趙紅偉(綜述)，歐陽一雪，趙書娥(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院教務(wù)處，河北 石家莊 050051)

·綜述·

腰椎退行性疾病行腰椎融合術(shù)后康復(fù)鍛煉的研究進(jìn)展

趙紅偉1(綜述)，歐陽一雪1，趙書娥2*(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院教務(wù)處，河北 石家莊 050051)

腰椎；椎間盤退行性變；脊柱融合術(shù)；綜述文獻(xiàn)

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.030

目前，腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方法[1]。腰椎融合術(shù)主要通過減壓和穩(wěn)定腰椎結(jié)構(gòu)治療腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎間盤突出癥及椎間盤源性疼痛。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，手術(shù)后骨性融合率為90.9%～100%[2]。手術(shù)技術(shù)的高低對患者預(yù)后有一定的影響，但術(shù)后的康復(fù)鍛煉在手術(shù)成功與否方面起著重要的輔助作用。目前有許多關(guān)于腰椎融合術(shù)后康復(fù)鍛煉的研究，但在康復(fù)鍛煉開始時間、內(nèi)容、效果和強(qiáng)度等方面缺乏統(tǒng)一的認(rèn)知。現(xiàn)就腰椎融合術(shù)后康復(fù)鍛煉的時機(jī)、內(nèi)容、強(qiáng)度等綜述如下。

1 腰椎融合術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要意義

腰椎退行性病變是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程。主要臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木疼痛、間歇性跛行以及大小便和性功能障礙等。隨著年齡的增長，過度的活動和超負(fù)荷的承載，加快了腰椎退變的進(jìn)程[3-4]。手術(shù)治療腰椎退行性疾病的成功率達(dá)60%～90%[4]。術(shù)后患者通過積極康復(fù)鍛煉可預(yù)防腰背肌萎縮，提高脊柱的穩(wěn)定性，改善術(shù)后患者耐受力，并減少住院費(fèi)用[5-6]。相關(guān)研究顯示對腰椎融合術(shù)后患者采用加速康復(fù)外科理念治療，可緩解患者腰腿疼痛和改善患者活動能力，提高手術(shù)療效[7]。Hart等[8]通過對腰椎融合術(shù)后患者進(jìn)行2年隨訪調(diào)查，結(jié)果表明97%的患者術(shù)后疼痛有所緩解，但仍有46%的患者因腰部僵硬不適而影響術(shù)后的日常生活。也有研究報道腰椎融合術(shù)后25%患者癥狀未明顯改善，甚至比術(shù)前加重，且患者存在持續(xù)的腰背痛和日常功能受限，40%的患者并不滿意術(shù)后12個月的結(jié)局指標(biāo)，這些均是由于患者術(shù)后未堅持或科學(xué)進(jìn)行康復(fù)鍛煉造成的[9-10]。表明術(shù)后康復(fù)鍛煉可促進(jìn)腰椎術(shù)后患者的功能恢復(fù)。但是腰椎融合術(shù)后關(guān)于康復(fù)鍛煉的時機(jī)、內(nèi)容及鍛煉強(qiáng)度尚未達(dá)到共識。因此，制定適宜的康復(fù)策略幫助患者緩解疼痛及促進(jìn)功能恢復(fù)尤為重要。

2 常見臨床康復(fù)評定指標(biāo)

腰椎融合術(shù)后評價患者康復(fù)療效的指標(biāo)包含主要療效指標(biāo)和次要療效指標(biāo)。主要療效指標(biāo)通常為：評估患者功能障礙程度(Oswestry Disability Index，ODI)[11-12]、評估患者疼痛程度(Visual Analogue Scale，VAS )[13-14]、用于腰椎退行性疾病患者的療效評價指標(biāo)(Japanese Orthopaedic Association，JOA )[13-14]。次要療效指標(biāo)為：并發(fā)癥[12, 14]、腰椎關(guān)節(jié)活動度[13]、病假[15]和生活質(zhì)量評估(SF-36評分量表)[16]等。

3 腰椎融合術(shù)后開始康復(fù)鍛煉的時間

3.1早期康復(fù)鍛煉 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)采取的圍手術(shù)期優(yōu)化措施[15，17]，旨在減少患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短患者住院時間。近年來，隨著康復(fù)外科理念的提出，部分學(xué)者開始研究患者早期康復(fù)鍛煉的效果，認(rèn)為腰椎融合術(shù)后3個月患者開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉安全可行，并且不會導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動斷裂[18]。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后4～6周開始鍛煉比延遲鍛煉功能恢復(fù)明顯。楊智偉等[19]研究ERAS在腰椎融合手術(shù)中的應(yīng)用效果，對納入的236例腰椎融合術(shù)患者，按患者意愿分為對照組和ERAS組，分別對其進(jìn)行常規(guī)干預(yù)和ERAS干預(yù)，ERAS組術(shù)前對患者進(jìn)行手術(shù)、營養(yǎng)及疼痛注意事項的宣教，術(shù)中給予患者80%濃度吸氧并對患者進(jìn)行體溫監(jiān)測，術(shù)后患者返回病房后對其進(jìn)行鎮(zhèn)痛、飲食管理，指導(dǎo)患者術(shù)后早期進(jìn)行活動，即術(shù)后回病房對患者進(jìn)行雙下肢被動活動，在患者拔出引流管后由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)其下地活動，并開始早期康復(fù)活動，結(jié)果表明實施ERAS可以緩解患者術(shù)后疼痛，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了患者術(shù)后住院時間，實現(xiàn)了快速康復(fù)的臨床效果。臨床研究顯示，腰椎術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉可縮短術(shù)后恢復(fù)時間，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后功能[12]。有學(xué)者通過采用骨科康復(fù)一體化模式，即由骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)士組成的團(tuán)隊對術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)評定并為其制定相關(guān)康復(fù)方案，同時由康復(fù)治療師和護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，出院前教會患者繼續(xù)康復(fù)鍛煉的方法，為患者發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊；結(jié)果顯示通過早期康復(fù)鍛煉，可提高患者自我管理能力，使患者掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法，糾正日常生活動作姿勢，緩解患者早期疼痛及改善功能指標(biāo)，有利于遠(yuǎn)期功能預(yù)后[3]。

3.2晚期康復(fù)鍛煉 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后患者存在腰椎內(nèi)固定物的松動、斷裂等風(fēng)險，故建議腰椎融合術(shù)后3個月達(dá)到骨性融合后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉[6]。Oestergaard等[15]將82例行腰椎融合術(shù)的患者隨機(jī)分為2組，一組為術(shù)后6周開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，另一組為12周開始康復(fù)鍛煉，2組均接受相同的康復(fù)指導(dǎo)，隨訪12個月后，對患者因腰椎疾病所支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果為術(shù)后6周開始康復(fù)鍛煉患者的平均總費(fèi)用比12周組高出6 869歐元。有研究為探討腰椎融合術(shù)后患者開始早期康復(fù)鍛煉的有效性，將92例因退變性腰椎疾病和腰椎滑脫而行腰椎融合術(shù)的患者納入研究，隨機(jī)將其分為術(shù)后6周組和12周組開始進(jìn)行鍛煉，對2組患者采用相同的康復(fù)措施進(jìn)行指導(dǎo)，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)術(shù)后12周開始康復(fù)鍛煉的患者其ODI減少程度是6周組患者的4倍[18]。

以上研究表明腰椎融合術(shù)后開始康復(fù)鍛煉的時間對術(shù)后療效有一定的影響，但是關(guān)于腰椎融合術(shù)后開始康復(fù)鍛煉的時機(jī)國內(nèi)外研究尚未達(dá)成統(tǒng)一。因此，將來應(yīng)進(jìn)一步探討腰椎融合術(shù)后不同康復(fù)鍛煉的時間，同時延長隨訪時間，以觀察遠(yuǎn)期對術(shù)后患者臨床療效的影響。

4 腰椎融合術(shù)后康復(fù)鍛煉的內(nèi)容

近年來，腰椎融合手術(shù)逐漸增多，據(jù)報道腰椎融合術(shù)中每節(jié)段使用鈦網(wǎng)融合器的直接費(fèi)用在9 000～11 000英鎊之間，在美國因腰椎手術(shù)患者的直接或間接費(fèi)用2年內(nèi)高達(dá)78 000英鎊[20]。但患者的臨床療效往往滯后于手術(shù)效果。因術(shù)后對患者進(jìn)行早期專業(yè)的康復(fù)治療可以最大程度地恢復(fù)患者功能，但是關(guān)于構(gòu)成康復(fù)的最佳策略未達(dá)成共識。因此，制定合適的康復(fù)鍛煉內(nèi)容以幫助患者管理疼痛和恢復(fù)功能顯得尤為重要。

4.1綜合康復(fù)治療 Greenwood等[20]將50例腰椎術(shù)后患者隨機(jī)分為2組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組進(jìn)行綜合康復(fù)，術(shù)后2組均接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理：早期下床活動(通常在術(shù)后6 h內(nèi))，對患者進(jìn)行傷口監(jiān)測，疼痛控制，常規(guī)護(hù)理觀察，物理治療和抗血栓運(yùn)動。術(shù)后告知患者前3個月避免提重物以利于傷口愈合及骨性融合。在此期間，鼓勵患者逐漸增加戶外運(yùn)動量，每天最多步行2英里。術(shù)后3個月開始指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，干預(yù)組包含同伴支持、運(yùn)動鍛煉、健康教育等三方面內(nèi)容。結(jié)果顯示綜合康復(fù)治療相對于常規(guī)護(hù)理有效且可行。Chen等[21]研究納入60例腰椎手術(shù)后患者，隨機(jī)將其分成康復(fù)組和對照組，康復(fù)組指導(dǎo)患者進(jìn)行物理治療、家庭鍛煉，并進(jìn)行健康教育，提高患者的自我管理能力，使患者掌握日常生活正確的運(yùn)動姿勢，指導(dǎo)患者安全正確的離床和進(jìn)行核心肌力及增強(qiáng)腰背肌力的鍛煉，對照組僅接受術(shù)后常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示與對照組相比，康復(fù)組可改善患者疼痛程度和功能狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

4.2認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為模型的基礎(chǔ)理論認(rèn)為疼痛是一種可影響他/她人情緒和生理反應(yīng)的感覺，進(jìn)而影響行為模式和應(yīng)對行為[22]。 Archer等[23]研究基于認(rèn)知行為的物理治療(cognitive-behavioral based physical therapy，CBPT)對腰椎術(shù)后患者預(yù)后的有效性，將86例患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，試驗組接受為期6周的CBPT干預(yù)，內(nèi)容以行為自我管理、解決問題、認(rèn)知重建和放松訓(xùn)練為主，患者在理療師的指導(dǎo)下通過改變思維和行為等以達(dá)到消除不良情緒和行為的目的。經(jīng)對患者進(jìn)行為期3個月的隨訪后，研究得出CBPT患者與對照組相比較，其疼痛緩解、功能改善程度、活動能力及全身健康狀態(tài)優(yōu)于對照組。

4.3物理療法 腰椎融合術(shù)后通常用物理治療和其他康復(fù)方式提高患者的核心肌力，緩解術(shù)后疼痛及改善功能障礙，使患者重返工作[24]。北美脊柱外科協(xié)會建議腰椎術(shù)后患者進(jìn)行物理治療。由于術(shù)前患者腰背肌去極化作用和手術(shù)切口對腰背肌的影響而造成患者腰背肌的萎縮，故術(shù)后有必要指導(dǎo)患者進(jìn)行物理治療，以增強(qiáng)其腰背肌力和耐受力[25]。

對于腰椎退行性疾病行腰椎融合術(shù)后物理療法的作用，目前尚無系統(tǒng)回顧調(diào)查表明腰椎融合術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的有效性。盡管術(shù)后建議對患者進(jìn)行物理治療，但其有效性尚未明確。因此，Rushton等[26-27]采用物理療法對術(shù)后門診患者短期和長期療效有效性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，分析后得出物理干預(yù)可降低患者短期(6個月)和遠(yuǎn)期(12個月和2年)疼痛的結(jié)論，但是僅低質(zhì)量的證據(jù)支持腰椎融合術(shù)后物理療法管理的有效性，關(guān)于物理療法的最佳時間依然不清楚。

5 康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度

5.1術(shù)后早期 相關(guān)研究報道術(shù)后24～48 h 患者即可開始進(jìn)行簡單的康復(fù)鍛煉，踝泵運(yùn)動和股四頭肌鍛煉可促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，進(jìn)行床上直腿抬高運(yùn)動可預(yù)防神經(jīng)根粘連和瘢痕的形成[21]。術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉可增加手術(shù)局部血供、氧供，促進(jìn)傷口愈合，同時通過早期的腰背肌鍛煉可避免臥床導(dǎo)致的脊柱活動受限和腰背肌萎縮，使椎間關(guān)節(jié)保持一定的活動度，維持脊柱的穩(wěn)定性。汪四花等[28]將192例患者按照數(shù)字抽取法分為高強(qiáng)度組、低強(qiáng)度組和對照組，分別采用高強(qiáng)度的每日3次、每次完成3組運(yùn)動、每日訓(xùn)練90 min，低強(qiáng)度的每日2次、每次3組運(yùn)動、每日訓(xùn)練30 min，對照組則進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動鍛煉，不控制患者的運(yùn)動時間。結(jié)果顯示患者在術(shù)后6個月、12個月，高強(qiáng)度組疼痛評分低于其他2組，低強(qiáng)度組低于對照組，高強(qiáng)度組功能恢復(fù)優(yōu)于低強(qiáng)度組和對照組，低強(qiáng)度組優(yōu)于對照組。表明術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉可緩解疼痛，有利于術(shù)后患者功能的恢復(fù)，且術(shù)后患者療效與康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度有關(guān)。劉京宇等[3]提出的骨科康復(fù)一體化模式，于患者術(shù)后第1天即在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，其安全可行，且對患者進(jìn)行2年隨訪后得出試驗組ODI明顯降低且神經(jīng)功能改善率優(yōu)于對照組的結(jié)論。但是康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、強(qiáng)度應(yīng)因人而異，根據(jù)患者的身體狀況、耐受性和植骨融合情況給予有針對性的指導(dǎo)。

5.2術(shù)后4～6周 術(shù)后4～6周患者多數(shù)已經(jīng)恢復(fù)一些簡單的日常生活活動，此期間患者主要通過康復(fù)鍛煉增強(qiáng)腰背肌力，提高脊柱的穩(wěn)定性，進(jìn)而改善腰背肌功能，預(yù)防腰部肌肉萎縮導(dǎo)致的腰背肌筋膜炎，同時開始指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜的腰部屈曲鍛煉，以避免術(shù)后患者出現(xiàn)腰部僵硬進(jìn)而影響需要彎腰的動作，如彎腰拾物、穿鞋和洗澡等[29]。胡鳶等[30]通過對腰椎融合術(shù)后4周患者進(jìn)行早期腰部屈曲訓(xùn)練，即術(shù)后4周指導(dǎo)患者開始進(jìn)行仰臥屈曲訓(xùn)練，循序漸進(jìn)至四點(diǎn)跪位屈曲訓(xùn)練和站立位訓(xùn)練，分別在12、24和52周對患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)早期腰椎屈曲訓(xùn)練安全可行且可改善患者的腰椎活動度，提高患者日常生活能力。Demir等[31]為了研究腰椎術(shù)后不同鍛煉對患者臨床預(yù)后的影響，將44例腰椎術(shù)后4周的患者隨機(jī)分為2組，研究組采取動態(tài)腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，對照組則進(jìn)行常規(guī)家庭鍛煉，各組鍛煉持續(xù)4周，結(jié)果顯示動態(tài)穩(wěn)定性腰椎訓(xùn)練可以降低患者疼痛，提高患者腰椎活動度并使患者重返工作崗位。

5.3術(shù)后12個月 術(shù)后1年，患者基本恢復(fù)正?；顒?，如游泳、打羽毛球或是跳繩等，同時仍堅持康復(fù)鍛煉[21]。Ilves等[32]隨機(jī)將98例患者分為2組，一組為鍛煉組，術(shù)后進(jìn)行主動康復(fù)訓(xùn)練和有氧運(yùn)動，另一組為對照組，患者僅接受研究人員口頭或書面的鍛煉指導(dǎo)，為期1年的隨訪觀察結(jié)果顯示鍛煉組在生活質(zhì)量改善方面與對照組無明顯差異。

6 總 結(jié)

隨著腰椎手術(shù)的逐步增多，不僅手術(shù)技術(shù)影響患者術(shù)后的療效，而且術(shù)后康復(fù)鍛煉在改善腰椎融合術(shù)后患者疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及改善患者腰背肌功能方面同樣發(fā)揮著重要作用。但是目前國內(nèi)外針對患者開始康復(fù)鍛煉的時間和構(gòu)成康復(fù)鍛煉內(nèi)容的最佳策略尚未達(dá)成共識。因此，研究適宜的康復(fù)鍛煉時機(jī)和制定適宜的康復(fù)鍛煉內(nèi)容幫助患者管理疼痛、改善腰背肌功能、恢復(fù)日常生活活動和重返工作崗位顯得尤為重要。未來應(yīng)進(jìn)一步從患者開始康復(fù)鍛煉的時間和制定康復(fù)鍛煉內(nèi)容等方面進(jìn)行大樣本的研究，且通過延長隨訪時間確定患者的最佳康復(fù)鍛煉時機(jī)、康復(fù)策略和康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度。

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2017-06-22；

2017-07-25

趙紅偉(1992-)，女，河北欒城人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:13313012938@163.com

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