cases of urokinase intra-arterial thrombolysis+ fragmentation, 10 cases of thrombolysis+ fragmentation+Solitaire stent placement, and balloon dilatation of vascular stenosis as occasion requires. To analyze the clinical data, the effects of instant thrombus extraction curative effects of patients, curative effects and to summarize experiences in the prevention of complications.Results Immediate postoperative angiography and skulls CT reviewing showed that there were 10 cases of full revascularization, 2 cases of partial revascularization and only 1 case of non-recanalization. The rate of revascularization is 92%. Postoperative CT reexamination showed that there were no cerebral hemorrhage cases and 5 cases of large area of brain stem infarction. There were 6 cases with good functional recovery(The MRS evaluation is 0～2 scores), 3 cases of severe disfunction(The MRS evaluation is 3～4 scores) and 1 case of death.Conclusion The rate of revascularization is high for patients treated by endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions. The therapy is relatively safe and effective. Most of patients treated by this therapy have favorable prognosis.

Vertebrobasilar;Arterial occlusive diseases; Intra-arterial thrombolysis;Mechanical recanalization;Stent

廣東惠州市2013年科技計劃項目(20130802)

R743

B

1077-8991(2017)05-0001-03

△通訊作者：荊國杰，Email：m15119040972@163.com